К БОЛЬНОМУ И ЕГО ОКРУЖЕНИЮ

Роль центральной нервной системы в течении физиологических и па­тологических процессов общеизвестна, поэтому недооценка значения пси­хики больного в практической деятельности врача является большим де­фектом. Выдающийся невропатолог Г.И. Россолимо, рассматривая принци­пы врачевания, писал: «...Врачу в своей деятельности приходится считать­ся не с обыкновенным человеком, а со страждущим человеком как особой психологической разновидностью». Исходя из этого врач любой специаль­ности обязан помнить, что у каждого больного всегда в большей или мень­шей степени имеется нарушение психики. Поэтому «нельзя лечить тело, не леча душу» (Сократ).

На психику больного при соматическом заболевании оказывает влия­ние ряд факторов:

• боль и другие физические страдания;

• страх перед неведомой опасностью;

• снижение или утрата сенсорного восприятия (обоняние, вкус, зрение, слух; температурное и тактильное ощущение);

• снижение или потеря трудоспособности;

• нарушение привычного уклада жизни;

• необычные ощущения и явления; парестезии, удушье, тахикардия,
увеличение объема живота, отеки, изменение цвета кожи и г.д.

Все перечисленные факторы приводят к многообразным комбинаци­ям различных но характеру, силе и продолжительности неприятных ощу­щений. А это порождает отрицательные эмоции. Более того, эмоции мо­гут возникнуть не только вследствие ощущений, но и страха перед реаль-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

нон или мнимой опасностью. Иногда психическая реакция в большей степени определяет состояние и тяжесть страдания больного, чем его бо­лезнь.

Эмоции вызывают не только соответствующие психические реакции, но, реализуясь через эндокринную и вегетативную нервную системы, весь­ма часто формируют функциональные, а в последующем и органические нарушения со стороны различных органов и систем. Указанные нарушения могут способствовать усугублению течения заболевания, развит]по допол­нительных симптомов и даже сопутствующих заболеваний. Повюрные от­рицательные незаторможенные эмоциональные реакции приводят к разви­тию условнорефлекторных связей. Более того, люди, подвергающиеся дли­тельное время действию факторов, вызывающих отрицательные эмоции чаще болеют различными заболеваниями. Острые психические травмы могут приводить к развитию острых язв желудка с кровотечением или перфорацией, инфаркту миокарда, кровоизлиянию в мозг и другим забо­леваниям.

Вместе с тем, если отрицательные эмоции приводят к напряжению ре-гуляторных механизмов, сопровождаясь повышенным распадом энергети­ческих и пластических субстратов, то положительные эмоции формируют в организме устойчивость к конфликтным ситуациям и другим стрессор-ным агентам. Мобилизация воли, аутогенная тренировка, стойкие положи­тельные эмоции могут настолько повысить устойчивость организма, что многие заведомо патогенные факторы оказываются недостаточными, что­бы вызвать пато юпно. Так, в Болгарии, Греции, Индии существуют рели­гиозные секты, поклоняющиеся oi ню. В дни своих празднеств члены этих сект ходят босиком по раскаленным камням и горячим углям. По свиде­тельству очевидцев, в том числе врачей, подобный обряд совершается по­сле длительной подготовки психики, что приводит к развитию экстаза или транса, 14 в этих условиях ожог кожи не развивается.

Все изложенное играет весьма важную роль в мудрости врачевания. Медицинский аспект эмоций (эмоциональные реакции, эмоциональное со­стояние, эмоциональное напряжение) заключается в следующем.

• Для нормальной функции ЦНС, стабилизации высших регуляторных механизмов существенное значение имеет величина факторов, вызы­вающих различные эмоции. Среднее соотношение эмоциональных реакций в единицу времени, обеспечивающее стабильность функций ЦНС, составляет; нейтральные эмоции - 60°о. положительные 35%, отрицательные - 5%.

ГЛ \В V 111. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИМ

• > пизодическис отрицательные эмоции умеренной величины не яв­ляются фатальными патогенными факторами для здоровья. В своей основе изменения, возникающие в организме в ответ на отрицатель­ные эмоции, являются результатом приспособительных реакций. Бо­лее того, повторные слабые отрицательные эмоции необходимы для формирования устойчивости организма к конфликтным сигуациям. Следовательно, для здоровья человека опасность представляют не все отрицательные эмоции, а только эмоции определенной силы и длительности, часто повшряющиеся или непрерывные конфликтные ситуации.

