ПАРОТИТ

Паротит - это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этнологического фактора можег выступить весь спектр бо! атой микробной флоры, обитающей в ро­товой полости.

Чаще инфекция попадает в железу восходящим путем через слюнный проток, особенно в случае пшосалнвации. В норме наряду с тем, что слю­на обладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном протоке, не позволяя ей подняться вверх по протоковой uicieMe Реже инфицирование околоушной железы может произойти лпмфо- или i е-магогенным путем.

Предрасполагающими факторами развития паротита общего порядка являются тяжелое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, лихорадка и другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосалнвацией. Местными предрасполагающими фак­торами могут явиться кариес, хронический гайморит, тонзиллит и другие, которые, если позволяют условия, должны санироваться в предоперацион­ном периоде.

Паротит, как и любой другой воспалительный процесс путрпдиоп при­роды, имеет две стадии: ссрозно-ппфпльтратпвную и гнойно-некротичес­кую. Последняя в зависимости от распространенности процесса подразде­ляется на абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы

Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токси­коза, особенно резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его формах. Больных беспокоят болп в области пораженной железы, затрудне-

ГЛАВ \ \1\ \11Р> РГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦ11Я

нис жевпнлл, ограничение или невозможность открыть рот из-за речкой бо­лезненности и отека, сглаженность носогубной складки и смещение рого­вой стомы в здоровую сторону вследствие пареза лицевого нерва. Область околоушной железы увеличена в обьеме, цвет кожи вначале не изменен, но по мере выхода воспаления за пределы капсулы железы появляются отек и гиперемия. Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии опре­деляется флюктуация. В отличие от эпидемического паротита, который на­блюдается в детском возрасте и процесс бывает двухсторонним, данная па­тология чаще всего носит односторонний характер, преимущественно у лиц старших возрастных групп.

В ссрозно-иифильтративной стадии паротит подлежит консерватив­ному лечению. Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, ни-трофургшы, местно компрессы полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, са­нация ротовой полости и стимуляция саливации (ломтик лимона, кислый морс и др). При гнойно-некротической стадии проводится xnpypi ическое

лечение. Оперативное вмешательст­
во должно производиться с учетом
топографии лицевого нерва и рас­
пространенности процесса. Типич­
ный разрез для вскрытия абсцесса,
когда поражена лишь часть около­
ушной слюнной железы, выполня­
ется на 1 см ниже мочки уха парал-
\%ivvA^ '^л* j лельно нисходящей ветви нижней

Рнс. П. Разрезы на лице, учитываю­щие топографию лицевого нерва

челюсти. При необходимости в кон­трапертуре делают второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки уха до крыла носа. Для профилак­тики пересечения ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и под­кожной клетчатки гнойник вскры­вается тупо с помощью кровооста­навливающего зажима, введенного в его полость. При распространенных формах паротита (флегмонозной и гангренозной) когда поражена вся железа, производится несколько разре­зов с учетом топографии лицевого нерва (рис. 11) с проведением перфори­рованных ниппельных дренажей пли резиновых полосок для дренпровл-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

ним I! санации. В случае осложнения паротите флегмоной клстчаточных пространств шеи, медиастинпгом производится дополнительное вскрытие соответствующих клстчаточных пространств.

Для профилактики паротита, в частности, в послеоперационном пери­оде необходимо устранение причин, способствующих его появлению. Это дооперационная санация роговой полости и носоглотки, послеоперацион­ный туалет ротовой полости и стимуляция саливации, повышение реактив­ности организма.

МАСТИТ

Мастит - это воспаление грудной железы. Мастит может быть лакта­ционным и нелактационным. Лактационный мастит чаще всего развивает­ся у первородящих женщин, нелактациоппый - у пожилых со сниженной резистентностью организма.

Этиологическим фактором мастита чаще всего является стафилококк.

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играют застой молока в грудной железе (лактосгаз) и снижение защитных сил организма.

