СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к Свободной кож­ной пластике, или трансплантации кожи. Самым распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент пред­ставляют собой одно и то же лицо. Несколько реже в клинической практике используется аллогенная пересадка кожи и крайне редко - ксенопластика.

Основными показаниями для свободной пересадки кожи являются на­личие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см²) вследствие термического поражения (ожог или отморожение), скальпированные раны, а также большие трофические язвы. Эти дефекты могут быть покрыты изо­лированным лоскутом, отдельными мелкими кусочками кожи, слоем эпи­дермиса или соскобом кожного эпителия. Наиболее оптимальным методом аутодермопластики следует признать пересадку изолированного лоскута. В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полпослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуля-ризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересад­ка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия ткане­вых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторич­ной ретракции (сморщиванию) и аутолпзу. Трансплантат берегся осторож­ным отделением ласкута острым скальпелем по заранее намеченному раз­резу без подкожной клетчатки. Во время операции необходимо следшь за

ГЛ \В\ \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

хорошим гемостазом и фиксировать лоскут к краям раны отдельными шва­ми. Mev-io взятия лоскута ушивают отдельными швами или закрывают рас­щепленным кожным лоскутом.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собст­венно кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение. Од­ним из преимуществ расщепленного кожного лоскута является возмож­ность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластнки, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппа­ратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позво­ляет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Дру­гим преимуществом служит отсутствие необходимости ушивания донор­ского места, а если нужно, эпптелизированная его поверхность может слу­жить источником кожи повторно. Особенность расщепленного кожного ло­скута заключается в его тенденция к первичному сморщиванию за счет со­кращения коллагеновых волокон, и чем трансплантат тоньше, тем эта спо­собность сильнее выражена. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты иногда могут подвергаться аутолизу.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат - дерматом. В настоящее время приме­няют две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор транс­плантата выполняют под общим обезболиванием (при работе ручным дер-матомом возможно использование местной анестезии). Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра и ягодиц не представляет тех­нических сложностей. На смазанную вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Применение ручных дермато­мов предусматривает использование специального клея для фиксации за­бираемого участка кожи к аппарату (рис. 8, 9).

После забора лоскута кровоточащее донорское место закрывают сте­рильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. За­живление происходит на 10-14-е сутки за счет разрастания эпителия воло­сяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, по­этапно расправляя его от центра к периферии. Фиксация расщепленных кожных лоскутов швами к краям раны, как правило, не производится, а осуществляется за счет тугой повязки.

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Приживление свободных кож­ных лоскутов происходит в несколь­ко этапов. Уже в первые минуты и часы после операции наступает при­липание трансплантата к гранулиру­ющей поверхности и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тка­невой жидкости обеспечивает под­держание должного уровня клеточ­ного обмена в тонком (0, 21-0, 3 мм) расщепленном лоскуте. Тонкие лос­куты имеют еще одно преимущество - заживление происходит без обра­зования келоидных рубцов и с мини­мальным риском инфицирования. Чем тоньше лоскут, тем быстрее на­ступает его приживление. Толстые (0, 75-1 мм) лоскуты питаются за счет попадания тканевой жидкости в

Рис. 8. Взятие лоскута ножом для свободной кожной пластики

 

/уууу^у

 

Рис. 9. Забор лоскута электрическим дерматомом для свободной кожной пластики

ГП\В\ \\ 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ\ИР^ РГИЯ

собственные сосуды трансплантата. Приживление и\ наступает в интерва­ле 2-4 суток, когда развивается процесс реваскуляризацпи, и заканчивает­ся _к 7-8-му дню после операции, когда микроциркуляция во вновь пророс­ших капиллярах устанавливается в одном направлении.

Восстановление иннервации в пересаженной коже происходит в интер­вале ог 3 6 до 12-18 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев и дна раны. Вначале появляется тактильная, затем восстанавливается боле­вая и тепловая чувствительность

На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодер-мопластики и выбор одного из них определяется конкретной клинической ситуацией. К классическим, но в то же время наиболее распространенным и хорошо разработанным способам пересадки кожи относят:

L Способ Яцепко-Ревердспа. Под местной анестезией острым лезви­ем с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким сло­ем трансплантаты диаметром 0, 3-0, 5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпи­дермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотран-сплантатамп черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8-12 су­ток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.)

2 Способ Тириш. Отдаленная модификация способа Яценко-Реверде-на. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2-3 см и дли­ной 4-5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрыва­ют область дефекта кожи на 6-10 суток.

3. Способ Яносшча-Чайнского. По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоску­тов и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забира­ют во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на рас­стоянии 0, 3 - 0, 5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.

4 Способ Лоусона-Краузе. После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2-4 дня после пересадки такой лоскут выгля­дит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7-8-х суток свиде­тельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

5. Способ Дегласа. Специальным инструментом-пробойником па раг-
тянутом донорском месте высекают кружки кожи на рассш'шпи 1-1, 5 см
друг от друга. Забирают полнослойный кожный локут, оставляя на донор­
ском месте кружки кожи. Полученный такум образом полнослойный лос­
кут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксирую! к краям
раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения до­
статочно обширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстедта-Ушюона. Полнослойный кожный лоску i
овальной формы берут на одну треть длиннее, по наполовину уже дефекта
кожи, предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном
порядке па лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его
площадь. Образовавшимся ситчатым лоскутом закрывают гранулирую­
щую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По су­
ти этот способ является усовершенствованной модификацией способа Де­
гласа.

