Імунотерапія пухлинОсновний принцип застосування імунотерапії в онкологічних хворих – це підтримка традиційних методів лікування (хірургічного видалення пухлин, хіміотерапії та радіотерапії). Тільки в окремих випадках імунотерапія може стати першим етапом лікування. Пухлини, в лікуванні яких можна використовувати імунотерапію: · меланома · рак нирки · неходжкінська лімфома · волосатоклітинний лейкоз · рак прямої кишки · рак яйників · гліома · саркома м’яких тканин
На теперішній час існують наступні форми імунотерапії пухлин: 1. Активна імунотерапіяс (специфічна та неспецифічна): а) активна специфічна - базується на використанні цитокінів та бактеріальних ад’ювантів; б) активна неспецифічна - базується на використанні протипухлинних вакцин у вигляді пухлинно-асоційованих антигенів; дендритних клітин, навантажених пухлинно-асоційованими антигенами; пухлинних клітин або їх гібридом з дендритними клітинами; ізольовані ДНК пухлинних клітин. 2. Пасивна імунотерапія - використанням моноклональних антитіл (МАТ). 3. Адоптивна імунотерапія (специфічна та неспецифічна): а) адоптивна неспецифічна імунотерапія базується на використанні антиген-специфічних Т-цитотоксичних лімфоцитів; в) адоптивна неспецифічна - скерована на посилення ефекторної ланки протипухлинної відповіді за рахунок цитотоксичних клітин – лімфокін-активованих кілерів. Активна специфічна імунотерапія – застосування протипухлинних вакцин з метою посиленням імунологічної активності хворого, скерованої на розпізнавання й елімінацію ракових клітин через формування активного специфічного імунітету після введення імуногенних пухлинних антигенів, які повинні бути генетично «чужими». Однак, ракові клітини, які утворюються в організмі людини не завжди є генетично «чужими». Тому, невиясненим залишається питання – чи розпізнає наша імунна система пухлинно-асоційовані антигени? Це і є основним каменем спотикання при конструюванні протипухлинних вакцин. Ідеальним у цьому плані може бути такий пухлинно-асоційований антиген, який був би експресований у достатній кількості лише на пухлинних клітинах (а не на нормальних клітинах), на більшості пухлинних клітин різного походження, здатний фагоцитуватися, а після процесінгу – презентуватися в асоціації з молекулами HLA І і ІІ класів Т-лімфоцитам з наступним формуванням специфічної клітинної і гуморальної відповіді. Класифікація протипухлинних вакцин: вакцини на основі цільних клітин – аутологічні (не модифіковані та модифіковані/трансфекція) і алогенні; аутологічні білки теплового шоку; гангліозиди; синтетичні пептиди; ДНК; рекомбінантні віруси; вакцини на основі дендритних клітин з ад’ювантами. Протипухлинні “щеплення”- в класичній формі проводяться у вигляді введення онкохворому опромінених або вбитих аутологічних або аллогенних пухлинних клітин або їх екстрактів. Для посилення протипухлинного ефекту пухлинні антигени подаються з ад’ювантами або цитокінами (IL-2, IL-3, GM-CSF). Вакцинація такими клітинами виявилась ефективною при лікуванні пухлин з чітко визначеними антигенами (наприклад, меланоми). Нажаль, на практиці виявилося, що клінічна ефективність таких вакцин малоефективна. Найновіша генерація протипухлинних вакцин – це вакцина, яка базується на введенні до пухлинних клітин методами генної інженерії генів для цитокінів (IL-2, IL-4, IL-7, GM-CSF, TNF-α, IFN-γ), молекули В7.1, а також молекул пухлиноасоційованих вірусів. Актуальними зараз у світі є дві терапевтичні протипухлинні вакцини: Melacine (лізат 2 алогенних ліній меланоми з ад΄ ювантом DETOX) для терапії меланоми та Onco VAX (готується з