Студопедия — Болезнь Крона
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Болезнь Крона






(регионарный энтерит, гранулёматозный энтерит)

Болезнь Крона – подострое или хроническое воспаление пищевари­тельного тракта, которое локализуется преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит) и в толстой кишке, а также в аноректальной области. Толстая кишка поражается в 3/4 случаев.

Макроскопически и гистологически поражения в толстой и тонкой кишке во многом сходны.

Болезнь Крона с локализацией в толстой кишке характеризуется пре­имущественно сегментарным поражением стенки кишки (так называе­мое перескакивающее поражение – skip lesion), т.е. поражённые сегмен­ты чередуются с непоражёнными. Макроскопически на первый план выступают утолщение и инфильтрация стенки кишки и язвы, первона­чально напоминающие афты. Воспаление при болезни Крона характери­зуется разрозненностью очагов, диспропорциональностью и поражени­ем всей толщи стенки кишки. Почти всегда наряду с сильно изменённы­ми воспалительными очагами имеются участки с минимальным воспалением. Описываемая как типичный симптом гранулёма эпителио-идных клеток встречается только в 20% биоптатов.

Описанное впервые в 1932 г. американским врачом Бериллом Кро­ном (В. Crohn) и названное его именем заболевание имеет характер регионарного неспецифического воспаления, которое протекает при­ступообразно и имеет тенденцию к хронизации. При тяжёлом, для­щемся всю жизнь заболевании в отличие от язвенного колита чаще поражаются более высокие отделы кишечника, прежде всего подвздош­ная и слепая кишка (так же сегментарно, как и в нижних отделах). Нередко отмечаются абсцессы и образуются свищи. Характерно также участие в болезненном процессе других систем организма, прежде всего суставов, кожи, жёлчных путей и т.д.

Эпидемиология. В последние десятилетия заболевание в странах Запа­да диагностируется всё чаще, что отличает его от язвенного колита, име­ющего стабильный уровень заболеваемости. Частота болезни Крона со­ставляет 30–50 на 100 000 населения. Обычно заболевание манифестиру­ет между 20 и 30 годами и поражает мужчин и женщин одинаково часто. Поскольку риск заболевания для членов семьи и родственников относи­тельно невысок, учащения его в семьях не отмечается.

Симптоматика. Клиническую картину определяют спазматические аб­доминальные боли, диарея, более редкие, чем при язвенном колите, аноректальные кровотечения. Довольно рано возникают описываемые ниже осложнения, которые нередко требуют хирургического вмешательства. Резекция поражённых отделов кишечника, удаление абсцессов или ис­сечение свищей не влияют на течение болезни и частоту рецидивов. Ти­пичные осложнения – воспалительные конгломератные опухоли, сра­щения между петлями кишок, энтероэнтеральные свищи, абсцессы.

Уже при первом описании Крон и другие врачи обнаружили «психи­ческие побочные явления» у больных и поставили вопрос, не приводит ли к заболеванию или его осложнениям особая личностная ранимость и насколько имеющиеся у больных психические изменения являются вто­ричными, возникающими как следствие тяжёлого хронического сомати­ческого заболевания.

Пациент 23 лет, студент университета, поступил в психиатрическую клинику зимой 1962/63 г. после суицидальной попытки; в течение 5 мес получал медикаментозное лече­ние в связи с диагнозом эндогенного психоза и выписан с улучшением. В течение следу­ющей зимы он вновь прошёл трёхмесячный курс лечения по поводу маниакального пси­хотического состояния. Зимой 1964/65 г. лечился несколько месяцев по поводу острого кишечного заболевания, которое вначале расценили как язвенный колит, а затем после гистологического исследования был поставлен диагноз болезни Крона. Психических на­рушений в то время не отмечалось. Зимой 1965/66 г. пациент снова лечился стационарно по поводу эндогенной депрессии. При терапии психофармакологическими средствами и, наконец, электрошоками быстро наступило улучшение психического состояния, однако отмечались постепенно нарастающее повышение температуры тела, боли в животе, водя­нистые поносы, и возобновившееся кишечное заболевание вышло на первый план.

Больной – серьёзный, слегка заторможённый, образованный, интеллигентный мужчи­на, отлично учившийся в школе и гимназии. Во время обучения в университете на устных экзаменах и особенно позже, во время практики в школе у него появились робость, неуве­ренность в себе, иногда он подолгу не мог выдавить из себя ни слова. Манифестация психо­за и болезни кишечника совпала по времени с устными экзаменами или практикой. Когда эта ситуация стала повторяться, после очередного ухудшения состояния больной предпри­нял суицидальную попытку, а затем решил отказаться от профессии педагога. Он получил место научного сотрудника в архиве, где нашёл применение своим знаниям и смог зани­маться упорядоченной, предсказуемой и надёжной работой. Психотерапевтическое лечение помогло ему принять это решение, что в свою очередь обусловило стабилизацию его состоя­ния. Уже более 20 лет у пациента не было рецидивов психического заболевания, хотя у него сохраняется болезнь Крона, которая привела в 1983 г. к необходимости операции по поводу свища и к резекции кишечника. Последние 10 лет он страдает болезнью Бехтерева, которая имеется у него и в настоящее время. Острых воспалительных проявлений благодаря диете и медикаментозному лечению больше не появлялось.