7. Метод «почтовых марок». (Предложен в 1943 г. A.Gabarro.)
Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, зна­
чительно превышающей площадь используемых свободных кожных транс­
плантатов, объединяет преимущества дерматомной и реверденовской пла­
стики и дает возможность получить хироший косметический результат. По
своей сути метод «почтовых марок» является логическим развитием так
называемых «островковых методов» свободной кожной пластики. Срезан­
ные дерматомом лоскуты наклеивают опидермальной поверхностью па
стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным кле­
ем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем па ква­
драты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» пе­
реносят на ожоговую поверхность.

8. Метод Mowlen-Jackson, или перемежающийся ленточный метод
Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полоса­
ми кожных ауп> и аллотрансплантагов. По истечении времени аллотрапс-
илаитаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разра­
стаются по направлению друг к другу, образуя в итоге сплошное поле, раз­
деленное узкими полосками параллельными линейными рубцами. Наибо­
лее часто метод Mowlen-Jackson применяется при ожогах туловища. Одна­
ко он может быть с успехом использован и при обширных гранулирующих

ранах конечностей

В клинической практике аутодермопластпка не всегда возможна из-за тяжелого общего состояния больного или обширных термических пораже-

ГЛ \В V \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ний. 13 таких случаях используют алло трансплантацию. Консервированные лпоо свежие лллотрлнеплантагы кожи используют в ранних стадиях ожого­вой болезни (как правило, нл 14-21-е сутки). Закрытие обширной ожоговой поверхности аллотрансплантатом на 2-3 педели стимулирует реактивность организма и значительно улучшает общее состояние больного. В редких случаях возможна пересадка кожи от эмбрионов не старше 6 месяцев, ког­да антигенные свойства кожи еще мало выражены. Этот метод трансплан­тации получил название брефоиластики. Особенностью алло- и брефот-рлнепллнтацип является необходимость соблюдения изосерологической совместимости донора и реципиента (по системам АВО и Rh)

1.2. ПЛАСТИК \ КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ

 

При больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или в целях устранения косметического дефекта прогрессирую­щей гемпатрофии, а также после мастэктомии используется пластика кож-но-жпровым лоскутом. На сегодняшний день распространены два вариан­та подобных операций: 1) пересадка кожно-жирового лоскута с сосудис­тым анастомозом; 2) пересадка жировой ткани с лоскутом собственно ко­жи.

Основным условием для успешной трансплантации кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом является наличие в зоне дефекта хоро­шо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дре­нажной емкостью. После перемещения трансплантата сосуды сшивают с использованием микрохирургической техники и специального сверхтонко­го (9/0-10/0) шовного материала. Васкулярнзнрованный таким образом пе­ресаженный фрагмент хорошо приживает. Осложнения возможны в ран­нем послеоперационном периоде в виде тромбоза новообразованного сосу­дистого анастомоза, что, как правило, приводит к потере трансплантата.

Пересадка жировой ткани выполняется вместе с фасцией и слоем соб­ственно кожи (без эпидермиса). Необходимость этого обусловлена тем, что плохо кровоснабжаемая жировая ткань быстро некротизируется. Если в те­чение первой недели после операции не возобновляется кровоснабжение, то развиваются разжижение жира и его секвестрация. Для облегчения кон­такта пересаженной жировой ткани с сосудистой системой трансплантат -абираюг вместе с фасцией и слоем собственно кожи. При выкраивании лоскута следует помнить, что во время приживления трансплантата ею объем уменьшается па 1/3 первоначального за счет сморщивания.

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1.3. ПЛАСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ, СОСУДОВ, НЕРВОВ

Костная ткань. В травматологии и ортопедии весьма мае го возника­ют ситуации, когда необходимо заполнить образовавшийся костный де­фект, причинами которого могут быть самые разнообразные заболевания (травмы, доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты сани­рованный очаг хронического остеомиелита и др). В целях ликвидации де­фекта кости в современной хирургии используются два типа пластических операций: 1) несвободная костная пластика, когда дефеш костной ткани за­полняют выделенным близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с сохранением кровоснабжения; 2) свободная костная пластика, или трансплантация костной ткани.

Несвободная костная пластика впервые была осуществлена Н.И.Поро­говым, который разработал и провел костно-пластнческую ампутацию сто­пы с восстановлением ее опорной функции. Несвободная костная пласти­ка используется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедренной кости, при оперативном лечении ложных cycia-вов. Комбинированную (колено-костную) пластику широко используют в нейрохирургии при трепанации черепа.

