Перспективи імуносупресивної терапіїВсі вище вказані імуносупресанти виявляють пригнічуючу дію на всю Т- і В- системи специфічного імунітету, що диктує необхідність пошуку вузько специфічних імуносупресорів. За останній час визначились два основних напрямки: 1) розробка нової генерації екзогенних імунотропних середників і 2) створення біологічних імуносупресорів. У першому випадку великі надії покладають на можливість цілеспрямовано впливати на функціонування лімфоцитів, активуючи або пригнічуючи кінази. На сьогоднішній день відомі три кінази - тирозинова, серотонінова і треонінова, які приймають участь у передачі сигналів, що запускають каскад реакцій, скерованих на активацію лімфоцитів. Біологічні імуносупресори - моноклональні антитіла проти CD3-антигену та α -ланцюга для рецептору до ІЛ-2 (анти-CD25), білки CTLA-4, антитіла проти Fc-фрагменту антитіл тощо. Це препарати, які не допускають взаємодії антигенпрезентуючих клітин з Т-лімфоцитами. На теперішній час у трансплантології почали використовувати штучні органи - аналоги органів людини, які здатні замінити їх функцію протягом певного часу. Існують штучна нирка, серце. Однак, відсутній аналог такого складного в функціональному відношенні органу, як печінка. Проводиться робота щодо створення штучної легені. Перспективним напрямком розвитку трансплантології є клітинна трансплантологія. Досягнуті певні успіхи в трансплантації острівцевих клітин підшлункової залози. Здійснюються спроби нейротрансплантації, тобто заміщення у мозку хворого дегенерованих нейронів на гомологічні нейрони плода людини (наприклад, при хворобі Паркінсона). Новий етап клітинної трансплантології розпочався в 1998 р., коли американські дослідники Джеймс Томпсон і Джон Беккер виділили ембріональні стовбурові клітини (ЕСК/ESC) з людського зародка, що відкрило можливість їх безпосередньої трансплантації, а також вирощування з них тканин і органів завдяки унікальним властивостям ЕСК - тотіпотентності. Всі стовбурові клітини незалежно від їх походження та джерела виділення володіють трьома спільними унікальними властивостями: 1) здатністю до самопідтримки протягом тривалого часу; 2) відсутністю спеціалізації, тобто експресії маркерів, які відповідають за їх специфічні функції; 3) спроможністю ЕСК до диференціації в будь-які спеціалізовані клітини. Стовбурові клітини виявлені в сітківці й рогівці ока, епідермісі шкіри, кістковому мозку, периферичній і пуповинній крові, в судинах, пульпі зуба, в нирках, епітелії ШКК, в підшлунковій залозі, печінці, головному і спинному мозку людини. У залежності від ступеня диференціації та терапевтичного застосування, стовбурові клітини поділяються на: 1) гемопоетичні стовбурові клітини CD34+, виділені з кісткового мозку, периферичної та пуповидної крові; їхня трансплантація відома під назвою пересадка кісткового мозку, яку застосовують для лікування лейкемії, лімфом тощо; 2) гемангіобласти (АС133+), виділені з пуповидної крові; 3) стромальні - з жирової тканини; 4) мезенхімальні - з кісткового мозку, пуповинної крові, пульпи зубів, ендометрію; 5) стовбурові клітини вушної раковини; 6) мультипотентні стовбурові клітини дорослих; 7) невральні - прогенітори олігодендроцитів; 8) скелетні міобласти й м’язові стовбурові клітини; 8) ембріональні стовбурові клітини. Таким чином, стовбурові клітини - це недиференційовані клітини, які першими утворюються в організмі зародка та здатні диференціюватися в спеціалізовані клітини організму. Відомі наступні механізми впливу клітинної терапії: замісна дія, загальний і специфічний стимулюючий, протизапальний, дезінтоксикаційний, захисний та імунокорегуючий. Стовбурові клітини ембріонального походження поділяються на: • Тотіпотентні стовбурові клітини – клітини, якіможуть диференціюватися в будь-які типи клітин організму людини; в основному, їх можна отримати через кілька перших поділів після запліднення; • Поліпотентні стовбурові клітини – клітини, які походять від тотіпотентних стовбурових клітин; формуються приблизно через 4 дні після запліднення, можуть диференціюватися в різні типи клітин, однак відмінних від клітин, в які диференціюються тотіпотентні стовбурові клітини. Однак, ембріональні клітини володіють недопустимо високою схильністю перероджуватися не тільки в здорові, а й у ракові клітини. Тому, при їх застосуванні існує ризик формування