Подобные истории болезни заслуживают особого внимания ввиду наличия тесных связей между личностью и манифестацией заболевания как с психиатрических, так и с психосоматических позиций. Однако сле­дует проявлять осторожность в отношении обобщающих высказываний в плане специфической психической этиологии. Нельзя обобщать прин­ципы специфичности психосоматики, возникшие на основе понятной интерпретации вполне однозначно оцененной группы больных. Интер­нисты не только подчеркивают отсутствие тяжёлых психических заболе­ваний при язвенном колите и болезни Крона, но и в большинстве случа­ев не находят никаких характерных преморбидных и психопатологичес­ких особенностей личности [Н. Feiereis, 1990]. Возникает вопрос, является ли болезнь Крона, как и многие другие так называемые психосоматичес­кие заболевания единой болезнью и не включает ли она две болезни – психосоматическую и непсихосоматическую.

Заслуживают внимания наблюдения, в которых с помощью тестовых исследований у больных с хроническими кишечными заболеваниями в период обострения обнаруживали депрессивные и другие патологичес­кие проявления, исчезающие в фазе ремиссии [Leibig и соавт., 1985].

Это указывает на то, что соматические заболевания терапевтического профиля и их психическое преодоление заслуживают большего внима­ния, чем это делали психосоматики до сих пор.

Преодоление болезни (coping) при болезни Крона. Процессу переработ­ки соматического заболевания вначале подвергаются вызываемые им нагрузки и ограничения: боль, слабость, угроза жизни, госпитализация, медикаментозное лечение и оперативные вмешательства, возникающие однократно, приступообразно или протекающие хронически проявле­ния болезни и т.д. При таких тяжёлых заболеваниях, как болезнь Крона, как в острой, так и в хронической стадии на первой план выступают диагностические и терапевтические мероприятия. Тесное сотрудниче­ство врачей-терапевтов и психосоматиков необходимо именно при хро­нических заболеваниях типа болезни Крона в интересах больного, с це­лью оказания помощи в психически оптимальном преодолении болезни.

Известно, что определённые формы преодоления связаны с более кратковременными приступами болезни, т.е. с более кратким воспали­тельным периодом. У больных, проявляющих выраженную податливость, т.е. охотно сотрудничающих с врачом и воспринимающих ориентиро­ванные на свои проблемы установки, приступы более короткие, чем у тех больных, которые проявляют выраженные депрессивные тенденции, склонность к жалости к самому себе и к отрицанию болезни. По сравне­нию с соматическими факторами, такими, как степень тяжести воспале­ния и его локализация, которым придаётся определённое прогностичес­кое значение, эти положительные психические установки являются даже более важными для прогноза [D. Normann и Н. Kordy, 1991].

Именно на болезни Крона можно также показать, что вновь заболев­шие в отношении форм преодоления болезни меньше отличаются друг от друга, чем больные с хроническим течением болезни. При первона­чальном заболевании преобладают установки «решительной борьбы с болезнью», «поддержания в себе мужества», «точно следовать предписа­ниям врача» и т.д. При хроническом течении не только наступает сни­жение податливости к лечению, но и появляются различные формы пе­реработки болезни. Встречаются своеобразные личностные черты, а так­же депрессивные переработки с жалостью к самому себе, с уходом от контактов и пассивной тенденцией к самонаблюдению [D. Normann и Н. Kordy, 1991].

Ситуации заболевания и типы личности. Исходя из своих позиций, воз­можно, обусловленных предварительным отбором обследуемых, психо­соматики часто находят психическую отягощённость в ситуации первич­ного заболевания. В 35 из 39 случаев описываются следующие виды пси­хической отягощённости: у 8 больных потеря близких им людей (у 5 умер один из родителей, у остальных – муж, жена или ребёнок) и, кроме того, профессиональные затруднения или особые, нехарактерные конф­ликты (Whybrow). При рецидивах и ухудшении течения болезни также играют роль чрезмерная нагрузка и конфликты. Но это скорее ситуации неуверенности, неопределённости, переломные жизненные ситуации, всегда специфически индивидуальные, но не экстремальные и не экст­раординарные.

