Лікування

6.1. На дошпитальному етапі:

6.1.1. Наявність болю в верхній половині живота вимагає цілеспрямованого виключення діагнозу «гострий панкреатит»;

6.1.2. Встановлення діагнозу «гострий панкреатит» є показом для ургентної шпиталізації в хірургічне відділення;

6.1.3. Категорично протипоказане використання місцевих теплових процедур, клізм, проносних засобів;

6.1.4. При відмові від шпиталізації хворий і родичі повинні бути попереджені про можливі наслідки і їхня відмова має бути зафіксована в медичній карті.

6.2. Оцінка ступеня тяжкості гострого пакреатиту за Ranson (при наявності 6 і більше показників гострий панкреатит розцінюється як тяжкий)

	Показник	Значення
Оцінюються при поступленні у стаціонар
	Вік хворого	> 55 років
	Вираженість і резистентність до лікування больового синдрому
	ЧСС	> 120 ударів за хвилину
	Систолічний АТ	< 100 мм.рт.ст.
	Рівень гемоглобіну	> 150 г/л
	Вміст глюкози	> 10 ммоль/л
Оцінюються впродовж 48 годин
	Рівень аланінамінотрансферази (АСТ)	> 2 ммоль/л
	Коефіцієнт АЛТ/АСТ	< 1
	Непрямий білірубін	> 60 мкмоль/л
	Рівень креатині ну	> 110 мкмоль/л
	Парціальний тиск кисню в артеріальній крові	< 60 мм.рт.ст.
	Дефіцит буферних основ	> 4 ммоль/л
	Збереження ЧСС	> 120 ударів за хвилину
	Збереження систолічного АТ	< 100 мм.рт.ст.

6.3. Створення функціонального спокою підшлункової залози: штучна гіпотермія підшлункової залози, заборона вживання їжі, назогастральне дренування. Штучна гіпотермія може бути неінвазивною (міхур з льодом на епігастральну ділянку, застосування фізіотерапевтичних апаратів «Гіпотерм-2», «АЛГ-2») або інвазивною (внутрішньошлункова, чіпцева, внутрішньосудинна).

6.4. Гальмування ферментативної активності:

6.4.1. Препаратом вибору є сандостатин (50-100 мкг підшкірно 3-4 рази в добу, впродовж 3-5 діб). Соматулін PR (лантреотид) – вводять по 30 мг один раз на 10-14 діб внутрішньом’язово. Сандостатин і лантреотид є найбільш ефективними при алкогольному, аліментарному чи гастрогенному гострому панкреатиті і слабоефективними при біліарному та ішемічному. Найбільш ефективне введення цих препаратів у фазі ферментативного шоку;

6.4.2. 5-фторурацил (10 мг/кг в добу), фторафур (20 мг/кг в добу), рибонуклеаза (0, 5 мг/кг в добу). Для підвищення ефективності можна вводити ці препарати не тільки довенно, а й внутрішньопротоково;

6.4.3. Інгібітори протеаз (гордокс, контрікал, трасілол) – з детоксикаційною метою та з метою зниження активності ферментів в кров’яному руслі та в паренхімі підшлункової залози. В останні роки є сумніви в ефективності введення цих середників.

6.5. Знеболення та ліквідація жовчної і панкреатичної гіпертензії. З цією метою виконують довенне введення 0, 25 % р-ну новокаїну, новокаїнові блокади (поперекова блокада за Роману, блокада круглої зв’язки печінки, сакроспінальна блокада). В комплекс інфузійної терапії включають 80-160 мг но-шпи, гангліоблокатори. Можливе одноразове дом’язове введення 1 мл 2 % р-ну промедолу. При біліарному панкреатиті – ЕПСТ.

6.6. Інфузійна терапія. Мінімальний об’єм добової інфузії повинен становити 50 мл на один кілограм маси хворого. В комплекс включають сольові розчини, гемодинамічні і детоксикаційні кровозамінники.

6.7. Антибактеріальна терапія показана всім хворим на гострий панкреатит з моменту поступлення у стаціонар. Критеріями вибору антибіотиків є їх здатність максимально проникати в тканину підшлункової залози.

6.8. Ліквідація паралітичної ГКН – новокаїнові блокади, пролонгована епідуральна анестезія, введення льодяного фізіологічного розчину через назогастральний зонд.

6.9. При наявності інфікованого панкреонекрозу поряд з вищенаведеним обов’я­з­ково проводять:

6.9.1. Блокаду ферментативної активності в залозі і в крові (вдвічі вищі дози контрикалу або сандостатину);

6.9.2. Форсований діурез (3-4 доби) – внутрішньовенно проводять інфузії 5-10 % р-ну глюкози, сольових розчинів, реополіглюкіну, рефортану, стабізолу та ін в кількості 5000-6000 мл в добу. Після кожних 2000 мл інфузії вводять сечогінні (лазикс, манітол). Добовий діурез повинен складати 3500-4500 мл. Проводять 3-4 доби.

6.9.3. Перитонеальний діаліз (2-4 доби) при наявності геморагічного випоту в черевній порожнині.

6.10. Операційне лікування:

6.10.1. При біліарному панкреатиті операція обов’язкова – при наявності конкрементів в жовчному міхурі – ЛХЕ, при наявності конкрементів у холедоху – ЕПСТ або лапаротомія, холецистектомія, видалення конкрементів з холедоха, зовнішнє дренування холедоха за Кером;

6.10.2. При аліментарному панкреатиті – діагностично-лікувальна лапароскопія з дренуванням черевної порожнини. Показ – наявність вільної рідини у черевній порожнині, прогресуюче погіршення стану хворого, незважаючи на інтенсивне консервативне лікування впродовж 48 годин. Виконують у фазі фементативного шоку. У 50 % хворих призводить до виздоровлення. В решти в пізні терміни виникає потреба у повторних оперативних втручаннях.

6.10.3. Лапаротомія. Виконують у фазі наслідків панкреатичного інфільтрату, при інфікованому панкреонекрозі, гнійних ускладненнях, заочеревинній флегмоні. Обов’язковим є видалення випоту, дренування чіпцевої сумки, черевної порожнини.

7. Заочеревинна флегмона (гнійно-некротичний парапанкреатит) – найбільш грізне ускладнення гострого панкреатиту, яке тяжко діагностувати без даних УЗД чи КТГ. Вона є наслідком інфікування заочеревинної клітковини і значно погіршує перебіг захворювання. Операційне лікування проводять за абсолютними показами. Суть операції – ревізія з визначенням поширеності гнійних запливів, видалення нежиттєздатних тканин, адекватне дренування парапанкреатичної і заочеревинної клітковини з постійною аспірацією і промиванням порожнин.

8. Непрохідність головного протоку підшлункової залози. Розрізняють непрохідність на трьох рівнях: інтрапанкреатичну, на рівні великого дуоденального соска та дуоденальну.

8.1. Інтрапанкреатична буває повною (закриття каменем чи стеноз (індуративний панкреатит)) та частковою. Виникає застій панкреатичного соку, руйнування стінок протоків та їх грубі деформації. Рецидивуючий панкреатит в 7, 5 % є наслідком панкреолітіазу. В чоловіків конкременти зустрічаються в 3-4 рази частіше, ніж у жінок. Часто причиною непрохідності є операції, які викликають стеноз протонки (резекція шлунку, маніпуляції в ділянці головки підшлункової залози і холедоха), травми підшлункової залози, злоякісні пухлини, індуративний псевдотуморозний панкреатит.

8.2. Причинами стенозу великого дуоденального соска є жовчні і панкреатичні конкременти, пухлини, стенозуючий гіпертофічний папіліт, кишкові паразити, дуоденальна гіпертензія. Всі ці фактори призводять до гіпертензії в панкреатичній протоці. Якщо гіпертензія розвивається поступово, то гострого панкреатиту не виникає і створюється помилкове враження, що хронічний панкреатит є первинним. В клінічній картині переважає біль у лівому підребер'ї з іррадіацією в лопатку, серце, плече, гіпер- або гіпоферментемія, гіпербілірубінемія, гіпер- або гіпоглікемія. Захворювання закінчується фіброзом і склерозом залози.

9. Кісти підшлункової залози. Гострою вважають кісту, сформовану впродовж 2-3 місяців з початку розвитку гострого панкреатиту. Вони розвиваються приблизно у 7 % хворих, які перенесли гострий панкреатит. Якщо кіста локалізується в голівці, то виникає клініка стиснення холедоха і панкреатичного протоку. Якщо в хвості – стиснення сусідніх органів (шлунку). При нагноєнні кісти – лікування нагноєнь. Часто кіста може перфорувати в шлунок, холедох, ДПК, товсту кишку, черевну порожнину. Для уточнення діагнозу використовують целіакографію, лапароскопію, КТГ, рентгенографію шлунку І ДПК, УЗД, ЕРПХГ, ЕГДФС. Лікування: дренування нагноєнь кісти, цістоєюностомія, повздовжня панкреатоеюностомія, ЕПСТ, холедоходуоденостомія, резекція хвоста підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція.