ISBN 5-88816-056-3
© ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999 © Georg Thieme, 1992 Оглавление Предисловие к русскому изданию................................................. 3 Определение понятия и история.................................................... 4 Понятие и предмет исследования.............................................. 4 Из истории психосоматики......................................................... 5 Положение психосоматики в общей медицине.......................... 7 Психосоматические методы исследования............................ 7 Клинические наблюдения и описания..................................... 7 Подготовка статистических данных........................................ 8 Условия развития заболевания при психосоматических болезнях 8 Близнецовый метод и проблематика «предрасположенность-окружающая среда» 9 Влияние среды........................................................................... 9 Центральная нервная система и психосоматические реакции 10 Психонейроэндокринология и психонейроиммунология.... 11 Психонейроэндокринология.................................................... 12 Психонейроиммунология.......................................................... 12 Преодоление - переработка болезни и болезненного состояния 14 Эпидемиология................................................................................. 15 Основные принципы эпидемиологии психосоматических расстройств 15 Частота психосоматических жалоб и заболеваний.......... 15 Транскультурная психосоматика........................................... 17 Психосоматика и социальные классы................................... 17 Психосоматические теории и модели........................................ 18 Введение......................................................................................... 18 Характерологически ориентированные направления и типологии личности 18 Болезнь как конфликт - психоаналитическая концепция психосоматики 19 Общие сведения....................................................................... 19 Конверсионная модель.......................................................... 19 Теория де- и ресоматизации М. Шура.............................. 20 Новые психосоматические концепции............................. 20 Психосоматическая концепция А. Мичерлиха................... 21 Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера 21 Алекситимия и психосоматическая структура................... 23 Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения 24 Психосоматические заболевания как специфическое телесное и душевное состояние 25 Концепция стресса...................................................................... 26 Интегративные модели.............................................................. 27 Интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по вайнеру 27 Различная природа болезни, чувства болезни и страдания 28 Биопсихосоциальная модель икскюля и везиака.......... 28 Медицинская антропология виктора вайцзеккера............ 29 Заключение................................................................................... 30 Диагностика и терапия в психосоматике.................................. 31 Диагностическая беседа....................................................... 31 Диагностическая беседа с соматически больным......... 31 Анамнез жизни как метод психосоматической диагностики 32 Психологические тесты в психосоматической практике. 33 Формы терапии в психосоматике........................................... 34 Что такое психотерапия?...................................................... 34 Общие основы психотерапии................................................... 35 Психотерапевтическая беседа............................................ 35 Различные формы психотерапевтического лечения......... 37 Поддерживающая психотерапия....................................... 37 Психотерапия на основе глубинной психологии.......... 37 Динамическая психотерапия............................................... 37 Психоанализ как форма терапии....................................... 38 Аналитическая групповая психотерапия........................ 38 Семейная терапия................................................................... 38 Поведенческая терапия......................................................... 39 Суггестивные и упражняющие методики......................... 40 Гипноз........................................................................................ 40 Телесно-центрированные методики.................................. 40 Стационарная психотерапия.............................................. 41 Группы самопомощи............................................................. 41 Результаты лечения.................................................................... 42 Инфекционные болезни.................................................................. 44 Общие вопросы в психосоматике инфекционных болезней 44 Банальные инфекционные заболевания (простуды)......... 44 Простой герпес............................................................................. 44 Тонзиллярная ангина................................................................. 45 Туберкулёз..................................................................................... 46 Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 47 Сердечно-сосудистые заболевания............................................ 47 Предварительные замечания к клинике и патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний 47 Общее в психосоматике сердечно-сосудистых нарушений 48 Кардиофобический невроз........................................................ 