Свободная костная пластика используется несколько чаше, чем несво­бодная. Во время операции, при подборе необходимою трансплантата (ау-то-, алло- или ксеноткани) ориентация идет на регенеративную способ­ность организма реципиента и качество подготовки ложа для транспланта­та. В адекватно санированном и достаточно васкуляризированном костном ложе (каким является спонгиозное) отмечена хорошая приживаемость би­ологически неполноценных трансплантатов кости. В то же время для пере­садки в малопригодное ложе, когда стенками его является компактный слой кости, требуются высококачественные аутогенные трансплантаты ко­стной ткани.

Наиболее оптимальным вариантом пересадки костной ткани является аутотраисплантация. Уже через несколько дней после ее выполнения начи­нается новообразование кости за счет предшествующих клеток. Постепен­но этот процесс продолжается за счет соединительной ткани дожа транс­плантата и далее сосудистая сеть спонпюзного слоя пересаженного сег­мента соединяется с сосудистой сетью ложа. Единственным недостатком аутопластики костной ткани можно назвать необходимость выполнения до­полнительной операции по забору участка кости для пересадки. Как прави­ло, источниками аутотрансплантагов являются крыло подвздошной кости, большой вертел бедра, болынеберцовая или малоберцовая кость.

ГЛ \ВА Х\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотранспланглция костной ткани. Аллотрансплантаты заготавливают у тр> па и консервируют методом лиофилизации или быстрого заморажива­ния при температуре от -70 до -196 °С. После пересадки аллотрансплан­таты инкапсулируются и рассасываются не раньше, чем через 2-3 года по­сле операции, не подавляя при этом регенерагивной способности костной ткани реципиента. Это позволило использовать их в качестве дополни­тельных фиксаторов при некоторых видах ортопедотравматологических операций.

Ксенотрансплангация костной ткани не нашла широкого применения и используется крайне редко. Ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.

Пчастика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является восстановление дефек­та сосудистой стенки путем наложения первичного шва. С этой целью ис­пользуют как аппаратный, так и ручной шов сосуда. В последние годы ши­роко применяется микрохирургическая техника, позволяющая восстано­вить проходимость даже очень мелких (1-2 мм) кровеносных сосудов. Пла­стический сосудистый шов имеет ряд особенностей, пренебрежение кото­рыми ведет к неудовлетворительному результату всей операции. Любой со­судистый шов должен накладываться атравматичным шовным материалом, необходимо ушивать все слои сосудистой стенки, уделяя особое внимание интиме. Узлы шва должны располагаться вне просвета сосуда.

Для восстановления непрерывности и замещения дефекта сосудистой стенки наравне с протезированием сосуда (рассмотрено ниже в разделе «Эксплантация») в современной пластической ангиохирургии часто при­меняются методы трансплантологии. Поскольку аллотраненлантация сосу­дов оказалась непригодной для клинического использования из-за разви­тия поздних осложнений (обызвествление, тромбоз, образование аневриз­мы и разрыв аллотрансплантата), основным методом пересадки сосудов на сегодняшний день является аутотрансплантация. Венозые аутотрансплан-таты (чаще из большой подкожной вены бедра) хорошо зарекомендовали себя при реконструктивных операциях на артериях, их применяют для кор­рекции сужений просвета артерий в результате бужирования, тромбинти-мэкгомии или неадекватного сосудистого шва, а также при необходимости выполения обходного шунтирования. Особенностью этих операций явля­ется то, что давление крови в артериях выше, чем в венах, и во время вме­шательства стенку венозного трансплантата необходимо окутывать окру-

ГЛАВА XVIIL ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

жающимн тканями или укреплять синтетическим материалом. Кроме того, при вшивании аутотрансплантат должен быть повернут или вывернут та­ким образом, чтобы клапаны вены не препятствовали нормальному крово­току. После операции стенка пересаженной вены с течением времени уп­лотняется и «артериализуется». В редких случаях возможно растяжение стенки вены с развитием аневризмы.

Пластика нервов. Восстановление нервных стволов производят также методами пластической или реконструктивной хирургии. Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного нервного ствола заклю­чается в сближении концов последнего, причем оптимальным является со­единение «конец в конец» путем наложения эндоневральных или перинев-ральных швов с использованием микрохирур! ической техники и атравма-тпчного шовного материала. Степень восстановления функции зависит от того, насколько хорошо достигнуто сопоставление. Скорость прорастания аксонов равна примерно 1-1, 5 мм в сутки. Вместе с тем при восполнении больших дефектов нервного ствола (длиной более 1 см) применяют аутот-рансплантацию, используя в качестве источника нервы голе­ни. Заранее заготовленные и консервированные алло- и ксе-нотрансплантаты оказались не­пригодными для этих целей (рис. 10).

Еще одним видом пласти­ческих операций на нервах в целях восстановления функ­ции является невролиз - осво­бождение нерва от сдавливаю­щих его рубцовых тканей.

При изолированном пара­
личе периферического нерва
возможно проведение невроти-
зации - пересечение и подши­
вание дпстального конца пора­
женного нерва к функциональ­
но способному (при пересече­
нии n.radialis его периферичес­
кий конец подшивают к
n.medianus). Рис. 10. Варианты шва нерва

^{28 Ъ}^ 2285 865

ГЛАВА Will. BOO ТАНОВИТЕЛЫ1АЯ ХИРУРГИЯ