ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВООБЩАЯ ЧАСТЬ Забрюшинное пространство (spatium retro-peritoneale) расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрю-шинной фасцией (fascia endoabdominalis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота — поперечной фасции (fascia transversalis), у квадратной мышцы поясницы — квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы — поясничной фасции (fascia psoatis) (рис. 11-83). Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).
Рис. 11-83. Забрюшинное клетчаточное пространство (горизонтальный разрез). 1 — започечная фасция, 2 — жировая капсула почки, 3 — почка, 4 — забрюшинное клетчаточное пространство, 5 — околоободочная клетчатка, 6 — заободочная фасция, 7 — наружная косая мышца живота, 8 — внутренняя косая мышца живота, 9 — поперечная мышца живота, 10 — внутрибрюшная фасция, 11 — нисходящая ободочная кишка, 12 — предпочечная фасция, 13 — брюшина, 14 — аорта, 15 — нижняя полая вена, 16— восходящая ободочная кишка, 17— квадратная мышца поясницы, 18— большая поясничная мышца. (Из: ЛубоцкийД.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1953.)
1 Забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliаса). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетча-точном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток (рис. 11-84).
Рис, 11-84. Забрюшинное клетчаточное пространство верт икапьный разрез). 1 —заободочная фасция, 2 —око- ободочная клетчатка, 3 — нисходящая ободочная кишка, предпочечная фасция, 5 —поджелудочная железа, 6 — надпочечник, 7— почка, 8— жировая капсула почки, 9 — започечная фасция, 10— забрюшинное клетчаточное про-странство, 11 — внутрибрюшная фасция. (Из: Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1953.)
2. Започечная фасция (fascia retrorenalis) является задним листком почечной фасции (fascia renalis), которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены. 3. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)] покрывает почку со всех сторон равномерным слоем снизу и продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением пред-почечной фасции. 4. Почка (геп), покрытая плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis). 5. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)]. 6. Предпочечная фасция (fascia praerenalis) является передним листком почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia prae-ureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки. Сверху листки почечной фасции теряются в клетчатке поддиафрагмального пространства. 7. Околоободочная клетчатка (paracolon) сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок, ее выраженность зависит от степени упитанности и может достигать в толщину 1—2 см. Вверху околоободочная клетчатка достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фас-
ции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. 8. Заободочная фасция (fascia retrocolica) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки (см. рис. 11-27), в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования. 9. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой — нисходящая (colon descendens). 10. Висцеральная брюшина (peritoneum visce- В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. За исключением двух последних, которые рассматриваются в разделе «Органы брюшной полости», органы забрюшинного пространства со всех сторон окружены жировой клетчаткой. ПОЧКА Почка [ren (nephros)] — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в поясничной области. Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей. Положение почек Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне с XII грудного до II (иногда III) поясничного позвонка (рис. 11-85). • Правая почка лежит ниже левой: если XII ребро делит левую почку пополам, то от правой почки оно отсекает верхнюю треть. Однако высота положения почек может быть различной. При высоком положении почки могут быть полностью скрыты за рёбрами, при низком положении они могут находиться ниже XII ребра. Различная высота положения почки имеет существенное хирургическое значение: при высоком варианте положения для обеспечения адекватного доступа необходимо резецировать XII ребро, а иногда и два нижних ребра. • Угол между продольными осями почек рас- полагается выше уровня почек и колеблется от 15 до 30°, так как расстояние между верхними полюсами почек (около 7 см) меньше, чем между нижними (около 10 см). • Синтопия почек ♦ Сзади оболочки почек прилегают — к поясничной части диафрагмы; — к квадратной мышце поясницы; — к поперечной мышце живота; — к большой поясничной мышце.
♦ К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники. ♦ Спереди к оболочкам правой почки прилегает:
— правая доля печени; — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; — восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.
Рис. 11-85. Скелетотопия почек. а — отношение почки к XII ребру, б — высокое положение почки и малый почечный угол, в — низкое положение почки и большой почечный угол. (Из: ЛубоцкийД.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1953.)