власних пухлинних клітин хворого на пухлину обводової кишки, вводиться з БЦЖ) Варіанти активної специфічної імунотерапії: 1) безпосереднє введення пухлино-асоційованих антигенів (ПАА) у вигляді пептидів/протеїнів, гангліозидів або анти-ідіотипічний імуноглобулінів у комбінації з ад’ювантами; 2) вакцинація ПАА, які презентують дендритні клітини, навантажені пептидами; 3) використання пухлинних клітин – як джерело ПАА; 4) застосування гібридів дендритних і пухлинних клітин; 5) вакцини на основі ізольованої ДНК або рекомбінантних вірусів. Мета такої імунотерапії - виведення пухлино-асоційованих антигенів пухлинних клітин з стану толерантності та активація протипухлинної активності Т-лімфоцитів. Активна неспецифічна імунотерапія – активація протипухлинних імунологічних механізмів хворого імунно-стимулюючими препаратами, в т.ч. цитокінами. Цього досягають введенням хворому імуностимулюючих препаратів (БЦЖ) або цитокінів: TNF, IL-2, IL-4, IL-12, інтерферонів в різних комбінаціях (IL2+IFN-α; IL2+IL4+IL12; TNF-α +IL12) і у вигляді монотерапії; комбінація цитокінів та цитостатиків. При проведенні такої імунотерапії виявлені наступні механізми дії цитокінів: 1) прямий цитотоксичний і цитостатичний ефект на пухлинні клітини (TNF-α і IFN-α); 2) порушення живлення і васкуляризації пухлини (TNF-α і IFN-α); 3) активація антигенпрезентуючих клітин (TNF-α і IFN-α, GM-CSF, IL-4, Flt-3 ліганд); 4) підвищення імуногенності пухлинних клітин (IFN-α, GM-CSF, IL1); 5) активація Т-цитотоксичний лімфоцитів (TNF-α, IL-2, IL1, GM-CSF); 6) зниження пухлинно-асоційованої супресії за рахунок подолання анергії антиген-специфічних Т-лімфоцитів і зниження ефекту супресорної субпопуляції CD4+25+ Т-лімфоцитів (IL2). На практиці повна чи часткова регресія пухлини при проведені монотерапії (IFN-α або IL2) виявлена в 20% випадків при метастазах пухлини в кістки та при меланомі. Кращий ефект мунотерапії (до 25% випадків повна чи часткова регресія пухлини) був отриманий при застосуванні комбінованої терапії (IFN-α +IL2 або при застосуванні лімфокінактивованих кілерних клітин з IL2) у хворих на рак нирки та меланому. Недоліки активної неспецифічної імунотерапії: медіана виживання хворих не збільшується; така терапія дороговартісна; пухлинно-асоційовані антигени знижують активність лікувальних цитокінів; деякі цитокіни виступають у ролі росткових факторів пухлинних клітин; формування виражених побічних ефектів (гарячка, озноб, розвиток гастритів, «шокової легені», септичного шоку, гемодинамічні порушення, затримки рідини в організмі, зниження рівня гемоглобіну, числа лейкоцитів і тромбоцитів). Адоптивна неспецифічна імунотерапія. Лікувальнийефект при проведенні цієї терапії досягається введенням хворому довенно або місцево імунокомпетентних клітин з метою посилення клітинно-опосередкованої цитотоксичності пухлинних клітин та з метою посилення синтезу цитокінів, які здатні знищувати пухлинні клітини. Існують певні варіанти цієї терапії, які базуються на введенні хворому наступних клітин: 1) TIL-лімфоцитів (лімфоцитів або лімфоцитів з моноцитами, які інфільтрують пухлину), ізольованих та культивованих з додаванням IL2; 2) ЛАК (лімфокін-активованих кілерів самих або з цитокінами (IL2 чи IFN-α); 3) моноцитів хворого. Ефективності ЛАК-клітин підвищується в 50-100 разів при їх генерації з TIL. Значно гірший ефект отриманий при генерації ЛАК-клітин з мононуклеарами периферичної крові, причому цей метод активації відноситься до складних та довготривалих. Ефективність адоптивної неспецифічної імунотерапії становить 22-24%; найкращий ефект (до 