ОЖИРЕНИЕ

Ожирением называется отложение жировой ткани с увеличением массы тела. Эта патология является следствием нарушения усвоения пищи и расхода энергии. Можно ли говорить об ожирении как о болезни? Это зависит от определения болезни в целом и от социальной оценки. Даже оценка толстого человека как безобразного или красивого зависит от общественных, культурных ценностей и духа времени. Несомненно, ожи­рение является фактором риска развития многих заболеваний, прежде всего сахарного диабета, артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, желчнокаменной болезни, атеросклероза, заболеваний суставов. Оно не толь­ко уменьшает продолжительность жизни, но и влияет на её качество.

Симптоматика. Начальную стадию ожирения обычно определяют при увеличении массы тела на 15-20% от нормального показателя, а при увели­чении на 30% оно становится совершенно очевидным. Классические пока­затели (рекомендуемая Брока масса тела в килограммах равна росту в сан­тиметрах минус 100) считаются сегодня слишком высокими, идеальная масса тела для мужчин меньше этих показателей на 10%, для женщин – на 5%. Показатели для высокого и низкого роста приводятся в таблицах Гейги. Отложение жира можно определить по толщине кожных складок. Следует помнить также о влиянии возраста и половых различиях.

Ребёнок или подросток, который от 4 до 8 ч в день сидит у телевизора и «гасит» свои побуждения и напряжение поглощением большого коли­чества высококалорийной пищи, уже скоро приобретёт избыточную массу тела, и, как показывает опыт, ему обычно трудно изменить свой образ жизни и вернуть прежний вес.

Психосоматики уделяют больше внимания не тем пациентам, у кото­рых имеется хроническое увеличение массы тела, а тем молодым людям, у которых наблюдается смена фаз прожорливости и голодания с внезап­ным увеличением массы тела. Приём пищи у них происходит импуль­сивно, в ситуациях напряжённости и конфликтов. Психосоматические или невротические категории среди ожиревших, т.е. тех, которые не со­блюдают элементарную диету, составляют одну треть всех страдающих ожирением [J. Silverstone и Т. Solomon, 1965]. Большинство пациентов с ожирением могут сказать о себе: «На самом деле я ем немного, меньше, чем другие!». Они не лгут, когда говорят это. Настроение у них часто ассоциируется с элементарным желанием что-либо съесть и приводит часто к автоматическому, непроизвольному поглощению пищи. Соизме­ряя количество пищи с внутренней субъективной потребностью, а не с физической потребностью в калориях, они всегда считают, что приняли её ещё мало. В связи с этим возникла патогенетическая концепция, со­гласно которой при ожирении отсутствует чувство насыщения при еде. Выделяют два характерных синдрома: 1) синдром ночной еды с ут­ренним отсутствием аппетита и чрезмерной едой по вечерам с последую­щей бессонницей, что Н. Deter нашёл у 10% женщин с ожирением; 2) синдром приступов обжорства при конфликтах и простых затруднениях со стремлением к поглощению огромных количеств пищи с последую­щими страхами, депрессией и чувством вины. При обоих синдромах отме­чают учащение невротических признаков и склонности к конфликтам.

В энергетическом плане ожирение не является загадкой. Остаётся толь­ко невыясненным вопрос, почему ожиревший не чувствует сытости и ест больше, чем нужно в соответствии с его энергетическими потребностя­ми, а также двигается меньше, чем это возможно при таком количестве потреблённых энергетических веществ.

Эпидемиология. Во многих экономически развитых странах ожирение становится всё более частым явлением. Более половины жителей ФРГ в возрасте старше 40 лет имели избыточную массу тела. Женщины страда­ют чаще, и ожирение у них выражено больше, но во всех западных стра­нах с возрастом полнеют как женщины, так и мужчины [Т. Silverstone, 1970]. Связь этого явления с приобщением к культуре у переселенцев описал A. Stunkard (1975). Первое поколение переселенцев в США было отягощено выраженным ожирением, следующее, родившееся в США, поражено меньше, а третье – ещё меньше. Более подробный анализ [А. Stunkard, 1990] показал, что эти отношения нельзя рассматривать вне социально-экономической ситуации как действующего фактора. Кроме того, следует учитывать влияние на возникновение ожирения других факторов – этнических, религиозных и факторов социального роста или снижения. В Англии и США ожирение отмечают чаще у женщин из низших социальных слоев, причём выраженное ожирение у них находят в 2 раза чаще. У мужчин также имеется зависимость между социальным статусом и ожирением. Совсем иное положение в Индии, где ожирение имеет иное значение: богатые мужчины и женщины полнее их менее обеспеченных соотечественников и ожирение – символ благосостояния и меньше противоречит современному идеалу красоты, принятому в за­падном мире.

Связь социально-экономического статуса и частоты ожирения приводит многих исследователей к представлению о том, что социальные варианты являются наиболее важной детерминантой ожирения [A. Stunkard, 1975].

