АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ГІПОКСИЧНОГО УШКОДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

На сьогодні чіткої уяви про доцільність призначення того чи іншого медикаментозного середника та протоколів відновного лікування не розроблено. Впровадження фор­мулярної системи медикаментозних середників і протоко­лів лікування знаходиться в процесі розробки. " Сліпе" призначення препаратів або перенесення фармакотерапії з дорослої неврології неприпустиме. Необхідно зважати на період онтогенетичного розвитку, недиференційованість відповіді та високу індивідуальну чутливість у немовлят. Наприклад, широке використання вазоактивних засобів, інтенсивних методів реанімації новонародженого, що ви­користовуються сьогодні в гострому періоді гіпоксії, мо­жуть призвести до вторинних порушень мозкового крово­обігу. Останнім часом усе більше дослідників схиляються до того, що основним принципом терапії гіпоксії ЦНС у недоношених є підтримка власних адаптаційних механіз­мів новонародженого замість призначення поліпрагмазії. З перших хвилин життя новонародженого весь спектр тера­певтичного впливу повинен бути направлений на корек­цію тих органів і систем (серце, легені, нирки тощо), що забезпечують життєздатність і нормальне функціонування центральної нервової системи. Лікування проводиться за синдромологічним принципом. При цьому лише три клі­нічні синдроми (судомний, гіпертензійно-гідроцефальний, м'язовий гіпертонус) безумовно підлягають призначенню медикаментозних середників за умови офіційної реєстра­ції їх в Міністерстві охорони здоров'я України. Єдиної тактики в лікуванні синдрому підвищеної нер­вово-рефлекторної збудливості (явища jitteriness) остаточ­но не вироблено. За кордоном до цього стану ставляться як до суміжного, й існує тактика переважного спостереження за дітьми з jitteriness без лікування. У вітчизняній практиці найбільш поширене лікування цих дітей фенобарбіталом, та у зв'язку з появою суперечливих даних про можливий нега­тивний вплив тривалого прийому фенобарбіталу на розга­луження (sprouting) дендритів, а також на формування гіпердинамічного синдрому призначення цього медикаменту не можна вважати оптимальним. За умови, коли діти з явищами підвищеної нервово-рефлекторної збудливості відповідають на призначення фенобарбіталу ще більш вираженим збудженням, препара­том вибору може стати діазепам. Призначення діазепаму має патогенетичне спрямування, оскільки цей препарат на­лежить до категорії метаботропних блокаторів глутаматових рецепторів, а також активує ендогенну ГАМК. Та при­близно з такою же частотою, як фенобарбітал, діазепам чи­нить збудливу дію на дитину. В практичній діяльності при цьому синдромі використовують седативні середники різ­ного походження.У ряді випадків на фоні підвищеної нервово-рефлекторної збудливості у дітей формуються грубі розлади сну з тяжким засипанням і частими пробудженнями. У цих випадках при неефективності зазначеної вище терапії доці­льно призначати нітразепам (радедорм, еуноктин). З цією метою використовуються також відвари заспокійливих трав (корінь валеріани, м'ята, ромашка, меліса, чебрець).

Гідроцефальний синдром, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, гідроцефалія в стадії суб- і декомпенсації. У відновному періоді захворювання істотного значення набу­ває контроль об'єму рідини в лікворних шляхах. Препаратом вибору може бути діакарб (ацетазоламід) або тріампур, які зазвичай збільшують відтік спиномозкової рідини, але при тривалому застосуванні можуть викликати метаболіч­ний ацидоз. За неефективності лікування діакарбом або трі-ампуром, при гіпертензійно-гідроцефальному синдромі доці­льно призначати фуросемід, гліцерин або гліцерол з препа­ратами калію. При прогресуванні збільшення шлуночків, наростанні атрофії мозкової речовини обов'язкова консультація дитячо­го нейрохірурга щодо визначення показань до лікворо-шунтуючих операцій.