37%) виявлений при застосуванні комбінації IL2+ЛАК у хворих на меланому, рак нирки, колоректальний рак, лімфому, рак яйників. Адоптивна специфічна імунотерапія – застосування специфічних Т-цитотоксичних лімфоцитів (Т-ЦТЛ), які можуть розпізнавати наступні антигени: антигени вірусів, пухлин, паразитів, гельмінтів, внутрішньоклітинних інфекційних агентів та генетично змінені власні клітини. Здатність Т-ЦТЛ до розпізнавання пухлинних антигенів пов’язана з HLA І класу. Для функціонування цих клітин необхідна їх асоціативна робота з антигенпрезентуючими клітинами, які презентують мікропептиди пухлинних антигенів Т-цитотоксичним лімфоцитам, які здійснюють кілінг і цитоліз антигену. При активації Т-цитотоксичних лімфоцитів синтезуються цитокіни, які посилюють імунну протипухлинну відповідь. Пасивна імунотерапія - базується на введенні хворому специфічних моноклональних антитіл (МАТ), скерованих проти пухлинних антигенів. Визначені наступні класи цитотоксичних МАТ: 1) некон’юговані (зв’язані з рецептором або з лігандом); 2) кон’юговані (з’язані з ізотопом, токсинами бактрійними чи рослинними, цитостатиками, IFN-α, лейкотрієном А); 3) анти-ідіотипічні МАТ; 4) антитіла з подвійною специфічністю (наприклад, до ефекторної та пухлинної клітини; токсину і пухлинної клітини). Механізми протипухлинної дії МАТ: 1) комплемент-залежна цитотоксичність; 2) антитілозалежна клітинно-опосередкована цитотоксичність; 3) індукція апоптозу; 4) пригнічення сигнальної трансдукції; 5) активація фагоцитозу макрофагами; 6) блокада рецепторного апарату пухлинних клітин
Напрямки використання МКАТ: · МАТ, кон’юговані з ізотопами – використовують Р32 і І131, які мають велику довжину хвилі й можуть руйнувати пухлинні клітини навіть у центрі пухлинної маси. Однак, ці ізотопи ушкоджують нормальні клітини і концентруються в життєво важливих органах (серце, печінка), призводячи до порушення їх функції. Планується використовувати α -проміння, яке має меншу довжину хвилі, однак більш інтенсивне. Такі МАТ більш ефективні при гемобластозах, менш ефективні – при солідних пухлинах. · МАТ, кон’юговані з токсинами: ядом кобри чи мураміловим дипептидом, бактерійними токсинами (ендотоксином стафілококу, синьогнійної палички, дифтерійної палички), рослинними токсинами (рицин, салонін, гелонін), протипухлинними препаратами (даунорубіцин, адріоміцин, метотрексат, хлорамбуцил, мітоміцин С тощо); ці МАТ апробовані, в основному, на тваринах в експерименті; клінічні випробування проведені на незначній кількості хворих; рекомендують використовувати у хворих на гострий лейкоз та дрібноклітинний рак легень; недоліки: важкість розриву кон’югованих МАТ з протипухлинними препаратами на кінцевому етапі (при їх контакті з пухлинною клітиною), а також утворення антитіл до цих МАТ. · Анти-ідіотипічні МАТ - Ав2 вакцина, ефект якої реалізується при використанні МАТ, які містять чужий (мишинний) білок, на який в організмі хворого утворюються анти-ідіотипічні антитіла (АТ-до Ig/АТ), які запускають механізми цитотоксичності щодо пухлинних клітин.
Проблеми щодо використання МАТ: 1) біохімічна і біологічна нестабільність МАТ (особливо некон’югованих), яка вимагає особливих умов зберігання й транспортування; 2) складна фармакокінетика МАТ (наявність звивистих і вузьких судин, які живлять пухлину та велика молекулярна маса і величина МАТ); 3) висока імуногенність мишинних і щурячих МАТ, що призводить утворення нейтралізуючих антитіл до МАТ у 75% хворих; 4) формування гетерогенності пухлинних і специфічних антитіл (швидка зміна антигенної структури пухлинних антигенів).
|