Рис. 11-86. Синтопия правой (а) и левой (б) почек (вид спереди). Поля соприкос-новения: 1 — с задней стенкой желудка, 2 — с селезёнкой, 3 — с хвостом поджелу-дочной железы, 4 — с левым изгибом ободочной кишки, 5 — с пристеночной брюшиной левого брыжеечного синуса, 6 — с низходящей частью двенадцатиперстной кишки, 7 — с пристеночной брюшиной пра-вого брыжеечного синуса, 8 — с восходя-щей ободочной и правым изгибом ободоч-ной кишки, 9 — с правой долей печени, 10 — с надпочечником. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.) ♦ Спереди к оболочкам левой почки при — задняя стенка желудка; — хвост поджелудочной железы; — селезёнка; — левый изгиб ободочной кишки; — пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса. • Брюшина при переходе с почки на соседние Строение почки В почке различают: • переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior); • верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior); • медиальный и латеральный края (margo ♦ Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём протяжении. ♦ Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены почечные ворота (hilum renalis), переходящие в почечную пазуху (sinus renalis), открывающуюся в медиально-нижнем направлении, так как расстояние между верхними концами почек меньше, чем между нижними. Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы
с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae), и XII ребром. ♦ Почечная ножка, подходящая к почечным Оболочки почки (см. рис. 11-84) Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы. Жировая капсула почки (capsula adiposa renis) окружает фиброзную капсулу со всех сторон равномерным слоем. Започечная и предпочечная фасции (fasciae retrorenalis et praerenalis) отделяют около-почечною (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного пространства сзади и околоободочечной клетчатки спереди, соединившись вместе медиально прикрепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, снизу переходят в пред-мочеточниковую (fascia praeureterica) и замо-четочниковую (fascia retroureterica) фасции. Паренхима почки (рис. 11-87) За покрывающей почечную паренхиму фиброзной капсулой располагается паренхима почки, которая делится на корковое (cortex renis) и мозговое (medulla renis) вещество. ♦ Корковое вещество располагается кнару
Рис. 11-87. Почка. 1 — большие почечные чашечки, 2 — почечная лоханка, 3 — почечная вена, 4 — почечная артерия, 5 — почечные ворота, 6 — медиальный край, 7 — верхний конец, 8 — корковое вещество почки, 9 — малые почечные чашечки, 10— латеральный край, 11 — мозговое вещество почки, 12 — почечный столб, 13 — нижний конец, 14 — мочеточник. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.) пирамидами в виде почечных столбов (columnae renalis), содержит почечные тельца (corpusculi renales), проксимальные и дистальные извитые канальцы (tubuli renales contorti proximales et distales). ♦ Мозговое вещество состоит из 10—15 почечных пирамид, основание которых направлено к наружной поверхности поч- ки, а вершина — в сторону почечной пазухи. Почечные пирамиды содержат прямые канальцы (tubuli renalis recti), петли нефрона (ansa nephroni) и собирательные канальцы (ductus papillares), открывающиеся на сосочках (papillae renalis). Каждый почечный сосочек, образованный соединением верхушек двух-трёх пирамид, охватывает воронкообразная малая почечная чашечка (calyx renalis minor). Несколько малых почечных чашечек, сливаясь, формируют большую почечную чашечку (calyx renalis major). Две-три большие почечные чашечки, объединяясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка (pelvis renalis) имеет воронкообразную форму, широкая часть которой направлена к воротам почки, а суженная переходит в мочеточник (ureter). Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты. ♦ Каждая почечная пирамида с окружающим корковым веществом формирует почечную долю (lobus renalis). Почечные доли бывают хорошо различимы в раннем детском возрасте, затем границы между ними постепенно сглаживаются. ♦ Почка имеет пять относительно независимых по кровоснабжению сегментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний, задний. Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3/4 толщины почки, толщина заднего сегмента — 1/4 толщины почки (рис. 11-88). Поэтому при проведении нефротомии разрез почки следует выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область между зонами кровоснабжения.
