Надмыщелковая тендопластическая ампутация бедра (по Каллендеру)

Для выкраивания переднего лоскута разрез начинают с внутренней поверхности бедра на 5—6 см выше tuberculum adductorium, ведут дугой вниз и, пройдя через tuberositas tibia, продолжают симметрично вверх. Этот разрез снутри проходит между внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра и портняжной мышцей, снаружи — между подвздошно-берцовым трактом и сухожилием двуглавой мышцы. Задний лоскут из тех же точек выкраивают дугообразно на уровне суставной щели коленного сустава, где пересекают мышцы. При оттянутом лоскуте перевязывают подколенные сосуды, а большеберцовый и малоберцовый нервы усекают. Из переднего лоскута удаляют надколенник. Бедро перепиливают сразу выше мыщелков. Передним сухожильно-апоневротическим лоскутом закрывают опил бедра, фиксировав его к надкостнице и пересеченным сухожилиям. Накладывают редкие швы на кожу. Рану дренируют.

Операция Бир —Кохер—Альбрехта заключается в образовании костно-надкостничного лоскута из большеберцовой кости, который укрепляется на поперечном опиле обеих костей голени, сращивается с ним и обеспечивает культе возможность концевой опоры. Кохер внес дополнение в методику этой операции, предложив не отделять кожно-подкожного лоскута от костно-надкостничного, а сохранить нормальные взаимоотношения всех слоев в полной уверенности, что этим приемом улучшается и обеспечивается питание трансплантата, связанного со всеми покрывающими его тканями.

Операция по Бир — Кохеру с дополнениями Альбрехта производится следующим образом. Передне-внутренний длинный лоскут выкраивается с расчетом покрытия поперечника культи и расположения рубца на наружной-задней поверхности. Кожа с подкожной клетчаткой и собственной фасцией голени с боков и в своем дистальном отделе отделяется от мышц, последние придавливаются каким-либо инструментом (лопаткой Буяльского, распатором), обнажается большеберцовая кость с покрывающей ее надкостницей, которая крепким костным ножом прорезается до кости, отступив на 2—3 мм от внутренней и передней грани большеберцовой кости. Распатором отделяют бордюр из надкостницы, и весь лоскут выворачивают на лигатуре, создавая этим приемом удобства для выпиливания трансплантата, сохраняя целость всех анатомических слоев. Затем дистальная граница трансплантата надпиливается поперечным к длиннику врезом пилы (широкое полотно). Для того чтобы начать выпилку самого трансплантата необходимой толщины, нужно расположить полотно пилы строго параллельно плоскости большеберцовой кости, из которой трансплантат выпиливается.

Толщина трансплантата не должна превышать 2—3 мм: чем он тоньше, тем успешнее протекает костная трансформация костей по пути приросшего трансплантата.

Когда трансплантат надломлен, он на надкостнице, как на петле, откидывается вместе с кожным лоскутом на переднюю поверхность голени. Изогнутым распатором надкостница проксимально смещается вместе с трансплантатом, и последний укорачивается у самой петли либо пилой, либо щипцами Листона, чтобы обеспечить необходимую длину надкостничной петли для поворота трансплантата в поперечном направлении над опилом обеих костей голени. Уголки трансплантата во избежание травмирования мягких тканей из глубины также закругляются щипцами Листона. На этом заканчивается обработка самого трансплантата.

Весь кожно-подкожно-надкостнично-костный лоскут покрывают компрессом с физиологическим раствором и переходят к ампутации голени. Кожный разрез в поперечном направлении начинается на 2 см дистальнее основания переднего лоскута, включающего в себя трансплантат, и проходит по наружно-задней и внутренней поверхностям.

Разрез проникает через кожу с подкожно и клетчаткой и собственную фасцию голени. На 2—3 см выше места прикрепления будущего костного опила пересекаются мышцы, которые оттягиваются помощником при помощи ретрактора. Отступив на 2—3 мм к центру от места выпилки трансплантата, перепиливают обе кости голени на одном уровне. Передняя грань большеберцовой кости закругляется долотом или рашпилем во избежание травмирования мягких тканей из глубины. Благодаря обработке трансплантата (надкостница шире трансплантата и таким образом образует свободные края с трех сторон), последний фиксируется несколькими кетгутовыми швами к собственной фасции голени над поперечным опилом обеих костей.

Фиксации трансплантата предшествует тщательная остановка кровотечения, перевязка всех крупных сосудов и обработка нервов по методу, описанному в общей части. 3—4 шва на свободные края надкостницы обеспечивают полное соприкосновение трансплантата с костным опилом костей голени и настолько хорошо фиксируют его, что нет надобности в каких-либо дополнительных приемах фиксации.

 

 

Вопрос № 108

1. На уровне плюсно-фаланговых суставов (вычленение всех пальцев по Гаранжо)

2. Вычленение стопы по предплюсно-плюсневому суставу Лисфранка

3. Ампуатция стопы по плюсневым костям (по Шарпу)

 

Вопрос № 109

 

Вопрос № 110

По классификации Башлакова выделяют: открытые, закрытые, (подкожные, вывихи сухожилий) повреждения сухожилий.

Подкожные:

- отрывы сухожилий от места прикрепления к кости;

- отрывы сухожилий от места прикрепления к мышцам;

- разрывы на протяжении сухожилий.

Открытые:

- резанные;

- рваные;

- огнестрельные.

Сухожильный шов.

По времени выполнения:

- первичный – при первичной хирургической обработке (в течение 6-8 ч после травмы);

- вторичный – ранний, поздний.

Вторичный ранний сухожильный шов накладывают после заживления раны первичным натяжением (если был пропущен разрыв сухожилия при ПХО).

Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением.

Классификация:

- сухожильный шов с прямым ходом;

- сухожильный шов, при котором выполняется петлеобразование.

Виды:

- шов Ланге;

- шов Кюнео;

- шов Розова;

- шов Казакова;

- шов Беннеля.

Требования:

1. прочность сухожильного шва;

2. атравматичность:

3. сухожильный шов не должен разволокнять сухожилие

4. сухожильный шов не должен нарушать кровоснабжение (минимально нарушать), поэтому захватывают 1, 5-2 см сухожилия;

5. сухожильный шов должен быть гладким (узлы должны находиться внутри) это касается в особенности тех сухожилий, которые находятся в синовиальных влагалищах;

6. необходимо восстановление целостности синовиального влагалища, иначе образуются спайки синовиального влагалища и ограничивают подвижность сухожилия.

 

Вопрос № 111

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральны­ми сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1.Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, ос­теофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

 

Вопрос № 112

 

Вопрос № 113