• Стойкие положительные эмоции - это объективные факторы лечебно-

го процесса, поскольку они воздействуют не только на психику, но и на гуморальный п юрмона 1ьный гомеостаз.

• В развитии болезни, ее происхождении и течении, а также исходе и
сроках выздоровления огромная роль принадлежит личности челове­
ка. Но, с другой стороны, стойкие отрицательные эмоции оказывают
весьма существенное влияние на психику, меняя свойства личности
(интеллект, мышление, память, темперамент, характер). Нарушения
психики у соматического больного при длительном течении болезни
чаще всего проявляются быстрой утомляемостью, ослаблением воли,
раздражительностью, снижением круга интересов, повышенной эмо­
циональной ранимостью или депрессией. Все это в значительной
степени затрудняет коп такт с больным.

• Так как возникновение и проявление эмоций в значительной степени

зависят от индивидуальных особенностей пациента, то одна и та же болезнь протекает по-разному и переживается каждым больным по-своему. В связи с этим врачи нередко сталкиваются с несоответстви­ем жалоб больного (субъективное проявление болезни) степени функционально-морфологических нарушений, имеющихся в орга­низме (объективное проявление болезни), что порождает диагности­ческие и тактические ошибки.

• Поскольку эмоции поддаются 1ренировке так же, как мышцы
(П.К.Апохин), то задача врача устранить не только источник отрица­
тельных эмоций, по и «переключить» психику больного на положи­
тельные эмоции, создать условия, чтобы они могли возникнуть, нро-
лош провать их действие. Смех, радость, хорошее настроение - это
не только свидетели здоровья, но и настоящие творцы его.

ГЛАВА Ш ВРАЧЕБНАЯ ДЬОШОПпГИЯ

• Наибольшее влияние на психику больною оказывает слоьо врача
И.П.Павлов писал, что слово «...такой же реальный раздражиiель,
как и все остальные.,., но вместе с тем гакой миогообьемлющип, как
никакие другие, не идущий в этом отношении пи в какое количест­
венное и качественное сравнение». Известно, что с помощью слова
(внушение, гипноз) можно обеспечить обе '.болниающип > ффект и
выполнить непродолжительную операцию, а можно вызнать времен­
ную утрату движений, слуха, речи, ожог холодным предметом м т.д.
Такова сила слова!

Однако на психику человека, его эмоции может действовать не только слово, но и зрительные образы, звуковые сигналы, запахи. Следовательно, врач обязан научиться психотерапии: комплексу факторов (слова, жесты, выражение лица, поведение, внешний вид и т.д.), которые активно воздей­ствуют на психику пациента.

Б.Е.Вотчал делит психотерапию на «большую» и «малую» Рели для выполнения «большой» психотерапии требуются специальные профессио­нальные знания, то «малой» психотерапией обязаны заниматься все врачи. Главными методами «малой» психотерапии являются внушение и убежде­ние. Эти методы должны применяться повсеместно по принципу: не все в убеждении и внушении, но убеждение и внушение во всем.

Выдающийся невропатолог В.М.Бехтерев говорил: «Если больному после беседы с врачом не становится л^гче - это не врач». Таков весьма же­сткий, но адекватный критерий врача. Доктор, не пользующийся доверием больных, игнорирующий психотерапию, лечить не может.

Как завоевать доверие больных, приобрести должный авторитет? Нуж­но стать хорошим врачом! Речь идет не только о повышении профессио­нальных знаний, но п о совершенствовании душевных качеств. Проявлять добрые чувства к людям, особенно к больным, для врача должно стать по­требностью. Только в этих условиях могут наладиться необходимый кон­такт и добрые взаимоотношения. При правильном поведении врача, щепе­тильном соблюдении дсонтологических положении доверие к нему появля­ется с первого взгляда и, уж во всяком случае, после первой беседы. Док­тор обязан сделать все от пего зависящее, чтобы понравиться больному, поскольку пациенты, которые уважают своего врача, верят в пего, скорее выздоравливают.

Факторы, которые могут оказывать влияние на доверие к врачу.