Рис. 11-88. Сегменты почки. 1 — нижний, 2 — передний нижний, 3 — передний верхний, 4 — верхний, 5 — задний. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт: • жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки; • сосудистой ножки, на которой почка висит, как плод на ветке; • внутрибрюшного давления, которое прижи- мает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и ла-терально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой. Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток Кровоснабжение почки осуществляет почечная артерия (a. renalis), подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены (рис. 11-89). • В воротах почки почечная артерия делится ♦ артерия верхнего сегмента (a. segmenti - артерия верхнего переднего сегмента (a. segmenti anterioris superioris); ♦ артерия нижнего переднего сегмента (a. segmenti anterioris inferioris); ♦ артерия нижнего сегмента (a. segmenti inferioris). • Добавочные почечные артерии, вступающие в почку вне ворот, встречаются в 30% случаев. Кровоотток происходит по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. В левую почечную вену впадает левая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)]. Иннервация почки (рис. 11-91) • Симпатические предузловые нервные волок
Рис. 11-89. Почки и почечные ножки. I — мочеточник, 2 — правая яичковая артерия, 3 — правая яичковая вена, 4 — передняя поверхность почки, 5 — правая почечная вена, 6 — правая почечная ар-терия, 7 — нижняя полая вена, 8 — верхняя брыжеечная артерия, 9 — чревный ствол, 10 — брюшная аорта, 11 — левая почечная вена, 12 — левая почечная ар-терия, 13 — верхний полюс, 14 — ворота почки, 15— нижний полюс, 16— левая яичковая вена, 17— левая яичковая ар-терия. (Из: Синельников Р.Д. Атлас ана-томии человека. — М., 1972. — Т. II.).
Рис. 11-90. Ветвление почечной артерии. 1 — мочеточни-ковая ветвь, 2 — артерия заднего сегмента, 3 — почечная артерия, 4 — надпочечниковая артерия, 5 — артерия верхнего сегмента, 6 — артерия верхнего переднего сегмента, 7 — артерия нижнего переднего сегмента, 8 — артерия нижнего сегмента. lumbales) к аортопочечным узлам (ganglia aortorenalia). От этих узлов послеузловые нервные волокна через почечное сплетение (plexus renalis) направляются в почку, где иннервируют преимущественно сосуды. • Чувствительные нервные волокна от почек по малому внутренностному нерву, низшему внутренностному нерву, поясничным внутренностным нервам и далее по белым соединительным ветвям (rami communicantes albi) достигают сегментов Th12—L2 спинного мозга. Боль от почки и верхней часть мочеточника иррадиирует в поясничную и паховую области и по медиально-внутренней поверхности бедра. Лимфоотток • Лимфатические сосуды почек подразделяют- ся на поверхностные и глубокие. ♦ Поверхностные лимфатические сосуды располагаются в толще оболочек почки — в почечных фасциях, околопочечной клетчатке и фиброзной капсуле почки. ♦ Глубокие лимфатические сосуды обеспечивают отток лимфы от паренхимы почки и следуют по ходу внутрипочеч-ных кровеносных сосудов к воротам почки.
Рис. 11-91. Иннервация почки. 1 — крестцовое сплетение, 2 — нижнее подчревное сплетение, 3 — мочеточник, 4 — почечная артерия и сплетение, 5 — первый поясничный внутренностный нерв, 6 — низший внутренностный нерв, 7 — малый внутренностный нерв, 8 — узлы симпатического ствола, 9— блуждающий нерв, 10— спинной мозг, 11 — чревное сплетение, 12 — верхнее брыжеечное сплетение, 13 — аортопочечный узел, 14 — межбрыжеечное сплетение, 15 — верхнее подчревное сплетение. (Из: NetterF.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.) • По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам правой почки лимфа поступает в латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales, praecavales, post-cavales), расположенные справа, спереди и сзади от нижней полой вены. • По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам левой почки лимфа поступает в латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales, praeaortici, post-aortici), расположенные слева, спереди и сзади от аорты.
Аномалии почек
|
