Психодинамика Отношений Врача и Больного

Нехватка воздуха, прежде всего острые кризы приступов и хроничес­кое течение болезни у детей и взрослых производят большое впечатле­ние на врачей и медицинских сестёр. Это вызывает у врачей и психоте­рапевтов желание помочь больному. Однако «медовый месяц» первых бесед, приводящих к улучшению состояния и устранению симптомов, быстро сменяется рецидивами и разочарованием. В дальнейшем течении болезни выкристаллизовывается потребность в дистанцировании и за­щите от желания симбиотического слияния.

Астматик испытывает страх перед таким объектом перенесения, как врач-психотерапевт, боясь большей близости, сплочения, представления, что это приведёт к подавлению его личности, как раньше это уже было с его сверхэнергичной матерью.

Эти тенденции следует знать и оценивать, прежде чем уделить боль­ному ровное и постоянное внимание, чтобы он не пострадал от чрезмер­ных ожиданий, потрясений и чувства контрперенесения.

Терапия. Большинство астматиков вначале склонны к соматической трактовке своего заболевания, к преодолению которого они ещё не гото­вы. Это соответствует бытующему мнению о болезни и постулатам «учеб­ной» медицины; но речь идёт также о собственной потребности больно­го противостоять опасному чувству зависимости и изгнать его из созна­ния. Тогда тем более впечатляет опыт, который приобретает каждый студент-медик или помощник врача у постели больного, когда уже при первом разговоре обнаруживается, что астматик неожиданно быстро со­глашается с тем, что он в состоянии воздействовать на своё дыхание и его регуляцию, если удаётся добиться от него понимания его собствен­ных желаний и потребностей. И все же необходимо считаться с тем, что на формирование отношений врача и больного может повлиять его пре­жний амбивалентный конфликт с матерью, который повторяется позже в межличностных отношениях больного. Следует помнить, что отноше­ния больного определяются амбивалентностью притяжения и отталкива­ния, тенденциями привязанности и дистанцирования и что рано или поздно могут наступить рецидивы. Обычно именно эти рецидивы реша­ют судьбу терапии. Необходимо их предусматривать, предотвращать и подавлять, прогнозировать реакции перенесения и контперенесения. Это означает, что раскрывающая психоаналитическая терапия астматиков требует большого опыта.

С лечением не следует медлить, необходимо комбинировать раскры­вающие психотерапевтические методы, каковыми являются врачебная беседа, краткая терапия, аналитическая групповая и индивидуальная тера­пия с одновременным назначением спазмолитических препаратов (про­изводные пурина, такие, как эуфиллин, адреналиновые дериваты типа алупента, эфедрина), ингаляций аэрозолей или с периодической терапи­ей кортикостероидами.

J. Groen и Н. Pelser (1960) сравнивали результаты чисто симптомати­ческого лечения (ингаляции, эфедрин, эуфиллин и др.), терапии корти­костероидами и групповой терапии (с симптоматической терапией и при необходимости лечением кортикостероидами).

При сравнении этих результатов определились статистически досто­верные различия, свидетельствующие о пользе психотерапевтических методов лечения. Но и психотерапевтическим методам лечения лучше всего поддаются больные, у которых преобладают психосоматические причины болезни или они по крайней мере играют роль факторов, спо­собствующих развитию болезни.

Важная врачебная задача (при установлении показаний для психоте­рапии) состоит в отделении пригодных для лечения пациентов от непри­годных. Н. Deter G. Allert (1983) провели групповую терапию у 144 боль­ных, отобранных подобным образом. Катамнестически эффективным лечение оказалось скорее у больных со сравнительно тяжёлыми сомати­ческими проявлениями болезни, у которых имелись выраженные, осо­бенно фобические, трудности в переработке болезни или агрессивные и депрессивные симптомы и которые испытывали ограничения в своём социальном положении, вызванные заболеванием. Малоэффективным было лечение больных с недостаточной выраженностью соматических и психических проявлений болезни, особенно если у них имелись защит­ные антифобические симптомы, поэтому их было трудно привлечь к интенсивному сотрудничеству в рамках групповой терапии.

У хронически больных с зависимостью от кортикостероидов вмеши­ваться в эту медикаментозную зависимость трудно и опасно.

В двойном слепом опыте исследовали эффективность преднизолона и депо-АКТГ в сравнении с действием плацебо; кортикостероиды дали хороший результат в 77, 5%случаев, а плацебо – в 35, 8%. Депо-АКТГ дало эффект у 62% больных, а после инъекции плацебо такой же результат был отмечен у 57%. Высоким показателем эффективности плацебо по сравнению с таковым в первой группе нельзя пренебрегать. Ущерб приносит побочное действие медикаментов, которое наблюдается при необходимости повышать дозы, что мо­жет привести к появлению зависимости, отнюдь не способствующей выздоровлению.

Опыт упражнения типа дыхательной терапии, аутогенной тренировки может быть полезен прежде всего для расслабления диафрагмы, что по­зволяет преодолевать приобретённые неправильные формы дыхания. Прочное место в лечении бронхиальной астмы заняла дыхательная терапия в разных формах. К ним относятся техника вдоха в интервалах меж­ду приступами (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточе­ние на сильном брюшном дыхании и прежде всего техника выдоха при так называемом торможении губами, т.е. преодоление лёгкого перифе­рического сопротивления губ во время выдоха. Кроме того, используется техника дыхания и положения тела во время астматического приступа. Дыхательная терапия, как и все соматические методики, нацелена на снятие напряжения и отвлечение и тем самым на изменение психичес­кой установки. Эти сосредоточенные на теле упражнения могут стать хорошим подспорьем для начала диалога с больным. Впоследствии боль­ные часто обнаруживают более сильную потребность в беседах, чем они проявляют это вначале.