Из местных причин развития мае гитов (в том числе) можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые чаще всего у первородящих женщин, ран­ний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

Снижение защитных сил организма может быть результатом наличия тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматизм, пороки сердца, простудные и другие инфекционные заболевания), патологии бере­менности и родов (нефропатия, тяжелые роды, кровотечения и др.). Инфек­ция в ткань молочной железы может попасть прогоковым (молочные хо­ды), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, вы­деляют серозный, инфильтративный, абсцедпрующий, флегмонозный, ган­гренозный и хронический инфильтративный мастит. В зависимости от ме­ста расположения гнойного очага в молочной железе различают премам-марный, субареолярный, паренхиматозный, интерстициальнып и ретро-маммарный мастит (рис. 12). Паренхиматозный и интерстициальнып мастит нередко объединяют и называют интрамаммарпым

ГЛЛВ\ \1\. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

При серозном мастит* общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или феорнльных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего харак­тера, увеличение ее в объеме с по­вышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии ко­жи диффузного характера, болез­ненность при пальпации.

d

а

Для инфильтратшшого мас­тита, кроме более гяжелого со­стояния, характерны на фоне уве­личенной молочной железы нали­чие болезненных инфильтратов в гкани, фебрильыая температура (38-38, 5 °С), лейкоцитоз и повы­шенная СОЭ.

Рис. 12. Различные локализации гношто-мастита: а - ннтерстицпальнын; 6 -симреолярный; а премаммарный аб-сцесс - паренхиматозный; д - рстро-маммпрныи

Абсисдирующий мастит про­является более выраженными симптомами инфекционного ток­сикоза, средиетяжелым или тяже­лым состоянием больных, жалоба­ми на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.

Местно грудная железа увели­чена, кожа очагово гиперемирова-на в области инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. До­вольно часто опредепяегся регионарный лимфаденит, проявляющийся уве­личением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.

Флегмонозный мастит харак! ерпзуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больных, гектической температурой, потрясающими озноба­ми, гиперлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, яр­ко гиперемпрована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосу­дов, питающих молочную железу, состояние больных краппе тяжелое и клиническая картина соответствует септическому состоянию.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Хгошпь'скип инфипыпративный мастит не сопровождаема суща г- венным нарушением состояния здоровья. Больные ювлуются нп ноющие боли в грудной железе с периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов плотной консистенции, слабо- пли без­болезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления отсутствуют. Лимфоузлы обычно не изменены. Анализ крови г пределах нормы или могут быть умеренная анемия и повышенная I 'ОЭ.

Серозный и пнфильтративный маеппг подлежит консервативному ле­чению. При серозном мастите устранение лактосгаза пугем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применение местно компрессов с антисептиками в большинстве случаев купируют процесс. В случае инфильтратпвниго мастита к данному лече­нию добавляются антибиотики широкого спектра действия, Антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромаммарная блокада 0, 25-0, 5% раствором новокаина с антибиотиками, которые позво­ляют предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.

Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, ко­торое должно проводиться под общим обезболиванием, кроме хроническо­го инфильтративного мастита, где допустима местная анестезия.

Интрамаммарныи абсцедирующий мастит вскрывают раднарным од­ним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса, peipo-маммарный - полуовальным разрезом по нижней переходной складке, суб-ареолярный -дугообразным разрезом, отступив 0, 5 см от ареолы. Рассека­ются кожа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавли­вающего зажима вскрывается абсцесс наподобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно незаживающих молочных свищей Кроме вскрытия, операция включает в себя некрэгегомию, санацию и адекватное дренирование гной-инка по принципам, изложенным в начале главы (рис 13)

При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелее больная, тем интенсивнее проводится лечение. Флегмонознын мастит вскрывается множественными радпарнымн разрезами, количество которых определяется числом абсцес­сов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показаны иссечение некротических тканей, проточное дренирование с орошением Антисептиками и другие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией пока­зана мастэктомпя с открытым ведением раны согласно законам гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно выполнить аутодермопластику. При желании больной прибе­гают к последующему протезированию пли пластическому воссозданию грудной железы.