КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование сердечно-сосудистой системы, как и любой другой системы организма, начинают с анамнеза. Преж­де всего выясняют, не было ли сердечно-сосудистых заболеваний у родителей и близких родственников, в частности гипертонической болезни и атеросклероза; какие заболевания перенесены самим обследуемым в прошлом, обращая особое внимание на ревматизм, ангины и частые так называемые «гриппы» или простудные заболе­вания. Если зафиксированы заболевания ангинами и гриппом, отме­чают, сколько раз в год они были и как долго протекало каждое такое заболевание, была ли субфебрильная температура, т. е. дли­тельно держащиеся небольшие повышения температуры тела по вечерам. Причины такой температуры могут быть различными, но нередко она служит проявлением воспалительного процесса в серд­це (чаще в эндокарде и миокарде), вызывающего иногда тяжелые необратимые изменения как в мышце сердца, так и в его клапанах. Важное значение имеют сведения о курении, употреблении алкого­ля, так как никотинная и алкогольная интоксикации отрицательно сказываются в первую очередь на системе кровообращения, а так­же сведения о перенесенных в детстве инфекциях (скарлатина, диф­терит и т. д.).

Выясняют жалобы спортсмена, обращая внимание на одышку (если она неадекватна физической нагрузке), сердцебиение, ощу­щение «перебоев» сердца, свидетельствующих о нарушениях ритма, боли или неприятные ощущения в области сердца или за грудиной (характер, время и условия их возникновения и т. д.), быструю утомляемость и др. Эти, а также ряд других жалоб могут указы­вать как на функциональное, так и на органическое поражение сердца.

При врачебном исследовании сердечно-сосудистой системы используются все основные методы исследования — осмотр, пальпа­ция, перкуссия и аускультация.

При осмотре определяют цвет кожи, прежде всего кончика носа, ушей и концов пальцев и видимых слизистых. Наличие циано­за (синюшности) в этих участках тела в покое или после физиче­ской нагрузки может быть признаком сердечной недостаточности (см. главу 3). Обращают внимание на выраженность видимой пуль­сации шейного и других сосудов, пульсацию области сердца, нали­чие одышки. При выраженной сердечной слабости наблюдается отечность стоп и голеней.

При пальпации исследуются частота и особенности пульса, наличие пульсации в области сердца, незначительной, невидимой глазом отечности (пастозность) нижних конечностей.

При перкуссии сердца изучают его границы, что позволяет установить размеры сердца как в целом, так и его отделов (левого и правого желудочка, левого предсердия). Проведенное квалифици­рованным врачом перкуторное определение границ сердца является подчас не менее точным, чем при рентгеновском исследовании.

Границы сердца определяются по изменению перкуторного зву­ка при переходе с воздушной легочной ткани на плотную массу сердца. Левая граница сердца исследуется по межреберьям и в нор­ме находится слева в четвертом-пятом межреберье на 1—2 см кнутри от средней ключичной линии, во втором и третьем межреберье — на 1—2 см левее края грудины и в первом межреберье — по левому краю грудины. Правая граница сердца у здорового человека прохо­дит по правому краю грудины или на 0, 5 см вправо от нее (рис. 19). По увеличению границ сердца (в зависимости от того, где оно опре­деляется) судят об увеличении того или иного его отдела.

Аускультация сердца, позволяющая выслушивать звуки, возникающие при его работе, проводится в определенных точках грудной клетки. В каждой из них лучше прослушиваются тоны и шумы, возникающие в том или ином клапане (рис. 20). Так, местом выслушивания звуков двухстворчатого клапана является верхушка сердца, аортального клапана — третье межреберье слева, тонов аорты — второе межреберье справа; клапанов легочной артерии — второе межреберье слева, трехстворчатого клапана — нижний край грудины.