Синдром вегетативних дисфункцій. Специфічного лі­кування не розроблено. При синдромі підвищеної нервово-рефлекторної збудливості з проявами вегетативних дисфун­кцій показані седативні препарати: діазепам, мікстура з цитралем — розчин цитралю 2, 0, магнію сульфат 3, 0, розчин глюкози 10% — 200, 0. З 2-місячного віку призначають за­спокійливий коктейль із трав (корінь валеріани, м'ята, ро­машка), водолікування. Реальні контрольовані методи впливу на " малі" симп­томи вегетативних порушень при гіпоксичному ушкодженні нервової системи (мармуровість шкірних покривів, гіпер- чи ангідроз і т.д.) до цього часу остаточно не розроблені. Методи лікування судомного синдрому у дитини з гіпоксичним ушкодженням ЦНС в останні роки перегляда­ються. В період новонародженості доцільно використовува­ти барбітурати, гідантоїни, бензодіазепіни. У немовлят до антиепілептичних препаратів можна додати після першого місяця іміностільбени (карбамазепін) при попередній пере­вірці індивідуальної чутливості.

Синдром рухових розладів. Лікування проводиться відповідно до характеру рухових порушень. При синдромі м'язової гіпотонії призначають дібазол чи галантамін протя­гом місяця. Потенційна перевага дібазолу і галантаміну порівняно з іншими холінестеразними засобами полягає в їх­ній дії на центральну нервову систему, тим часом як антихолінестеразні препарати оксазил і прозерин впливають в основному на рівні периферичних синапсів. При синдромі м'язового гіпертонусу призначають пре­парати, що знижують м'язовий тонус: мідокалм чи баклофен (ліорезал). Ефективність мідокалму при підвищенні м'язового тонусу зумовлена порушенням полісинаптичних зв'язків у каудальній частині стовбура головного мозку; баклофену — впливом на спінальні ГАМК-ергічні структури. До препаратів, що знижують м'язовий тонус шляхом впливу на церебральні і спінальні інтернейронні механізми, також належить діазепам. Значну роль у лікуванні рухових порушень відіграють фізичні методи впливу (масаж, лікувальна фізкультура, фі­зіотерапія, рефлексотерапія). Вид масажу в першу чергу ви­значається характером рухових порушень і особливостями зміни м'язового тонусу. Класичний масаж включає погла­джування, потрушування, валяння, розминання, розтирання, постукування, штрихування. Поряд з цим використовують сегментарний, круговий, точковий масаж (сполучає гальмів­ну і збудливу дії). Крім того, при м'язовій гіпертонії засто­совують спеціальні види вправ (м'язову релаксацію з пасив­ним розтягуванням, методику розслаблення рук за Мішелем ле Матьє і т.д.), а також ванни (35—37°С). При затримках психічного і мовленнєвого розвитку базовими препаратами є ноотропні засоби та середники нейромодуляторної, нейротрофічної і нейротрансмітерної дії (ноотропіл, пантогам, когітум, енцефабол тощо). Пере­вага того чи іншого медикаменту дуже індивідуальна і за­лежить від чутливості і того, як дитина переносить препа­рат, а також від поєднання синдромів (при перевазі збуд­ливості у дитини — переважно пантогам, при млявості — енцефабол, ноотропіл). Енцефабол є похідним молекули піридоксину (вітаміну В6) і чинить комплексну трофічну дію на рівні нейронів і гліальних елементів. Препарат ак­тивізує обмін глюкози в тканинах мозку, легко проходить через гематоенцефалічний бар'єр, має антиоксидантні властивості і стабілізує процеси міжнейрональної передачі. Енцефабол справляє позитивний вплив на мікроциркуляцію головного мозку, поліпшує пластичність еритроцитів і збільшує рівень АТФ в них. Енцефабол представлений двома формами: драже 100 мг № 50 і суспензія у флаконах по 200 мл (100 мг в 5 мл). Схеми призначення дітям перших місяців життя — по 1 мл суспензії (20 мг) щоденно вранці протягом місяця, дітям до року щоденну дозу поступово збільшують до 5 мл (100 мг). Дітям 1-7 років — по 2, 5-5 мл 1-3 рази на день, старшим добову дозу можна доводити до 600-1200 мг залежно від стану. Тривалість лікування — від 1 до 6 місяців. А також використовують Цереброкурин, Цероксон, Сомазіна. На сьогодні в практичній медицині достатньо широко використовується метаботропна терапія у вигляді актовегіну, інстенону, вітамінів групи В, АТФ, а також мультипробіотика " Симбітеру" тощо. Описаний перелік медикаменто­зних середників належить до базисної терапії. Препарати з переважно вазоактивною дією — кавінтон, цинаризин та інші — призначають за наявності змін у церебральній гемодинаміці, які діагностуються за допомогою нейрофізіо­логічних методик (ДЕГ). Враховуючи те, що протягом першого року життя в не­рвовій системі паралельно йдуть два процеси — відновлення і дегенерації гіпоксично змінених нейронів, дія актовегіну направлена на активізацію процесів нейропластичності. Актовегін (" Нікомед", Австрія) — препарат, що містить амінокислоти, олігопептиди, нуклеозиди, мікроелементи, електроліти, проміжні продукти метаболізму ліпідів. В Актовегіні повністю відсутні протеїни, антитіла і пірогени. За­вдяки низькій молекулярній масі добре проходить через гемато-енцефалічний бар'єр.