48 Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 51 Нарушения сердечного ритма................................................. 51 Синкопальные состояния.......................................................... 52 Эссенциальная гипертензия..................................................... 53 Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 55 Ишемическая болезнь сердца.................................................. 55 Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 59 Кардиохирургические вмешательства............................. 60 Психосоматические аспекты операций на сердце........ 60 Заболевания органов дыхания.................................................... 61 Общие положения о функции дыхания................................. 61 Невротический дыхательный синдром -гипервентиляционная тетания 61 К теории патологии................................................................ 62 Бронхиальная астма................................................................... 63 Психодинамика отношений врача и больного............... 67 Заболевания органов пищеварения............................................ 68 Функции пищеварительной системы................................. 68 Общее об актах жевания и глотания...................................... 68 Физиология пищеварения..................................................... 69 Болезни пищевода....................................................................... 69 Нарушения глотания.................................................................. 69 Синдром комка - страх глотания............................................ 69 Спазмы пищевода................................................................... 70 Заболевания желудка................................................................. 70 Раздражённый желудок........................................................ 70 Гастрит...................................................................................... 71 Язвенная болезнь желудка................................................... 71 Заболевания тонкой кишки....................................................... 72 Язва двенадцатиперстной кишки (пептическая язва)... 72 Психодинамика взаимоотношений врача и больного. 74 Заболевания толстой кишки......................................................... 74 Значение опорожнения кишечника........................................ 74 Запоры............................................................................................ 75 Эмоциональная диарея.............................................................. 76 Раздражённая толстая кишка.................................................. 77 Хронические воспалительные заболевания кишечника.. 78 Болезнь крона.......................................................................... 78 Взаимоотношения врача и больного................................ 80 Язвенный колит............................................................................ 80 Взаимоотношения врача и больного и преодоление болезни – 81 Психосоматика в хирургии....................................................... 82 Боли внизу живота и аппендэктомии при ошибочном диагнозе 82 Эндокринные нарушения.............................................................. 83 К психосоматике эндокринных нарушений........................ 83 Сахарный диабет........................................................................ 83 Взаимоотношения врача и больного................................ 84 Гипертиреоз.................................................................................. 84 Психосоматические аспекты тяжёлых заболеваний............. 86 Типичные реакции больных в экстремальных ситуациях 87 Возврат к детской зависимости.......................................... 87 Отказ........................................................................................... 87 Рационализация и смещение............................................... 87 Реакции страха – депрессивные реакции........................ 87 Реакции врачей и обслуживающего персонала................. 88 Задачи психологического подхода к тяжелобольным..... 88 Психосоматика рака и врачебные задачи в отношении неизлечимых больных 89 Задачи врача в отношении онкологического больного... 91 Психодинамика взаимоотношения врача и неизлечимого больного 92 Врачебная беседа с онкологическим больным.............. 93 Психосоматика пищевого поведения......................................... 95 Общие положения........................................................................ 95 Нарушения питания.................................................................... 96 Анорексия...................................................................................... 96 Психодинамика взаимоотношений врача и больного 100 Булимия........................................................................................ 102 Ожирение..................................................................................... 106 Психодинамика взаимоотношений врача и больного 108 Заболевания кожи......................................................................... 109 Общие положения психосоматики заболеваний кожи... 109 Психические факторы при заболеваниях кожи................ 110 Нейродермит.............................................................................. 110 Крапивница................................................................................. 