Обычно в сердце слышно два тона — систолический (совпадающий по времени с систолой желудочков) и диастолический (совпадающий с диастолой желудочков). Первый тон свя­зан с захлопыванием створчатых клапанов, находящихся между предсердием и желудочком, в то время как полулунные клапаны, расположенные между желудочками и аортой и легочной артерией, еще не открылись. В этот период оба желудочка сердца представ­ляют собой замкнутый мешок, стенки которого напряглись и нахо­дятся в состоянии колебаний. Таким образом, в образовании перво­го тона принимает участие звук, возникающий при колебании ство­рок закрытых клапанов и сердечной мышцы. Второй тон вызван звуком, возникающим в полулунных клапанах (аорты и легочной артерии) при их захлопывании. Поскольку работа правой и левой половин сердца синхронна, захлопывание как створчатых, так и по­лулунных клапанов сердца происходит одновременно, поэтому звук от захлопывания клапанов совпадает.

Иногда помимо тонов сердца при аускультации выслушиваются дополнительные звуки, называемые шумами. Эти шумы, в зави­симости от их происхождения, разделяются на органические и функциональные.

К органическим шумам относят главным образом шумы, возникающие вследствие повреждений клапанов сердца, т. е. поро­ков сердца. Основными поражениями клапанов сердца являются: разрушение их, препятствующее полному герметическому закрытию отверстия между предсердиями и желудочками или между желу­дочками и аортой или легочной артерией (так называемая недоста­точность клапанов) и сращение створок клапанов, не позволяющее им полностью открыться и поэтому суживающее отверстие между предсердием и желудочками или между желудочками и аортой и легочной артерией (так называемое сужение, или стеноз, того или иного отверстия). При недостаточности клапанов кровь частично возвращается обратно в вышележащую полость сердца. Возникаю­щие при этом колебания створок не полностью закрытого клапана образуют шум. Он создается также при прохождении крови через суженное отверстие. В зависимости от того, в какую фазу работы сердца (систолу или диастолу) возникают шумы, их называют си­столическими или диастолическими. Первые совпадают с систолой желудочков (т. е. с первым тоном), вторые — с диастолой (со вто­рым тоном).

Функциональные шумы обычно совпадают с первым то­ном и потому называются систолическими. Они не связаны с орга­ническим поражением клапанов сердца, встречаются у совершенно здоровых людей, чаще всего в молодом возрасте. У спортсменов та­кие шумы выслушиваются в 25—30% случаев. Они зависят от раз­ных причин (иногда от завихрения крови, звучания папиллярных мышц) и не являются признаком заболевания сердца.

Наличие органических шумов свидетельствует о пороке сердца. В этом случае запрещаются занятия спортом, разрешаются занятия физической культурой под тщательным врачебным контролем.

При шуме функционального характера никаких ограничений в занятиях спортом или физической культурой нет, поскольку возни­кает он у здоровых людей и обычно с возрастом исчезает.

Таким образом очевидно исключительное значение правильной диагностики характера выслушиваемого шума. В сомнительных случаях помогает фонокардиографическое исследование.

Важнейшее значение в спортивной медицине имеет правильная оценка пульса.

Пульсом (от лат. пулсус — толчок) называются точкообразные, ритмичные смещения стенок артерий вследствие заполнения их кровью, выбрасываемой при систоле левого желудочка и устрем­ляющейся к периферии. Растяжение начальной части аорты кровью, выбрасываемой левым желудочком, распространяется к периферии по стенкам артерий в виде колебательной волны, что и определяется осязанием.

Анализ характера пульса может существенно помочь в оценке состояния сердечно-сосудистой системы. Поэтому врач, как прави­ло, начинает исследование сердечно-сосудистой системы именно с определения пульса, т. е. пальпации одной из периферических артерий.

Обычно пульс определяется на лучевой артерии у перифериче­ского ее конца, т. е. у основания большого пальца. Область выше лучезапястного сустава у обследуемого захватывается правой рукой проводящего исследование, при этом большой палец как бы поддерживает руку исследуемого с тыльной стороны, а концевые фа­ланги 2, 3 и 4-го пальцев находятся на лучевой кости. После обна­ружения лучевой артерии кончиками пальцев ее слегка прижимают к кости, и тогда отчетливо ощущается пульсация артерии — биение пульса.