• Внешний вид врача. Больные весьма часто в своих суждениях и дей­
ствиях руководствуются пословицей: «Встречают по одежке...», по-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

лому, зайдя в кабинет на прием, пациент прежде всего обращает внимание на внешний вид врача: халат, колпак, прическу, одежду обувь и т.д. Небритое лицо, некрасивая прическа, помятый халат, не­брежно надетый колпак, грязная обувь и т.п. вызывают негативное отношение больного к личности врача, его знаниям и умению. По­этому внешний вид доктора должен импонировать пациенту. Следо­вательно, внешний вид врача (на приеме, в быту) - тго не его личное дело, а атрибут его специальности, элемент абстрактной личности. В связи с этим врач не имеет права демонстрировать открытое проти­вопоставление собственного взгляда, мнения, внешнего вида традиционно­му, общепринятому. Иными словами, врач не должен быть законодателем моды, иначе он вызовет негативное отношение к себе со стороны своих па­циентов. Врач должен воспринимать и следовать моде тогда, когда у боль­шинства членов общества она не вызывает отрицательных эмоций Это дань добровольно избранной специальности, один из элементов повсед­невного подвига врача.

• Физическое состояние врача. Врачу нельзя демонстрировать перед больными, как, впрочем, и перед здоровыми людьми, свои недуги. Больной человек, несмотря на совершенно реальное мышление, под­сознательно наделяет не только врачебную специальность, по и лю­дей с врачебным дипломом ореолом исключительности, таинствен­ности, способностью исцелять. Но какая же исключительность в че­ловеке, который жалуется на боли в пояснице, суставах, отеки нот, кашляет и чихает? Такой врач не может лечить больных, он не может быть исцелителем; он в глазах пациента слишком примитивен, по­скольку сам нуждается в сочувствии. Поэтому, врач, прежде всего - исцели себя.

Доктор, явившийся на работу нездоровым, совершает не подвиг а, во-первых, деонтологическую ошибку- это нарушает его взаимоотноше­ния с больным; во-вторых, такие врачи нередко являются источником массового рассеивания информации; в-третьих, указанное поведение вра­ча свидетельствует о том, что он не исповедует и не соблюдает режим, ко­торый рекомендует аналогичным больным. Следовательно, врачи, совер­шающие подобные «подвиги», нарушают главный принцип медицины «Не вреди». Вместе с тем иногда могут возникнуть ситуации, когда врач, несмотря на свое физическое или психическое состояние, обязан прийти на помощь больному, по в них случаях он должен по возможности скрыть свой недуг

ГЛАВА Ш. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

• Общение врача с больным. Многие пациент считают, чго их болезнь наиболее сложная и опасная, поэтому рассчитывают на особое вни­мание. Не вызывает сомнения, что каждый больной требует соответ­ствующего внимания. Несмотря на наличие более тяжелых и менее тяжелых заболеваний, внимание к больному определяется не только болезнью, но и его психическим страданием, ею субъективной оцен­кой картины болезни. Больной приходит к врачу отнюдь не за рецептом или больничным ли­стком (хотя такое случается), а затем, чтобы увидеть участие врача, почув­ствовать доброе отношение и сострадание, услышать искреннее понима­ние и ободрение. Поэтому, если врач, осмотрев больного, не поговорит с ним, не рассеет страх, сомнения, тягостное чувство, не выразит искренне­го сострадания, больной останется неудовлетворенным.

Следует всегда помнить крылатое выражение известного писателя М.М.Пришвина: «По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе вни­мания к больному. Этой силой поэты одухотворяют природу, а врач боль­ных поднимает с постели».

Испытывать сострадание — это дол1 врача. Поэтому общение с боль­ным, базирующееся только на профессиональных знаниях, а не на чувст­вах, неминуемо превратится в пошлость, игру в милосердие и сострадание, и больной это очень быстро поймет.

Главным средством общения людей является слово (диалог). В этом плане особенно важное значение имеет разговор с больным но поводу его заболевания, методов лечения и прогноза. В пределах возможного заинте­ресованное обсуждение с больным принципов лечения и исхода болезни помогает привлечь самого больного к лечебному процессу. Врачебной тай­ны болезни по отношению к больному не может быть. В пределах разум­ного и щадящего режима психики необходимо информировать его о всех интересующих вопросах, в противном случае больные будут искать эти сведения из других источников, что нередко приводит к неприятным по­следствиям.