Соматические и психическе факторы. Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожирению у одного человека, не обяза­тельно действуют на другого человека. В психологическом отношении также обнаруживаются разные констелляции, что проявляется в разли­чии причин. Чаще других называют следующие причины:

1. Фрустация при утрате объекта любви. Например, к ожирению мо­гут приводить, чаще у женщин, смерть супруга, разлука с сексуальным партнёром или даже уход из родительского дома («пансионное ожире­ние»). Общепризнанным является тот факт, что уграта близкого челове­ка может сопровождаться подавленностью и одновременно повышением аппетита («жирок от забот»). Дети часто реагируют повышенным аппе­титом при рождении младшего ребёнка в семье (см. ниже).

2. Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.

3. Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требу­ющие бодрствования и повышенного напряжения (например, подготов­ка к экзаменам, ситуация войны), пробуждают у многих людей повы­шенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.

Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещаю­щего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарования, как у ребёнка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему.давали сладо­сти для утешения. Многие страдающие ожирением в детстве имели по­добный опыт, который привёл их к неосознанным формам психосома­тических реакций.

Для большинства больных с ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склон­ны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жёстких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулиру­ющим напряжение фактором как для родителей, так и для их подраста­ющих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.

Эти ситуационные условия необходимо связывать с особенностями личности пациента и с её переработкой.

Пациентка 15 лет, ученица 9-го класса специальной школы для умственно отсталых детей, с круглой головой, толстыми щеками. При росте 168 см её масса тела составляет 135 кг. Девочка подчёркивает, что много не ест, только довольно много пьёт. Она не­брежно одета, неухоженна, у неё имеется экзема складок кожи, возникшая скорее всего от нечистоплотности. Девочка вялая, грустная, на вопросы отвечает односложно, пред­ставляется косной, тупой, недоверчивой. О её склонности к еде мать сообщила, что за столом она ест достаточно много, а в промежутках суёт себе в рот всё, что ей попадёт под руку. Избыточная масса тела отмечается с 5 лет (когда девочке было 4 года, мать родила близнецов, и то недостаточное внимание, которое она прежде уделяла дочери, стало ещё меньше, так как уход за малышами поглощал всё её время). В возрасте 6 лет девочка пошла в школу, но из-за пассивности и плохих способностей ею была недовольна учи­тельница, а из-за быстро нараставшего ожирения от неё отвернулись одноклассники. Дома ей никто не помогал выполнять домашние задания, а она должна была помогать матери по уходу за малышами. В 4-м классе она осталась на второй год, и её определили в школу для умственно отсталых детей.

Пациентка рождена в браке, роды в срок, дома, осложнились из-за лицевого предле-жания плода. Период новорождённости без особенностей. Вскармливалась материнским молоком, физическое развитие в норме. Навыки сидения, стояния, ходьбы, речи сфор­мировались вовремя, с двух лет опрятна в постели.

Отец девочки каменщик, в возрасте 43 лет, его масса тела составляет 100 кг при росте 172 см; перенёс три операции по поводу язвы желудка. Ничем не интересуется, легко­возбудим, несколько нетерпелив. Мать 37 лет, ростом несколько ниже пациентки, масса тела 100 кг. Она производит впечатление несообразительной, неактивной, не готовой к сотрудничеству с врачами. Работает половину рабочего дня на консервной фабрике. Семья 5 лет назад с социальной помощью построила собственный дом, а до того жила в бараке. С ними живёт 72-летний дедушка, который не покидает постели. Дедушка, младшие братья и сестра (близнецам б лет, сестре 11 лет) после обеда в отсутствие матери находятся на попечении пациентка. Поскольку она в глазах матери просто ленива и пассивна и может сидеть целыми днями у телевизора, мать готова отправить её в дом инвалидов. Пациентка хотела бы стать цветочницей, её хобби – приготовление пищи и рукоделие.

В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда яв­ляется замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от деп­рессии. Для ребёнка еда – это больше, чем просто питание, это самоут­верждение, снятие напряжения, материнская поддержка. У многих боль­ных с ожирением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80% родителей также имеют избыточную мас­су тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи.

Родители с нормальной массой тела имеют детей с ожирением лишь в 7% случаев; если ожирением страдает один из родителей, то ожирение у детей отмечается в 40% случаев, а если страдают оба родителя – в 80%. Приёмные дети меньше склонны к ожирению при ожирении родителей, чем единокровные дети [J. Meyer, 1967].

Хилде Брух (Н. Bruch) описала определённые формы раннего детско­го развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность: «Они чрез­мерно балуют, нежат, холят и контролируют своих детей вместо того, чтобы вводить их в мир, в котором они смогли бы найти себя». Родите­ли, которые всё разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Такие отцы слабы и беспомощны. При свобод­ной выборке наблюдений такие конфликтные семейные отношения можно обнаружить не менее чем в 25% случаев.

Оральную избалованность родителями часто описывали и другие ав­торы. Она мотивируется прежде всего избавлением от чувства вины за эмоциональное отчуждение от них, за равнодушие и внутреннее непри­ятие со стороны родителей. Кормление детей – это единственно воз­можное средство выражения расположения к. ним, которое родители не в состоянии проявить разговором, прикосновением, игрой с ними. Ораль­ный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзабот­ливой, так и равнодушной матери.

Личность. Невозможно описать единую структуру личности при ожи­рении, в том числе при его психосоматических вариантах. Среди полных людей часто встречаются лица со снижением влечений. Некоторые авто­ры находили среди них большое число перенесших травму мозга. Но в некоторых случаях это очень живые и активные люди с поверхностными контактами и инфантильными притязаниями. Они склонны к близости и симбиотическому поведению с другими людьми, легко привыкают к ним и позволяют быстро сближаться с собой. Утрата, разлука для них невыносимы, как это часто бывает у людей с эксцессивной, малодиффе­ренцированной оральностью.

С помощью теста MMPI часто обнаруживают признаки депрессии, озабоченность своим телом, страхи, импульсивность, социальную инт-раверсию и защитные тенденции. Больные с ожирением предпочитают профессии, связанные с питанием, в противоположность обследован­ным контрольной группы, которые предпочитают более интеллектуаль­ные профессии. Склонные к полноте дети описываются обычно как не­зрелые, рецептивные, зависимые от матери. Как и пациенты с анорексией, они не испытывают чувства обезображивания своего тела.

Уровень интеллекта в тесте Бине IQ у нашей 15-летней пациентки составил 90%. В образном тесте Бендера никаких указаний на травму. В тесте со сиенами и рисунками выявлены желания контактов и экспансивные устремления, которые не реализуются. Окружающий мир воспринимается как враждебный и агрессивный. Имеются поиски защиты и безопасности. Самооценка низкая, пациентка воспринимает себя в семье как человека низкого ранга и незначительного. Сильное желание вылечиться и быть люби­мой. Подавленная агрессивность, что находит выражение в желании «быть тигром, чтобы I мстить и злить людей», а с другой стороны – инфантильные идентификации, пережива­ние себя в качестве ребёнка. Она очень чувствительна, психически неустойчива. На ос­нове психологических тестов и психоаналитического исследования можно предположить, что избыточная масса тела мотивируется первично и вторично психодинамически, пред­ставляя собой оральную компенсацию за фрустрационные переживания.

Прогноз. Как у нелеченых больных, так и при активном лечении про­гноз неблагоприятный. Знания о факторах риска при ожирении (артери­альная ггипертензия, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т.д.) недо­статочно, чтобы изменить характер питания. Длительный успех актив­ной программы лечения оценивается от 5 до 20% [обзор Gollner и Deter]. Вызывает озабоченность то обстоятельство, что исследовательская про­грамма контроля за течением заболевания и лечением у терапевтов вре­менно активизирует пациентов, а окончательные результаты по осуще­ствлению такого проекта оказываются ещё более неблагоприятными.

Причины. В целом можно сказать, что масса тела зависит от внешних обстоятельств, а рост обусловлен генетически. В исследованиях, прове­денных среди усыновлённых детей и близнецов, имеются указания на то, что при определённых формах ожирения действует фактор предрас­положенности. О готовности наследственного характера скорее всего приходится думать в самых тяжёлых случаях. Однако остаётся невыяс­ненным вопрос, в чём заключается этот фактор риска: в силе «пищевого влечения»; в липофнлии тканей; в личности с пониженными влечения­ми и двигательной пассивностью; в тенденции устраняться от сложных ситуаций оральным удовлетворением; в нарушении нормального чувства насыщения. Наряду с неясными генетическими компонентами большое значение имеют действующие в раннем детстве влияния как на тело, так и на личность. Если увеличение объёма жировой ткани происходит за счёт увеличения числа жировых клеток, как утверждают сторонники орга­нической гипотезы, то это происходит ещё в раннем детстве. Ребёнок с избыточной массой тела уже имеет больше жировых клеток, чем нор­мальный ребёнок, но и здесь может иметь значение взаимодействие с воспитателями и в первую очередь с матерью. Ожирение у ребёнка, даже новорождённого, отчётливее коррелирует с массой тела матери, а не отца. У многих грудных детей и детей более старшего возраста имеется пер­вичный опыт, в соответствии с которым всякое неудовольствие и состо­яние напряжения легче всего снимаются оральным удовольствием. Будет ли этот опыт закреплён и станет ли он в последующем господствующим модусом поведения в трудных ситуациях, зависит от участия других со­матических и психических факторов.

Развитие, обусловленное болезнью. Социальная оценка ожирения в разных культурах и странах различна: на Востоке быть полным самому и иметь полную жену считается показателем красоты и богатства. На Запа­де большинство людей страдают от своей полноты. По данным J. Meyer (1969), из 98 полных женщин 67 сильно страдает из-за полноты, 7 – немного и 24 не страдают вообще.

Страдающие ожирением в западном обществе самоизолируются, фру-стрируются и легко могут из-за этой изоляции и отказа от контактов снова прийти к заместительному удовлетворению; таким образом возни­кает порочный круг.