Пульс можно исследовать и на других артериях, но только тех, которые лежат непосредственно под кожей и под которыми имеется твердая поверхность (кость). Кроме того, артерия должна быть до­ступной для пальпации на достаточном протяжении. Если лучевая артерия недоступна для исследования (перелом руки, закрыта одеждой — например, боксерскими перчатками, руковицами лыж­ника), то рекомендуется определять пульс на височной или сонной артерии (рис. 21).

При исследовании пульса на лучевой артерии следует иметь в виду, что вследствие различных аномалий хода этой артерии харак­тер пульса (его наполнение, напряжение и т. д.) может быть неоди­наковым на обеих руках. Кроме того, пульс на лучевой артерии за­паздывает по сравнению с систолой левого желудочка на 1, 5 сек. (пульс, определяемый на сонной артерии, по времени совпадает с систолой).

Пульс обычно подсчитывают за 10, 15, 20, 30 сек. с соответствующим пересчетом на 1 мин. Иногда, например при нарушениях ритма, подсчет производят в течение 60 сек. и больше. При проведении функциональных проб ограничиваются подсчетом пульса в течение 10 сек. При первичном обследовании спортсмена и физкультурника пульс следует считать не менее 30 сек.

Исследуя пульс, определяют прежде все­го его частоту и ритм. Одновременно выявляется ряд свойств пульса, а именно: его наполнение, напряжение, состояние стенки сосуда и др. Показателем наполне­ния пульса является разница между макси­мальным и минимальным объемами артерии при ее пульсации. Оно зависит от величины ударного объема сердца. Напряжение пуль­са определяется сопротивлением артерии пальпирующему ее пальцу и измеряется сте­пенью давления, которое нужно оказать на артерию, чтобы ощупы­вающие ее пальцы перестали ощущать пульс. Напряжение пульса зависит от уровня артериального давления. При повышенном арте­риальном давлении определяется так называемый твердый пульс, при пониженном — мягкий пульс. Последний отмечается при кол­лапсе, иногда при лихорадке и любом состоянии, сопровождающем­ся падением артериального давления. При уплотнении стенки арте­рии она обычно прощупывается и вне пульсовой волны.

Наибольшее значение для врача, преподавателя и тренера имеет определение частоты пульса, т. е. количества ощутимых подъ­емов стенки пальпируемой артерии в 1 мин., зависящее от количе­ства систол левого желудочка за это время.

У взрослого здорового человека частота пульса в покое колеб­лется от 60 до 80 ударов в 1 мин. На нее влияют положение тела (при положении лежа частота пульса в среднем на 10 ударов мень­ше), пол (у женщин пульс немного чаще) и возраст (у детей до 3 лет величина его больше 100 ударов в 1 мин. и постепенно с воз­растом уменьшается).

Повышение частоты пульса свыше 80 ударов в 1 мин. называет­ся тахикардией (от лат. тахис — быстрый), а замедление — брадикардией (от лат. брадис — медленный).

Тахикардия в подавляющем большинстве случаев свидетельст­вует о перераздражении синусового узла (см. дальше), происходя­щем через вегетативную нервную систему или гуморальным путем. Тахикардия в покое — это всегда признак какого-либо неблагопри­ятного воздействия на сердце. Волнение, переутомление или недо­статочное восстановление после предшествовавшей нагрузки, сердечная слабость, повышение температуры тела или функции щито­видной железы всегда сопровождаются учащением пульса. Поэто­му, если у спортсмена или физкультурника отмечается тахикардия в покое, то требуется специальное врачебное его обследование и до выяснения причины тахикардии не разрешаются занятия физиче­ской культурой и спортом.