Вместе с тем рассчитывать на здравый смысл, на объективный харак­тер подхода больного к своему заболеванию нельзя, поэтому при тяжелом, опасном для жизни заболевании пациент не должен знать всей правды. Врач обязан быть хорошим психологом. Просьбы и требования больных сообщить им всю правду о их болезни ошюдь не свидетельствует о том, чю они действительно желают знать правду. В подавляющем большинстве случаев подобное поведение говорит о желании больного услышать заве­рения, что его болезнь не опасна для жизни.

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Следовательно, больным со злокачественными новообразованиями (рак, саркома, меланома и т.д.), тяжелыми прогрессирующими заболевани­ями правду о н\ болезни сообщать нельзя. Подобная правда убивает людей. А правда, которая убивает, во сто краг хуже, чем ложь, которая может обо­дрить больного. По этому поводу Н.А.Некрасов писал: «Не сграшно уме­реть, а страшно умирать»

Таким образом, «святая ложь» (СП. Боткин) нужна, она совершенно необходима, особенно умирающим людям, и врачу не следует бояться ею пользоваться. «Если обман помогает больному, то это уже не жалкая ложь, а отличное лекарство» (С. Цвейг).

Важное значение имеет форма общения врача с людьми пожилого и старческого возраста. Проявление элементов халашости, невнимательного отношения к данной категории больных подрывает ав горите г врача. Следу­ет помнить, что пожилые люди более чувствительны и более обидчивы, они чаще делятся и обмениваются своими впечаглениями о врачах, их заботы весьма часто ограничены собственным здоровьем, поэтому любой промах врача в поведении с ними делается достоянием большого круга людей.

Главное в общении с людьми пожилого возраста - это умение выслу­шать их.

Свою специфику имеет общение врача с больным ребенком. Ребенок переживает совсем не так, как взрослый. Его чувства - это гипертрофиро­ванные эмоции, чувства-великаны. Более того, его С) ждения прямолиней­ны, простодушны и категоричны, он не терпит никакой фальши, капрю больного ребенка -- это форма его жизни. Поэтому врач при контакте с ре­бенком обязан быть особенно внимательным, терпеливым, добрым и лас­ковым.

• Образ жизни врача. А.П.Чехов, будучи врачом по образованию, вло­жил в уста врача Астрова (пьеса «Дядя Ваня») следующее суждение: «В человеке должно быть все прекрасно: и лицо, и одежда, и душа, и мысли». Именно такой образ человека обязан исповедовать врач. Ес­ли врач в быту не соответствует подобному образу, если он ведет се­бя неподобающе, то возникают непреодолимые трудности в леч еб-ном процессе. На доверие больных в этих случаях рассчитывать нельзя. Ни один уважающий себя больной не доверит своего здоро­вья и своей жизни врачу, злоупотребляющему алкоголем, дебоширу и хулигану. Аналогичное влияние на взаимоотношения врача с боль­ным оказывают меркантильность врача, распущенность и амораль­ное поведение.

ГЛАВА III ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИИ

Претензии врача на достаток, определенный уровень материального обеспечения вполне закономерны, однако взятка - по не метод исправле­ния государственной политики.

Для врача общечеловеческие нормы морали - это не формальная пеш-на, а внутренняя потребность, вторая натура. «Надо быть ясным умствен­но, чистым нравственно и опрятным физически» (А.П.Чехов).

Основная масса конфликтных ситуации в медицине возникает не в свя­зи с неадекватным лечением, а вследствие неправильного поведения вра­чей. Необходимо усвоить, что жалобы на врачей поступают главным обра­зом не от больных, а от родственников.

Самая распространенная причина, порождающая жалобы, - это недо­статочное внимание, уделяемое близким родственникам больного при не­благоприятном исходе пли тяжелом осложнении болезни, возникшем в про­цессе лечения. Врач, сделавший все возможное для спасения больного, обя­зан сообщить об этом родственникам. Более тою, люди, потерявшие близ­кого человека, нуждаются в сочувствии, утешении, особенно со стороны ле­чащего врача. Они законно рассчитывают на подобное поведение врача, ко­торый присутствовал у постели больного в последние минуты его жизни Поэтому, несмотря на личные переживания, физическую и психическую ус­талость, занятость, врач обязан выполнить свои долi и представить родст­венникам необходимую информацию, утешить их В противном случае мо­жет возникнуть жалоба. Если жалоба поступила, значит врач совершил ка­кое-то неправильное действие. Даже в тех случаях, если больной или его родственники несправедливо добиваются каких-то льгот, врач обязан iepne-ливо и по-доброму, не оскорбляя человеческого достоинства, не считаясь со временем, объяснить их ошибки и заблуждения -это предотвратит жалобу.