онкопатології. У світі ще не виділена безпечна лінія мелося, бріональних стовбурових клітин, які можна було б використовувати в клініці. Виявися, що способи отримання стовбурових клітин відносяться до головної перешкоди для їх вивчення та клінічного застосування. Законодавчі документи багатьох країн забороняють або значно обмежують наукові дослідження in vitro з метою екстракорпорального запліднення ембріонів та абортивного матеріалу з етичних міркувань. Рішення про передачу ембріона для отримання ЕСК повинен приймати донор окремо від рішення про проведення аборту і не заохочуватися фінансовою винагородою, щоб це не стало стимулом для аборту. Крім ембріональних стовбурових клітин існують мультипотентні стовбурові клітини та клітини-попередники “уніпотентних стовбурових клітин”. Мультипотентні стовбурові клітини походять від поліпотентних стовбурових клітин та є клітинами-попередниками спеціалізованих клітин різних тканин, наприклад, гемопоетичні стовбурові клітини, які знаходяться в кістковому мозку і диференціюються в усі форми клітин крові. Уніпотентні клітини-попередники стовбурових клітин – можуть продукувати тільки один тип клітин, наприклад клітини-попередники еритропоезу диференціюються тільки в еритроцити; клітини-попередники лімфоцитопоезу - тільки в лімфоцити і т.д. Існує кілька способів отримання ембріональних стовбурових клітин: класичний і донорспецифічний. Класичний спосіб - це отримання ембріональних стовбурових клітин шляхом руйнування ембріона, з якого вони походять; при модифікованому класичному способі – життя ембріона не піддається ризику, однак отримані клітини не мають генетичних донорських характристик. Донорспецифічний спосіб – отримання поліпотентних стовбурових клітин з використанням методу переносу ядра з соматичної клітини хворого (наприклад, з лімфоцита периферичної крові) в яйцеклітину донора з метою отримання для хворого генетично тотожної тканини. Удосконалений донорспецифічний спосіб - отримання поліпотентних стовбурових клітин з використанням методу переносу ядра включно із блокуванням на стадії бластоцисти гену cdx2, внаслідок чого зародок стає непридатним до імплантації. Генно-інженерні маніпуляції здатні змінити імунні характеристики ЕСК і знизити ризик розвитку реакції «трансплантат проти господаря», однак не можуть забезпечити повну безпеку реципієнту. Ризик появи генетичних мутацій під час генно-інженерних маніпуляцій досить реальний. Не виключено, що ці мутації можна буде виявити до проведення трансплантації. Протягом останніх років відмічається значний прогрес в області дослідження соматичних стовбурових клітин. Існують певні переваги щодо їх використання замість ЕСК: соматичні СК отримують з тканин самого пацієнта, таму відсутні етичні проблеми та проблеми імунологічного відторгнення. Соматичні СК з кісткового мозку, пуповинної і периферичної крові - найбільш перспективні джерела отримання СК. Примітивні стовбурові клітини ідентифіковані в периферичній крові - їх називають бластомероподібні стовбурові клітини. Ці стовбурові клітини здатні диференціюватися в більшість тканин та органів тіла. Концентрація СК у дорослої людини максимальна в кістковому мозку, де знаходяться два види СК - гемопоетичні і мезенхіальні. Для мобілізації СК і їх виділення з периферичної крові використовують імуностимулюючі речовини (колонієстимулюючі фактори, деякі цитокіни, циклофосфамід), які не відносяться до цілком безпечних середників. Останнім часом широко застосовуються стовбурові клітини пуповинної крові, які єдуже якісними стовбуровими клітинами. Збір плацентарно-пуповинної крові після народження дитини з наступним її кріоконсервуванням - найлекший спосіб отримання стовбурових клітин (СК). На сьогоднішній день у всьому світі визнано, що найкращим, найдешевшим і безпечним джерелом гемопоетичних СК є пуповинна кров. Однак, у багатьох зразках цієї крові кількість СК невелика, тому їх застосування є обмеженим. У США батьки здають пуповинну кров дитини від 10% пологів, перший внесок за послуги складає 600 доларів, а вартість зберігання - до 2 тис. доларів. Стовбурові клітини крові використовуються для лікування дітей з генетично детермінованими хворобами, такими як серповидноклітинна анемія, таласемія та лейкемія. Існує низка проблем, які пов’язані з використанням соматичних СК порівняно з ЕСК: 1) соматичні СК погано ростуть