111 Околоротовой дерматит.......................................................... 112 Прочие кожные заболевания................................................. 112 Психосоматика в гинекологии................................................... 113 Рак молочной железы............................................................... 113 Экстирпация матки и преодоление...................................... 114 Психосоматические связи при нарушениях менструаций 114 Первичная аменорея............................................................ 114 Вторичная аменорея............................................................ 114 Дисменорея, предменструальный синдром.................. 115 Функциональные нарушения в области гипогастрия..... 115 Менархе и климакс у женщин............................................... 116 Психосоматические влияния и беременность................... 116 «функциональная стерильность» – «психосоматическая стерильность» 116 Психосоматические аспекты при гетерологичном и экстракорпоральном оплодотворении 117 Боязнь зачатия – предупреждение беременности........... 117 Психосоматика спонтанного аборта и преждевременных родов 117 Ложная беременность.............................................................. 118 Ревматические заболевания....................................................... 118 Ревматоидный артрит.............................................................. 119 Фибромиалгия............................................................................ 121 Психодинамика взаимоотношений врача и больного 121 Психосоматические влияния при двигательных нарушениях 122 Спастическая кривошея.......................................................... 122 Писчий спазм.............................................................................. 123 Тик............................................................................................. 124 Боль в психосоматическом аспекте......................................... 125 Хроническая боль в спине...................................................... 125 Головная боль....................................................................... 126 Головная воль напряжения................................................ 126 Мигрень........................................................................................ 127 Другие формы головной боли........................................... 127 Психосоматические аспекты депрессии................................. 128 Расстройства самочувствия и общий психосоматический синдром 130 Снижение слуха............................................................................. 133 Психические заболевания........................................................... 134 Психосоматические аспекты эндогенных психозов....... 134 Шизофрения................................................................................ 134 Эндогенная депрессия............................................................. 135 Литература...................................................................................... 137 ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ Есть книги, выход в свет которых представляет событие для медицинской общественности. К ним с полным правом можно отнести публикуемый в России перевод краткого учебника «Психосоматическая медицина», заслужившего международное признание. Подобное издание на русском языке – первое и пока единственное. С тех пор как в 1936 г. был опубликован русский перевод «Функциональной патологии» Густава Бергмана, этого предтечи психосоматической медицины, в нашей медицинской литературе не выходило ничего подобного. Названная кратким учебником, представляемая вниманию читателя книга по основательности освещения истории, состояния и перспектив развития этого направления медицинской науки в действительности вполне сопоставима с солидным руководством по психосоматической медицине. И в этом своём качестве она, несомненно, станет необходимой российским врачам. Авторы предыдущих четырёх изданий этого учебника – профессора Гейдельбергского университета Вальтер Бройтигам, психиатр, директор психосоматической клиники, и Пауль Кристиан, невропатолог и терапевт, директор отделения внутренней медицины и неврологии, – представители тех основных клинических дисциплин, на стыке которых и родилась более полувека назад психосоматика. Авторам удалось привлечь к работе над пятым изданием представителя нового поколения специалистов – профессора психосоматической клиники Мюнхенского университета Михаэля фон Рада, благодаря чему в книге получили отражение новые темы в современной психосоматике, в том числе значение психического состояния для иммунного статуса человека и характер психосоматических взаимосвязей при длительно текущих и неизлечимых патологических процессах, требующих психического преодоления. В первой части книги (общая психосоматика) отмечено, что психосоматическая медицина при своём зарождении выступила против органо-патологических и органоцентрических установок, подчеркнув значение всего организма и прежде всего душевных процессов в развитии патологии человека. В современном понимании психосоматика рассматривается также как метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Положения дуализма души и тела, несомненно, обусловили безуспешность стремления западной психосоматики к целостной, так называемой холистической концепции человека, которая, однако, лишь постулируется. Не случайно в связи с этим авторы признают, что практическому врачу до сих пор приходится придерживаться принципа эмпирического дуализма. Один