Жалобы наиболее часто появляются в тех случаях, когда врач, стараясь избежать нарекании в свой адрес, употребляет следующие выражения: «больной поздно обратился за помощью», «больного поздно направили в стационар» и т.д. Подобные выражения вызывают жалобы, поскольку не­редко больной уже обращался к другому врачу, и родственники обвинят этого врача в невнимательности, в профессиональном невежестве и т.п. Ес­тественно, чем позднее поступает больной в стационар, тем чаще возника­ют осложнения и пеблаюприятные исходы. Однако это далеко не аксиома и тем более не дает права врачу стационара собственную ответственность прикрывать сроком поступления пациента. Такое поведение врача это грубое нарушение положений деонтологии, поскольку умышленно прово­цируется конфликтная ситуация.

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Позднее направление больного в стационар, дна! ностические ошибки, к сожалению, имеют место в медицинской практике (и будут иметь), но они должны обсуждаться не публично, не с родственниками больного, а на вра­чебных клинических, клинпко-анатомических конференциях или на засе­дании комиссии врачебного контроля.

С другой стороны, правильные, конкретные, душевные взаимоотноше­ния с близкими роде пленниками больного помогают привлечь их к лечеб­ному процессу.

Особенно сложно установить контакт с матерью больного ребенка. Для матери здоровье ребенка - эю ее жизнь, все ее помыслы, все желания По­этому, если мать не почувствует доброго отношения к ее больному ребен­ку со стороны врача, то неминуемо возникает конфликтная ситуация.

Подчеркивая значимость привлечения родственников и окружения больного к лечебному процессу, следует всегда учитывать интересы боль­ного, которые заключаются прежде всего в сохранении тайны ею болезни. Если больной заинтересован сохранить в гайне какие-то сведения из его жизни, причины развития или характер заболевания врач не имеет права разглашать их даже среди самых близких родственников. В этом заключа­ется врачебная тайна.

Однако, если существует опасность неблагоприятного исхода заболе­вания, то врач обязан информировать близких родственников о возможных последствиях. Более того, интересы членов семьи, коллектива нередко тре­буют, в связи с заболеванием больного, проведения ряда профилактичес­ких мероприятий, а тто возможно только при раскрытии врачебной таймы В подобных случаях тайна разглашается только в пределах ограниченною круга людей, которые непосредственно занимаются организацией профи­лактики и лечения опасных заболеваний или обеспечением общественного порядка.

Следовательно, врачебная тайна - это соблюдение личных интересов больного, но не в ущерб его окружающим и обществу.

Научно-технический прогресс в медицине породил ряд деонтологиче-ских проблем, которые оказывают существенное влияние на лечебно-диа­гностический процесс.

Во-первых, некоторые врачи всю диагностику стали строить на резуль­татах анализов или инструментальных методов исследования, что привело к увеличению диагностических ошибок. Следует помнить - инструмен­тальные методы исследования являются дополнительными в диагностике. Во-вторых, нередко лечение основывается исключительно на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Не умаляя ро-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

ли и значения ппх методов диагностики, необходимо иметь в виду, что на­рушения гомеостаза отражают не только патологию, по и результат адапта­ции организма к действию патогенного фактора. Потому попытка огуль­ной коррекции всех отклонении от нормы - это не патогенетически обос­нованная терапия, а примитивный фельдшеризм.

В-третьих, мноше инструментальные методы исследования весьма тя­гостны для больных, а иногда опасны для жизни. Существует деонтоло-гическое положение: инструментальные методы исследования никогда не должны быть опаснее болезни. Поэтому применение сложных инстру­ментальных или лабораторных методов исследования, которые не явля­ются в достаточной степени безопасными или очень тягостны для боль­ного, без абсолютных показании и без согласия обследуемого нациста недопустимо.

Весьма актуальной проблемой врачебной деоиюлогпп является отказ некоторых больных от лечения. Это особенно остро проявляется в хирур­гии и онкологии.