Пациентка 24 лет, разведённая, в течение 6 лет страдает массивными поносами. При рентгенологическом исследовании выявлены сужение просвета и утолщение стенок ки­шечника; имеются многочисленные свищи в нижней части подвздошной кишки. Боль­ная сама заметила, что поносы всегда возникают тогда, когда она возбуждена или когда должна что-то сделать самостоятельно. С болезнью к ней вернулось всё, что она терпела от родителей, в доме которых она живёт и сейчас. После развода с мужем она большей частью находится в общих с родителями комнатах со своим ребёнком. Когда же она начинает тяготиться их опекой, то уходит в собственные комнаты на верхний этаж, но тогда у неё усиливаются поносы.

Пациентка была единственным ребёнком в семье. Её отец, владелец парикмахерской, был ранен на войне, из-за чего часто и подолгу находился в больнице. В его отсутствие мать руководила парикмахерской. Поскольку родители были постоянно перегружены работой, пациентку воспитывала тётка. Она никогда не получала от родителей должного внимания и заботы. В 14 лет она стапа учиться парикмахерскому делу, хотя её собствен­ные желания, о которых она не смела и заикнуться, были совсем другие.

В 17 лет она забеременела от мужа, который был старше её на 3 года. («Я думаю, что я хотела иметь ребёнка, чтобы уйти из дома».) Через 3 мес после рождения ребёнка муж должен был отправиться на службу в армию. В это время у неё и появились поносы. Она понимала, что поносы появлялись тогда, когда ей надо было что-то делать самостоятель­но, например когда она приближалась к мужу с сексуальными намерениями, поскольку сам он был пассивным и сдержанным. Она подозревала, что у мужа есть другая женщина, что и подтвердилось в последующие годы брака, и, хотя у неё действительно были осно­вания для развода, пережила это она очень тяжело. Она решилась на развод после того, как эта женщина забеременела от её мужа. Примечательно, что больная не в состоянии оставаться одна, но прежде всего не может жить изолированно от окружающих или быть с ними в ссоре («Я не могу защищаться», «Я сержусь на себя, когда я живу с кем-то в ссоре»). На втором году терапии она поссорилась с одним из пациентов, и в споре ей удалось защитить себя, но через день у неё развились неуверенность и страх, что она снова поссорится на следующем сеансе, и из-за этого она хотела отказаться от лечения или перейти в другую группу или вообще на индивидуальную терапию. Прошло много времени, прежде чем она научилась преодолевать противоречия в группе, поскольку пос­ле успешной первой фазы лечения с положительной установкой на симбиотическую об­щность во второй фазе работа по дифференцировке и отграничению давалась ей с тру­дом, болезненно, с небольшими повторными рецидивами.

В описанном случае обращает на себя внимание то, как сильно больная привязана к родителям и дающим ей защиту людям. Она беззащитна, не может добиться признания и ограничивать себя, не способна отстаивать перед людьми свои интересы и добиваться своих целей.

Нельзя найти специфическую для всех больных структуру личности и конфликтов, однако в целом обращает на себя внимание тот факт, что очень немногие из этих больных могут добиваться признания и раскры­ваться. Это соответствует признакам депрессивной структуры личности. Связь с родительским домом, с матерью и отцом, ранимость вследствие разрыва с семьёй – это основополагающие черты человеческого разви­тия, и они находят отражение в ситуациях заболевания и структуре лич­ности при многих невротических и психосоматических нарушениях, равно как и в рамках нормального развития.

При большом количестве личностных вариантов следует обращать внимание прежде всего на типичную для отдельных больных связь по­вышенной ранимости с ситуационной обусловленностью болезни, кото­рая обсуждается сегодня в психиатрии в связи с эндогенными психоза­ми. При болезни Крона и язвенном колите в отдельных случаях можно наблюдать обозначаемую как «синдром смещения» взаимозаменяемость между эндогенными психозами и этими кишечными заболеваниями.







Дата добавления: 2014-10-22; просмотров: 972. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Психолого-педагогическая характеристика студенческой группы   Характеристика группы составляется по 407 группе очного отделения зооинженерного факультета, бакалавриата по направлению «Биология» РГАУ-МСХА имени К...

Общая и профессиональная культура педагога: сущность, специфика, взаимосвязь Педагогическая культура- часть общечеловеческих культуры, в которой запечатлил духовные и материальные ценности образования и воспитания, осуществляя образовательно-воспитательный процесс...

Устройство рабочих органов мясорубки Независимо от марки мясорубки и её технических характеристик, все они имеют принципиально одинаковые устройства...

В эволюции растений и животных. Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений. Оборудование: гербарные растения, чучела хордовых (рыб, земноводных, птиц, пресмыкающихся, млекопитающих), коллекции насекомых, влажные препараты паразитических червей, мох, хвощ, папоротник...

Типовые примеры и методы их решения. Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно. Какова должна быть годовая номинальная процентная ставка...

Выработка навыка зеркального письма (динамический стереотип) Цель работы: Проследить особенности образования любого навыка (динамического стереотипа) на примере выработки навыка зеркального письма...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия