Клінічна картина гриж

8.1. В початкових стадіях розвитку будь-якої грижі типових симптомів, як правило, немає. Поступово з’являються скарги, пов'язані з фізичними навантаженнями. Хворий відчуває невеликий тягнучий біль, поколювання в ділянці грижі при підвищенні внутрішньоочеревинного тиску (при піднятті вантажу, бігу, підстрибуваннях, акті дефекації та ін.).

8.2. Через деякий час з’являється випинання при напруженні передньої черевної стінки, яке зникає в горизонтальному положенні хворого, пальпуються грижові ворота або розширене зовнішнє пахове кільце та позитивний симптом «кашльового поштовху». В початкових стадіях біль є більш інтенсивним, і при збільшенні грижі стає менш вираженим або зникає.

8.3. Діагностика гриж є нескладною. При вправимій грижі у хворого при напруженні з’являється випинання, яке зникає в спокої або в горизонтальному положенні. Огляд хворого необхідно починати у вертикальному положенні. При невправимій грижі випинання не зникає, не змінюється його конфігурація в горизонталному положенні, а при натискуванні не вправляється в черевну порожнину. При великих грижах шкіра над випинанням розтягується, стоншується, розширюється венозна стінка. На шкірі можна бачити опрілість, садна, трофічні зміни, звиразкування.

8.4. При пахових грижах пальцем досліджують ступінь розширення зовнішнього пахового кільця грижового каналу, напрямок, довжину каналу, визначають наявність симптому кашльового поштовху. Якщо вмістом грижового мішка є петлі кишківника, то наявне характерне вурчання, перистальтичні рухи, перкуторно визначається тимпаніт. Якщо вмістом є великий чепець – характерним є щільність при пальпації та тупий звук при перкусії. Якщо вмістом є сечовий міхур або грижа є ковзна – хворий подає скарги на розлади сечопуску при випинанні грижі.

8.5. Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду:

8.5.1. Пошкодження магістральних судин (стегнової вени, артерії) з кровотечею;

8.5.2. Пошкодження судин сім'яного канатика;

8.5.3. Операційні та післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця, органів, при роз'єднанні злук;

8.5.4. Гематоми в ділянці операційної рани чи калитки;

8.5.5. Пошкодження сечового міхура;

8.5.6. Стиснення сім'яного канатика, набряк яєчка чи калитки;

8.5.7. Нагноєння післяопераційної рани;

8.5.8. Післяопераційні епідідіміти, орхіти, рання атрофія яєчка;

8.5.9. Післяопераційні неврити, невралгії з ірадіацією болю в калитку і стегно;

8.5.10. Післяопераційні пневмонії, тромбоемболічні ускладнення.

8.6. Рецидиви гриж:

8.6.1. в перший рік – 1-3 %;

8.6.2. через 5 років – 5-12 %;

8.6.3. при невеликих грижах – 2-85 %;

8.6.4. при великих і гігантських – 15-35 %;

8.6.5. прямі грижі – 6-37 %.

8.7. Фактори, що спричиняють рецидив грижі: неправильний вибір типу операційного втручання (при пластиці “free tension” частота рецидивів нижча); помилки в операційній техніці; ускладнення в ранньому післяопераційному періоді; недотримання рекомендацій лікаря; раннє або систематичне підвищення внутрішньочеревного тиску в реабілітаційному періоді.

 

9. Защемлення грижі – найбільш часте та грізне ускладнення гриж, яке зустрічається в 15-20 % хворих на грижу. Защемлення – це стан, при якому в грижовому мішку органи, які випали, стискаються з наступним порушенням кровообігу в защемленому органі, порушенням функції цього органу та загальними клінічними явищами, які залежать від ролі защемленого органу для організму. В основі защемлення лежить різке стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка. За механізмом розрізняють три форми защемлення: еластичне, калове та змішане.

9.1. Еластичне защемлення виникає внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, в результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення тиску – скорочуються і стискують органи, які при збільшенні тиску вийшли в грижовий мішок. Защемлення відбувається переважно при наповненому кишківнику. До факторів, які сприяють еластичному защемленню відносять малі розміри защемлювального кільця (малі грижові ворота) та зниження еластичності і піддатливості тканин грижових воріт. Всі ці фактори призводять до невідповідності між об'ємом нутрощів, які випали в грижовий мішок та розмірами защемлювального отвору, через який вони вийшли.

9.2. Калове защемлення зустрічається рідше, розвивається повільніше, особливо у осіб літнього віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається у хворих з невправимими грижами. Основною умовою його є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної ГКН без різкого стиснення, або калове защемлення за типом ГКН від перегину відвідної частини кишкової петлі відносно помірно розтягнутої привідної петлі кишківника.

9.3. Змішане защемлення. Якщо калове защемлення своєчасно не ліквідувати, воно може закінчуватися еластичним. Цьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Калове та змішане защемлення частіше зустрічаються у людей літнього і старечого віку, схильних до тромбоутворення. Оскільки у таких пацієнтів м’язовий тонус і кровопостачання кишкової стінки нерідко знижені, то змертвіння петлі розвивається швидко.

9.4. Найчастіше защемлюється тонка тишка (63-68 %), товста кишка (6-8 %), тонка і товста кишка (3-4 %), великий чепець (16-20 %), чепець разом з кишківником (4-5 %). Інші органи защемлюються в поодиноких випадках.

9.5. В защемленій кишці розрізняють: привідний кінець; відвідний кінець; защемлену частину; странгуляційну боріздку. Защемлена частина кишки страждає найбільше. Внаслідок стиснення вен виникає венозний застій, про що свідчить її синювате забарвлення. Надалі відбувається пропотівання грижової води, яка на ранніх стадіях захворювання прозора, а потім набуває геморагічного відтінку стає мутною з колібацилярним запахом. Виникають крововиливи у стінку кишки, а в кінцевому результаті – некроз кишки, зумовлений порушенням циркуляції крові і розтягненням кишки через накопичення вмісту і приєднання інфекції. Некроз стінки кишки розвивається зі сторони слизової та підслизової оболонки. Серозна оболонка некротизується останньою.

9.6. За формою виділяють защемлення ретроградне та пристінкове.

9.6.1. Ретроградне защемлення або грижа Майдля виникає тоді, коли йому некротизується не та частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а петля, розташована в черевній порожнині. При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщуються у формі букви " W", тобто дві петлі розташовані в грижовому мішку, а з'єднувальна петля – в черевній порожнині. Цей вид защемлення зустрічається у 3-6 % випадків від усіх защемлених гриж, причому близько 80 % припадає на пахові грижі.

9.6.2. Пристінкове защемлення, або Ріхтерівське – це такий вид защемлення, коли вузьке защемлювальне кільце стискає не всю стінку кишки, а тільки її невелику частину, переважно вільну від брижі. Цей вид защемлення зустрічається у 2-4 %, переважно у осіб молодого та середнього віку, співвідношення між чоловіками і жінками становить 1 до 3.

9.6.3. В 1700 році Літре описав защемлення дивертикула Меккеля в паховій грижі. Тому таке защемлення називають грижею Літре і воно зустрічається у 0, 5 % від загальної кількості защемлених гриж.

10. Місцеві клінічні ознаки защемлення. Найголовнішою серед них є наявність грижового опуху, який стає невправимим, різко напруженим і щільним. Іноді ця ознака защемлення діагностується тільки при ретельному обстеженні. Часто грижовий опух не є різко виражений, наприклад, коли є защемлення пахової грижі передочеревинного типу або защемлення грижі затульного отвору чи сідничних отворів.

Другою ознакою защемлення є зникнення кашлевого поштовху через відмежування грижового вмісту від черевної порожнини. Одночасно спостерігається флюктуація внаслідок накопичення грижової води або внаслідок напруження грижового мішка. При перкусії грижового опуху спостерігається притуплення або тимпаніт (перфорація кишки в грижовому мішку).