Актовегін підвищує ефективність енергетичних процесів на рівні клітини за рахунок збільшення накопичення глюко­зи і кисню. Підвищення транспорту глюкози і кисню в клі­тину і посилення внутрішньоклітинної утилізації прискорює метаболізм АТФ, який в свою чергу підвищує енергетичні ресурси клітини. Використання жирних кислот і амінокис­лот стимулює внутрішньоклітинний синтез білка й обмін нуклеїнових кислот. Поряд з цим відбувається активація холінергічних процесів і прискорене виведення токсичних продуктів обміну речовин. Ці метаболічні зсуви сприяють поліпшенню мікроциркуляції в мозку і активації репаративних процесів за рахунок збільшення енергетичного потенці­алу клітин і нормалізації діяльності мозку в цілому. Препарат застосовується в ранньому відновному періоді парентерально (внутрішньовенно і внутрішньом'язово), не більше 20 мг/доб. протягом 15-20 днів, надалі перорально в дозі 50 мг 2-3 рази на добу 1, 5-2 місяці. Повторні курси прийому Актовегіну можна здійснювати 2-3 рази на рік. Виходячи з вищевикладеного, можна зазначити, що Актовегін в комплексній терапії церебральних гіпоксичних пору­шень в відновному періоді лікування є препаратом " першого вибору". На спосіб лікування Актовегіном перинатальних гіпоксично-ішемічних ушкоджень головного мозку новонароджених і дітей раннього віку 25.12.97 р. було отримано патент А61К31/00.Антиоксидантна терапія: вітамін А, Е – Аевіт, ессенціале, цитомак, Ель-кар. Комбінований препарат Інстенон (" Нікомед", Австрія) є поєднанням вазоактивних і нейротрофічних засобів. Він містить нейротропний (гексобендин) і судинний (етофелін) компоненти, а також етаміван, що здійснює активний вплив на ретикулярну формацію. Так, етофілін і етаміван здійснюють вибірковий стимулюючий вплив на нейрони стовбурових структур, ретикулярної формації і лімбічної системи. Етофілін поліпшує мікроциркуляцію в зонах ішемії речовини мозку. Крім того, гексобендин є тромбоцитарним інгібітором, він активізує анаеробний гліколіз, зменшуючи енергодефіцитний стан і сприяючи продов­женню обмінних процесів в умовах гіпоксії тканини. В ранньому відновному періоді гіпоксично-ішемічного ушкодження Інстенон призначається по етофіліну в дозі 15-20 мг/кг/доб. внутрішньовенно, повільно, крапельно протягом 2-х годин в 5% розчині глюкози, розділивши до­бову дозу на два прийоми. Курс лікування — 3-5 днів. Інстенон використовується і у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій в дозі 0, 1 мл/кг/доб. На початку лікування вводиться половина добової дози, а потім вона поступово збільшується і доводиться до відпо­відної масі тіла дитини. Результати проведених клінічних і електрофізіологічних (допплерографія з допплерометрією) досліджень свідчать про ефективність патогенетичної терапії з включенням Інстенону в реабілітації дітей з перинатальними гіпоксично-ішемічними ушкодженнями ЦНС. Даний спосіб дозволяє уникати побічної дії препарату — внутрішньочерепної гіпертензії, що виникає при швид­кому внутрішньовенному введенні. Протипоказанням до призначення препарату є значні внутрішньочерепні гемо­рагії (геморагічний синдром) чи зміни показників черво­ної крові. Препарат Інстенон доцільно призначати у комплексно­му лікуванні дітей зі сформованим СР за умови індивідуа­льного підбору та при дотриманні певних умов. А саме: не­доцільно застосовувати препарат у дітей з ознаками лікворної гіпертензії, порушенням венозного відтоку від головного мозку, серцевої аритмії. Ці зміни вимагають попередньої ко­рекції, а також бажане попереднє обстеження пацієнта з ви­користанням ДЕГ щодо визначення індивідуальної чутливо­сті на Інстенон та Актовегін. Поряд з медикаментозною терапією проводяться занят­тя, спрямовані на розвиток порушеної функції.

При затрим­ці моторного розвитку застосовують різні методики, засно­вані на онтогенетичних, аналітичних і рефлекторних прин­ципах (К. і Б. Бобатова, Войта, Кебота, Фелпса, В.І Козявкіна, К.О. Семенової, С.К. Євтушенко тощо). Найважливі­шим моментом у цих методиках є:

• формування ланцюгових тонічних реакцій, що спри­яють відтворенню нових рухових навичок;

• подолання тих тонічних реакцій, що відповідають попередньому етапу еволюції дитини і перешкоджа­ють його подальшому моторному розвитку.

Існують відповідні педагогічні програми, спрямовані на розвиток психічного, передмовленнєвого розвитку, найбільш перспективними з них є ігрові методи терапії, сенсорна інтегра­ція, Монтессорі-терапія, психологічна і логопедична корекція.

Рішенням вченої медичної ради МОЗ в Україні впрова­джено модель медико-соціальної реабілітації дітей з органі­чним ушкодженням нервової системи " Тандем - партнерст­во", " Дитина - сім'я - фахівець", яка передбачає складання індивідуальної програми інтегральної реабілітації з враху­ванням наступного обсягу лікувальних заходів у відновному періоді гіпоксичного ушкодження ЦНС у немовлят.

Симптоми	При незрілості	При інтранатальних ураженнях
Спонтанна рухова активність	Помірне зниження (до 1—2 тиж.)	Різке зниження, аж до адинамії (до 1 міс.)
М'язовий тонус	Помірне і рівно­мірне зниження (до 2 тиж.)	Гіпотонія, аж до атонії (до 1 міс), асиметрія, гіпертонія, скутість пози (до 5—9 і більше міс.)
Фізіологічі рефлекси	Помірне знижен­ня (до 1—2 тиж.)	Гіпорефлексія, аж до арефлексії (3—4 тиж.)
Сухожильі рефлекси	Зниження (до 1—2 тиж.)	Гіпо-, арефлексія (до 1 міс), гіперрефлексія (до 5—7 міс), асиметрія
Тремор кінцівок	Легкий, непостій­ний (до 1—2 тиж.)	Грубий, маятникоподібний (до 1—2 міс.)
Атетоз	Легкий, непостій­ний (до 1—2 тиж.)	Грубий (1—2 міс.)
Горизонталь­ний ністагм	Дрібний, непостійний (до 1 тиж.)	Грубий і частий (до 1 міс)
Вертикальний ністагм	Немає	Дрібний, грубий, частий (до 1 міс.)
Збіжна косоокість	Легка, непостійна (до 1 міс.)	Виражена, стійка (до 6 міс. і більше)
Симптом " сонця, що сідає"	Немає	До 1—3 міс. і більше
Судоми	Немає	Здригання, судомна готовність, часті або нечасті клоніко-тонічні судоми

1. Відповідна посиндромна терапія з використанням ме­дикаментозних засобів:

• дегідратаційна

• вазоактивна

• ноотропна

• метаботропна

• вітамінотерапія

за показаннями:

• антихолінестеразна

• міорелаксуюча

• седативна та ін.