у культурі, обмежені у диференціації в інші типи клітин; 2) невідомо, як довго можна підтримувати і комітувати соматичні СК з диференційованих тканин в зрілі клітини будь-яких інших тканин; 3) використання соматичних СК у регенеративній медицині пов’язане з проблемою їх ідентифікації, оскільки відсутні надійні маркери, які дозволяють вірогідно визначити соматичні СК в різних тканинах. Тому, ЕСК видаються більш привабливими, оскільки доведена їх здатність (у ембріональному мікрооточенні) генерувати всі клітинні типи. Однак, на практиці надзвичайно тяжко отримати в культурі з ЕСК той тип клітин, який планується. Необхідно пам’ятати про обмеження використання СК у клінічній практиці, які пов’язані з можливим інфікуванням цих клітин вірусами герпесу, гепатитів, ВІЛ тощо. Вартість лабораторних досліджень збільшує затрати на використання СК та підвищує відповідальність за можливі ускладнення. Окрім медичних, етичних і юридичних проблем, які пов’язані з клітинною технологією, існує також нерозуміння цього питання в суспільстві. Використання СК часто асоціюється з клонуванням, з вирощуванням людських ембріонів на «запчастини». Клонофобія набрала значний розмах і успішно використовується релігійними конфесіями, політичними і суспільними діячами. Найефективнішим способом отримання ембріональних людських стовбурових клітин є терапевтичне клонування, коли генетична інформація СК замінюється на генетичну інформацією від пацієнта. Такі маніпуляції є досить небезпечними, в зв’язку з тим, що в цих «терапевтичних» клонах існує велика ймовірність формування аномалій, що перешкоджає застосування таких СК в клінічній практиці. Етапи створення стовбурових клітин для терапевтичного клонування: 1. ядро забирається з яйцеклітини; 2. від пацієнта забираються зрілі клітини (так звані донорські), наприклад, крапля крові з пальця; 3. клітини пацієнта культивують у спеціальному середовищі із додаванням ростових факторів, що примушує їх знову диференціюватися; 4. електричним імпульсом видаляють ядро із зрілої донорської клітини і вводять його до позбавленої ядра яйцеклітини; 5. індукується поділ яйцеклітини; 6. утворюється певна кількість стовбурових клітин у формі ембріона, які генетично ідентичні пацієнтові.
За останні роки вчені запропонували створити гібрид людина-миша, що може стати не тільки високопродуктивним засобом отримання ЕСК, а й логічним з точки зору біоетичних вимог. Переваги пересадки стовбурових і спеціалізованих клітинних клонів порівняно з пересадкою цілих органів підтверджені наступними науково-практичними аргументами: 1) трансплантація ембріональних стовбурових клітин людини не вимагає типування HLA-антигенів та підбору пари «донор-реципієнт»; 2) неболючість і нетравматичність процедури; 3) скорочення терміну перебування хворого на стаціонарному лікуванні; 4) дефекти біохімічної функції органу можна компенсувати невеликою кількістю його клітин (1-10%); 5) замісна клітинна терапія високо диференційованими клітинами дозволяє позбавитися від ендотеліальних клітин судин, лейкоцитів-«пасажирів», інших донорських клітин, які втягуються в процес імунологічного відторгнення; 6) підсадку СК можна регулювати певними дозами клітин і багаторазово повторювати; 7) культура СК може довготривало зберігатися і транспортуватися; 8) маніпуляції з ЕСК дозволяють подолати не тільки імунологічні, а й міжвидові бар’єри. Найбільший ефект лікування стовбуровими клітинами досягнуто в клініці генетично детермінованих хвороб, онкології, кардіології та неврології. Великі перспективи з клінічної та біоетичної точки зору покладають на створення гібриду людина-миша. В європейських країнах число трансплантацій гемопоетичних стовбурових клітин становить понад 20 на 1 млн. населення, а в деяких країнах - перевищує 40-50 на 1 млн. жителів. В Україні операції з застосуванням стовбурових клітин і терапевтичне клонування не заборонені і не дозволені. Державне фінансування для наукового вивчення функції СК та можливого практичного використання їх в клініці відсутнє. Однак, приватних клінік, які пропонують лікування і омолодження за допомогою СК, в Україні дуже багато. Даний напрямок трансплантології в якнайбільшій мірі відноситься до тих аспектів, які доведеться розвинути в майбутньому та законодавчо затвердити. Це – завдання для наступних поколінь вчених-медиків та практичних лікарів.
|