их путей преодоления этого противоречия в стремлении к целостному пониманию антропопатологии представлен в современной западной психосоматике. Её развитие тесно связано с психоаналитическим толкованием психогенеза, осознанных и бессознательных сексуальных конфликтов и мотиваций как причин неврозов и психосоматических заболеваний. Такого рода расширительное толкование большинства соматических жалоб и функциональных расстройств, при которых не обнаруживается органических изменений, приводило к тому, что психосоматика, по признанию авторов, порой служила «свалкой» для неорганических заболеваний разной этиологии. Поэтому со временем в психосоматической медицине был выработан более строгий подход к диагностике психосоматического расстройства, подчёркивающий связь между индивидуальным развитием и биологическими факторами в ходе естественной истории человека. Теперь о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят тогда, когда выявляется чёткая связь предрасположенность-личность–ситуация. Она может служить лишь толчком к возникновению невротических или психосоматических заболеваний, которые в дальнейшем развиваются по собственным законам. Таким образом, констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного нозологического диагноза. Благодаря этому круг психосоматических нарушений теперь значительно расширился и включает также многие инфекционные, сердечнососудистые заболевания, болезни органов дыхания (в том числе гипервентиляционный синдром, бронхиальная астма), пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка, эмоциональная диарея, болезнь Крона), эндокринные психосоматические нарушения (при сахарном диабете, ги-пертиреозе) и др. Специальные главы в книге посвящены психосоматическим аспектам тяжёлых заболеваний у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при проведении диализа и трансплантации органов, а также психосоматике в хирургии. Авторы обсуждают также задачи психологического подхода и психосоматической помощи тяжелобольным, от эффективности которой во многом зависит прогноз выхода из тяжёлого состояния. Большое внимание уделяется психосоматике так называемого пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия, ожирение), кожных (нейродермит, крапивница, околоротовой дерматит и др.) и гинекологических заболеваний, а также актуальным проблемам психосоматических аспектов при гетерологичном и экстракорпоральном оплодотворении, ложной беременности, ревматических заболеваниях и т.д. Отдельные главы посвящены психосоматическим аспектам боли, депрессий, которые рассматриваются как наиболее соматизированные психические состояния (т.е. психосоматические расстройства в узком смысле этого понятия), и так называемого общего психосоматического синдрома, или синдрома вегетативной дистонии. Из приведённого краткого перечня тем, рассматриваемых в книге, очевидно, что психосоматика, возникнув на стыке неврологии, психиатрии и внутренней медицины, теперь проявляет отчётливое стремление к расширению своей компетенции с включением групп болезней, которые традиционно относились к внутренним, инфекционным, неврологическим и собственно психическим заболеваниям, и, таким образом, тенденцию к сближению с антропопатологией. Современная психосоматика всё дальше отходит от позиции ортодоксального психоанализа и не ограничивается психогенезом как основной этиологической концепцией, которая всё больше дополняется так называемыми телесно-наследственными факторами. Таким образом, в современном психосоматическом генезе признаётся многофакторность как система разнообразных влияний на организм, которые взаимодействуют между собой. Другими признаками преодоления чисто психоаналитической трактовки этиологии болезней являются переоценка принципа конверсии психического в соматическое как неадекватного для большинства психосоматических расстройств, а также изложение новых концепций по со-матопсихическим–психосоматическим заболеваниям, в этиологии которых важную роль играют врождённые или рано приобретённые факторы. Тем не менее у авторов всё же преобладают психоаналитические трактовки большинства психосоматических расстройств и в соответствии с этим рекомендуются в первую очередь разные методики психотерапии, в том числе психоаналитически ориентированные. Российскому читателю будет интересно сопоставить этот психосоматический подход к идее целостности и единства человека в норме и при патологии с традиционным в отечественной медицине подходом к этой проблеме с позиций нервизма и церебросоматической патологии. В этой связи следует указать на одно важное преимущество западной психосоматики: она является не только научным направлением, но и важной областью клинической медицины. К сожалению, в отечественной медицине в практической деятельности врача сохраняется дихотомия психического и соматического, усугубляемая существованием множества медицинских специальностей. Попытка устранить это путём введения в практику здравоохранения специальности психотерапевта не достигает цели. Вот почему для врачей всех специальностей данная книга будет иметь важное не только терапевтическое, но и практическое значение. Есть все основания полагать, что издание этого весьма актуального учебника будет способствовать организации в России медицинской помощи психосоматическим пациентам, в которой воплотился бы целостный подход к страдающему человеку как к личности. Такой подход может указать путь к формированию подлинной медицинской антропопа-тологии, к чему всегда стремились клиницисты и патологи. Руководитель отделения острых психосоматических расстройств
В. Г. Остроглазов
|