Наиболее частой формой сопротивления терапии является скрытый от­каз 01 лечения. Многие больные хроническими заболеваниями знают о воз­можных осложнениях того или иного лечения, поэтому в целях «самосо­хранения», тайно ог врача не выполняют режим, не принимают лекарства пли применяют в другой дозировке, в результате чего снижается эффектив­ность лечебного процесса. Исходя из изложенного, врач, назначая то или иное лечение, обязан добиться его исполнения. Для этого нужно объяснить оо п.иому, а при необходимости и родственникам, суишоаь лечения и со­блюдения режима.

Второй вид сопротивления терапии - категорическая форма отказа от лечения. В принципе лечить пациента без его согласия нельзя, так как здо­ровье и жизнь - это его достояние и он имеет право распоряжаться ими но своему усмотрению. Однако больной человек, во-первых, не имеет нрава подвергать опасности здоровье и жизнь окружающих, полому при ряде за­болеваний (инфекционные болезни, сифилис, проказа, СПИД) лечение проводится в обязательном порядке, а при необходимости принудительно.

Во-вторых, больной человек не всегда может реально оцепить грозя­щую ему опасность; тяжелое состояние иногда лишает больною возмож­ности разумно принимать решение. В этих случаях главными помощни­ками врача являются родственники больного и его ближайшее окружение.

Если состояние больного крайне тяжелое и он неадекватно реагирует на окружающее пли находится в бессознательном состоянии, необходимо

ГЛЛВЛ 111. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

вызвать родственников и получить их согласие на лечение (операцию), что документируется соответствующей записью в истории болезни. Если вы­звать родственников не представляется возможным, То созывается консили­ум, на котором решают вопрос о необходимости того или иного лечения. За­ключение документируется подписями врачей, участвующих в консилиуме. В-третьих, отказ от лечения может быть связан со страхом перед лече­нием (операция, сложная манипуляция). Страх перед оперативным вмеша­тельством, сложной манипуляцией - явление закономерное, одно из досто­инств человека заключается в преодолении страха. [I в этом врач обязан помочь пациенту.

Мотивами отказа от операции чаще всего являются боязнь наркоза («засну и не проснусь») и страх перед неизвестностью. Независимо ог внешнего проявления страха одни больные его легко и просто подавляют сами, другим это дается определенным напряжением воли, третьи нужда­ются в посторонней поддержке. Подобная поддержка нужна mhoi им боль­ным, хотя они могут бравировать смелостью. Однако данная помощь должна оказываться деликатно, путем убеждения и ободрения. Но все это возможно при наличии доверия больного врачу. Поэтому главной причи­ной отказа от операции может быть недоверие врачу. Чем чаще отказыва­ются пациенты от операции у данного врача, тем нике ею авторитет сре­ди больных.

С деонтологнческой точки зрения необходимо признать за больным право выбора лечащего врача, тем более - оперирующего хирурга. Если больной не доверяет врачу, то конфликтная ситуации неизбежна, поэтому просьба больного о смене лечащего врача должна удовлетворяться. Следу­ет помнить, что недоверие к себе врач создает сам. Поэтому при возникно­вении подобных ситуаций врач должен спросить себя: «Что и когда я сде­лал неправильно».

Отказ больного от оперативного лечения иногда связан с тем, что хи­рург сам не уверен в необходимости данной операции и реальной возмож­ности выполнить ее Известный польский врач В.Беганьски пишет: «...Больной никогда не поверит в то, в чем ты сам (врач. - II.М.) пе уверен». Поэтому прежде чем предлагать операцию больному, врач должен быть убежден в ее необходимости и возможности выполнения.

И, наконец, отказ о г операции может быть обусловлен различными предрассудками, в том числе религиозного порядка. И в этой ситуации есть определенная вина врача, поскольку он не нашел путь к сердцу и душе па­циента, а он обязан это делать лучше, чем священник

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

В связи с успехами трансплантологии встала отческая проблема до­норства тканей и органов. Взятие opi анов и тканей у трупа не вызывает су­щественных возражений, поскольку речь в подобных случаях может идти только о соблюдении этических принципов по отношению к форме тела умерших). Вместе с тем пересадка большинства органов эффективна тогда, когда изъятие их производится в условиях сохранившегося кровотока. Это, в частности, относится к пересадке сердца. Следовательно, сердце для трансплантации берется не у трупа, а у умирающего человека. И хотя су­ществуют критерии, позволяющие констатировать смерть мозга и тем са­мым санкционировать взятие органов для трансплантации, тем не менее официального законодательства в Республике Беларусь до настоящею вре­мени не существует. Что касается трансплантации органов и тканей от здо­ровых людей, то это производится только с добровольного согласия доно­ра и чаще всего от близких родственников.