Брадикардия является следствием раздражения центра блуж­дающего нерва. Механизм ее разнообразен. Она может быть физи­ологической, в частности нередко наблюдается у спортсменов, осо­бенно при высоком уровне функционального состояния. Как изве­стно, в этом состоянии в организме отмечается преобладание влия­ния блуждающего нерва. Одним из проявлений этого и может быть брадикардия, доходящая иногда до 40 ударов в 1 мин. Такая брадикардия — характерный признак состояния тренированности, свиде­тельствующий об экономизации функций.

Однако брадикардия может быть и проявлением патологии (при отравлении наперстянкой, повышении внутречерепного давления, переутомлении, некоторых хронических заболеваниях сердца). Осо­бенно осторожным в признании физиологичности брадикардии на­до быть при частоте пульса меньше 40 ударов в 1 мин. Поэтому только в том случае, если брадикардия сопровождается хорошим состоянием здоровья, отсутствием жалоб, ее можно считать физио­логической.

Не менее существенным при оценке пульса является определе­ние его ритмичности. Ритмичным считается такой пульс, когда промежуток между каждыми предыдущим и последующим его уда­рами соответствует предыдущему промежутку. Нарушения ритма сердца называются аритмиями. Причины их могут быть разными. Различают физиологические и патологические аритмии. К физиоло­гическим относятся дыхательная аритмия (при вдохе пульс учаща­ется, при выдохе урежается), обычно наблюдающаяся в молодом возрасте. Они объясняются воздействием на нервные окончания, находящиеся в легочной ткани, растяжений легкого при вдохе. Однако нарушения ритма чаще всего — проявление патологии.

Нарушение ритма сердечных сокращений обычно определяется пальпаторно по пульсу или аускультативно по сердцу. Но существу­ют нарушения ритма, которые нельзя определить этими методами. Такие нарушения происходят внутри сердечного цикла и определя­ются только электрокардиографическим методом исследования (см. дальше). Эти нарушения, называемые эйритмиями, не влияют на частоту и ритм сердечных сокращений.

Каждый случай нарушения ритма у спортсменов требует тща­тельного врачебного исследования для установления причины его возникновения. Необходимо, чтобы тренер и преподаватель владели методикой подсчета пульса (как в покое, так и после физической нагрузки).

Вторым, наиболее простым и распространенным, методом иссле­дования сердечно-сосудистой системы, имеющим важное значение, является измерение артериального кровяного дав­ления.

Артериальное давление — это давление движущейся по артери­альной системе крови, зависящее от степени ее сжатия. Иначе гово­ря, это — давление, которое производится на стенки сосуда кровью в направлении ее тока. Изменения артериального давления обуслов­лены систолической энергией сердца, т. е. силой систолы, в частно­сти левого желудочка, объемом, составом циркулирующей крови и быстротой ее оттока в капилляры и венозное русло, что зависит от состояния тонуса прекапилляров или артериол, т. е. периферическо­го сопротивления току крови. Известное влияние оказывают также эластические свойства крупных сосудов. Так, снижение их эластич­ности способствует некоторому повышению максимального артери­ального давления. Именно этим объясняется повышение макси­мального давления с возрастом.

Различают максимальное, минимальное и пульсо­вое артериальное давление.

Максимальное (или систолическое) артериаль­ное давление возникает во время систолы левого желудочка сердца. Уровень его зависит от силы систолы.

Минимальное (или диастолическое) артериаль­ное давление, т. е. давление в артериальной системе во время диастолы левого желудочка, определяется уровнем периферическо­го сопротивления и зависит от быстроты оттока крови из артериаль­ной системы.

Эти два фактора — сила систолы и периферическое сопротивле­ние — являются основными, определяющими уровень артериально­го давления. Объем и состав крови оказывают меньшее влияние, однако увеличение вязкости крови несколько повышает артериаль­ное давление.

Пульсовое артериальное давление представляет собой разницу между максимальным артериальным давлением и минимальным и косвенно свидетельствует о величине систолическо­го выброса, т. е. об ударном объеме сердца. Чем выше пульсовое давление, тем больше ударный объем.

Артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба и определяется пальпаторным, слуховым или осциллографическим методами.