Весьма часто врач в своей деятельности сталкивается с вопросом лече­ния своих родственников. Лечение родственников, особенно близких, -проблема более сложная, чем лечение «чужих» больных.

Во-первых, семейная близость, советы родственников неминуемо ока­жу! влияние на выбор метода лечения.

Во-вторых, между врачом и родственником практически невозможны те взаимоотношения, которые необходимы для врачевания. Доктор в этих > словиях остается для больного обычным родственником, поэтому психо­логический компонент воздействия будет значительно ослаблен.

В-третьих, при неблагоприятном исходе лечения на врача обрушивает­ся огромная тяжесть, усугубляющаяся близостью больного.

Следовательно, в принципе врач должен привлекать к лечению своих родственников других врачей. Однако, если больной настаивает па участии в лечении родственника-врача, то отказ в данной просьбе может оказать от­рицательное воздействие.

В практической деятельности врача возможны ситуации, когда ему приходится лечить больных, с которыми он в быту или на работе имел кон­фликты. Врач в подобных случаях обязан сделать для больного все от него зависящее и при этом никаких напоминаний о конфликте не должно быть Врач обязан оказывать помощь даже военнослужащим враждебной армии, если они лишены возможности получить ее в своих медицинских учрежде­ниях. Врач имеет право отказать в лечении больному только в двух случаях:

• если он сам болен и не в состоянии оказать помощь;

• если он не владеет техникой той или иной манипуляции или опера­ции и его действия могут привести к тяжелым последствиям.

Г 1 \В \ III. ВРАЧЕБНАЯ ДГОНТОЛОГИЯ

Чрезвычайно актуальной проблемой врачебной деонтологии является ятрогенкя Ятрагенная патология - по болезни, причиной возникновения которых служит неправильное поведение пли действие врачей

Ятрогснные заболевания по своему характеру делятся па две формы:

• психогенные - мнимые, воображаемые болезни, индуцированные врачами путем неумышленного внушения;

• соматогенные - истинные болезни, вызванные неправильными, оши­бочными действиями врачей (медсестер).

Психогенные заболевания ятрогенной этиологии возникают у больных или здоровых людей вследствие невольного, неумышленного словесного внушении или неправильного поведения врача. Весьма частой причиной чгрогенпи являются такие высказывания врачей: «У Вас плохой анализ крови», «У Вас плохая моча», «У Вас грубые складки слизистой желудка» и др. Вызвать ягрогению могут неправильно сформулированный диагноз, затянувшаяся диагностика, вызов большого количества консультантов, ин­формация больного о подозрении, что у него какое-то тяжелое заболевание, сомнения в правильности установленного диагноза либо адекватности ле­чения, высказанные в присутствии больного.

Патогенез психогенной ятро1еинн заключается в том, что постоянные повторные отрицательные эмоции через эндокринную и вегетативную нервную системы реализуются соответствующей соматогенной симптома­тикой и ощущениями наличия болезни Следовательно, психическая ятро-гения - это не притворство здорового человека, не симуляция, подобные больные действительно страдают воображаемой болезнью.

Подчеркивая роль внушения в патогенезе психической ятрогеиии, на­до все же иметь в виду, что развитие данною страдания связано с особен­ностями личности больного. Предшествующие неврозы, тревожно-мни­тельные состояния создают соответствующий фон, поэтому «ятрогениая болезнь скорее не воображаемая болезнь по вине врача, а болезнь вообра­жения» (II.A. Кассирский). Таким образом, при развитии психогенной яг-рогении не следует во всем винить врача, необходимо тщательно изучить анамнез и личность больного. Например, канцерофобия (страх развития рака) - одно из тяжелых навязчивых состояний, чаще развивается вследст­вие чтения соответствующей литературы и общения с больными, страдаю­щими новообразованиями.

Нельзя лечить больных с психогенной ятрогенией путем обвинения их в аггравации (умышленное преувеличение симптомов заболевания) пли симуляции (умышленная имитация симптомов заболевания) - это не

 

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

только не помогает, но и оскорбляет пациентов, способствует развитию агрессивности или депрессии, усугублению течения ятрогении. При приеме такого больного врач обязан признать наличие симптомов болез­ни, по терпеливо, настойчиво и достаточно аргументированно убедить пациента, что все тги симптомы связаны с функциональными расстрой­ствами, которые можно эффективно лечить. И действительно их нужно лечить!

Лечение психогенной ятрогении весьма сложно. Оно включает психо­терапию, применение транквилизаторов, физиотерапию, лечебную физ­культуру, режим питания и работы. В ряде случаев эти больные должны направляться к психотерапевтам.

Соматогенная ятрогения - эго, как уже отмечалось, органические за­болевания, вызванные неправильными, ошибочными действиями врача: развитие заболеваний вследствие дефектов применяемой аппаратуры, не­правильного проведения инструментального исследования, введения ле­карств (превышение дозы и длительности введения, неправильныи путь введения), некоторых ошибок при выполнении операций. Однако понятие соматогенной ятрогении нельзя распространять на все случаи неудачного лечения больных, поскольку ряд осложнений, связанных с тем или иным методом лечения или оперативным вмешательством, обусловлен современ­ным уровнем медицинской науки и практики.

Вместе с тем техническая неграмотность, манипуляции и оперативные вмешательства, выполненные не по показаниям или при неправильном ди­агнозе, повлекшие за собой развитие нового заболевания пли тяжелого ос­ложнения, относятся к ятрогении.

3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА С КОЛЛЕГАМИ, СРЕДНИМ И МЛАДШИМ МЕДИЦИНСКИМ

ПЕРСОНАЛОМ

Медицинский, врачебный коллектив - это тесное содружество людей, объединенных общим стремлением, - охрана здоровья людей и помощь больному человеку.

Главная задача медицинского коллектива -- обеспечить максимальную полезность лечебно-профилактических мероприятии Решение данной за­дачи зависит прежде всего от авторитета коллектива (учреждения), поэто­му все члены коллектива обязаны работать, поддерживая высокий автори­тет лечебного учреждения. А это возможно только в том случае, если чле-

глав \ in. вр хчег.илм деои гология

ны ко.пек-шил обладают •ысокнм профессиональным мастерством и дей­ствуют как единое целое.

Результаты труди ко гчемпва в значите тьпой степени определяются ат­мосферой, в которой проходит его деятельность.

Если в коллективе чиданы атмосфера доброжелательности, доверия, творческая обстановка и труд оценивается принципиально с высокой тре­бовательностью, то человек в этих условиях может реализоваться в пол­ную меру Неполная реализация сил и возможностей сотрудников учрежде­ния, отсутствие спроса на инициатив} и способности неминуемо приведет к застою и конфликтным ситуациям.

Чтобы создать ко i юктпв, сплотить его, нужна не только общая задача (проблема), но и соответствующая обстановка, порождающая духовную близость люден. Роль руководителя в формировании коллектива весьма от­ветственна. Взаимоотношения между руководителем коллектива (началь­ником) и ею членами (подчиненными) характеризуют морально-этичес­кую обстановку любого учреждения. Авторитет и истинное достоинство руководителя определяются общественным мнением коллектива. Завое­вать доверие и авторитет можно только своими знаниями, умением, добро­совестным отношением к делу, принципиальным подходом к решению раз­личных вопросов и ровным отношением ко всем членам коллектива.

Подбор н расстановка кадров чрезвычайно сложная проблема, eii должно уделяться самое серьезное внимание. «Благодаря застенчивости людей способных и умных, более глупые, но нахальные люди выдвигают себя вперед, оттирают более умных и получается отбор навыворот, а это досадно, да и вредно, с какой точки зрения не посмотри» (И. Арманд). По­добное возможно не только при подборе руководителя, но и при выдвиже­нии членов коллектива не по деловым качествам, а но видимой активнос­ти, знакомству, родственным связям.

Самолюбие и честолюбие - не последние факторы в регуляции жизни и деятельности человека, а у некоторых люден они порождают страстное стремление выделиться чем угодно, в том числе показной активностью, подхалимеibom, громкими словами о преданности делу и т.п. А руководи­телю коллектива не всегда удается, да и не всегда хочется различать, где служебное рвение, а где угодничество, подхалимство.

Одной из причин, обусловливающих конфликтные ситуации в коллек­тиве, является властолюбие. Испытание властью - это самый