РАЗНОВИДНОСТИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

 

Косая паховая грыжа в сочетании с водянкой семенного канатика и водянкой оболочек яичка.

На участках незаращенного полностью брюшинно‑ пахового отростка совместно с косыми паховыми грыжами могут развиваться кисты, называемые кистами семенного канатика, — фуникулоцеле (рис. 57, а). Образование их наблюдается на всем протяжении тракта брюшинно‑ пахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца до верхнего полюса яичка. Также совместно с косыми грыжами могут развиваться и водянки оболочек яичка (рис. 57, б).

 

 

Рис. 57. Водянка семенного канатика и косая паховая грыжа (а), водянка оболочек яичка и косая паховая грыжа (б).

 

На большом материале выявлено значительное разнообразие этих сочетаний. Грыжевой мешок при этом не всегда определяется при осмотре, так как величина его может быть незначительной, а при узкой шейке он не всегда может выполняться содержимым.

Из анамнеза можно получить самые разнообразные данные о времени заболевания. Незаметное развитие кист брюшинно‑ пахового отростка (фуникулоцеле) является типичным для большинства случаев. При жалобах на ноющие боли в соответствующей половине мошонки с иррадиацией в яичко необходимо прощупать семенной канатик по всему протяжению, что дает возможность определить начальную степень развития кисты. При ощупывании паховой области иногда отмечается усиление болевых ощущений в паховом канале при отсутствии каких‑ либо выбуханий. Боли бывают недлительными, имеются свободные промежутки, когда больной ощущает лишь чувство «неловкости» в мошонке и в паховой области. Отмечается также усиление болей в соответствующей половине мошонки к вечеру после длительной ходьбы и работы. Наблюдения показывают также, что появляющиеся при наличии водянки семенного канатика боли схваткообразного характера связаны с кратковременными ущемлениями (чаще сальника), а сама грыжа может оставаться незамеченной. Следует иметь в виду и возможность развития кист после облитерации наиболее узкого участка грыжевого мешка сальником, приращенным к стенке его. В этих случаях при ощупывании семенного канатика может определяться плотный тяж, идущий от верхнего полюса кисты. При 82 операциях по поводу водянки яичка, проведенных с учетом возможного сочетания с косой паховой грыжей, мы обнаружили в 22 случаях косую паховую грыжу.

Из отдельных видов водянок оболочек яичка необходимо отметить водянки со значительным сужением полости по протяжению. Водянка имеет вид двуполостного мешка. При выделении верхнего полюса необходимо обратить внимание на прилегающие соединительнотканные тяжи и узкие мешки, а также выяснить наличие щелевидных (капиллярных) отверстий у верхнего купола водянки. При наблюдении за больным необходимо следить за периодическими уменьшениями объема водянки — сообщающиеся водянки — и в связи с этим наметить план операции.

Кроме водянок оболочек яичка, развивающихся постепенно, незаметно, без болевых ощущений, наблюдаются так называемые острые водянки оболочек яичка. Основными симптомами их являются острые боли, иногда схваткообразного характера, боли в семенном канатике, боли при ощупывании мошонки. Этот вид водянок может быть объяснен ущемлением сальника в узкой шейке грыжевого мешка яичковой грыжи с последующим выпотом в полость грыжевого мешка. Также необходимо отметить скопление выпота в грыжевых мешках при острых воспалительных процессах в брюшной полости (перитониты) с вовлечением в процесс и брюшинного мешка водянки оболочек яичка путем прохождения выпота через узкую щель при сообщающихся водянках.

Остро возникающие кисты и водянки оболочек яичка, сопровождающиеся болями, следует рассматривать как ущемленные грыжи и применять соответствующую хирургическую тактику.

У женщин также наблюдаются сочетания косой паховой грыжи с кистами, расположенными на отдельных участках незаращенного брюшинно‑ пахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца. Эти кисты называются кистами нуккиева дивертикула и могут располагаться у дна грыжевого мешка, непосредственно прилегая к нему, или же отделяться от него соединительнотканным тяжем. Развиваясь в пределах пахового канала, эти кисты выходят за пределы поверхностного пахового кольца. Кисты нуккиева дивертикула (брюшинно‑ пахового отростка) покрыты теми же слоями, что и грыжевой мешок косой паховой грыжи. При операции наиболее полноценным способом будет рассечение апоневроза наружной косой мышцы, что даст возможность обнаружить и сопутствующий грыжевой мешок.

Предупреждение осложнений и некоторые детали хирургической техники при операции паховых грыж, сочетающихся с водянками семенного нанатина и яичка

1. При неполностью облитерированном processus vaginalis peritonei может сохраняться узкий (иногда капиллярный) канал между проксимальным отделом брюшинно‑ пахового отростка (а при наличии выхождения внутренностей — грыжевым мешком) и водянкой оболочек яичка. Просмотр малого по размерам грыжевого мешка может привести в дальнейшем к развитию паховой грыжи.

2. При указанном сочетании операция проводится, как при врожденной (яичковой) грыже: дистальный отдел обрабатывают как при водянке яичка, по Винкельману, а проксимальный отдел открытого в брюшную полость брюшинно‑ пахового отростка (грыжевого мешка) выделяют, шейку его перевязывают и отсекают (см. рис. 49).

3. При сочетании паховой грыжи с водянкой оболочек яичка у лиц среднего возраста следует одновременно радикально оперировать и грыжу, и водянку. У пожилых и престарелых больных большие паховые грыжи нередко сочетаются с водянками оболочек яичка. Целесообразно за 2—3 дня до операции удалить водяночную жидкость пункцией и после этого оперировать только грыжу. Одновременная операция у таких больных часто осложняется гематомой и отеком, что отягощает ближайший и отдаленный послеоперационный период.

4. Кисты брюшинно‑ пахового отростка (водянки семенного канатика) и нуккиева дивертикула легко вылущиваются при послойном анатомичном оперировании и гидравлической препаровке по А. В. Вишневскому.

5. Хороший гемостаз при операции по Винкельману лучше всего достигается наложением непрерывного шва по Ревердену («в захлестку»). Если нет уверенности в надежном гемостазе, целесообразно оставить в ране на 1—2 дня резиновый выпускник.

С целью предупреждения рецидива водянки яичка вследствие соскальзывания с него вывернутых оболочек полезно верхний край париетального листка собственно влагалищной оболочки яичка фиксировать к соединительнотканным элементам семенного канатика (рис. 58).

 

Рис. 58. Операция по Винкельману.

 

При операциях паховых грыж, сочетающихся с водянками яичка, во избежание гематом, отеков весьма полезно после завершения операции надеть на мошонку заранее приготовленный простерили‑ зованный суспензорий, соответствующий по своим размерам сократившейся мошонке (рис. 59).

 

Рис. 59. Повязка после операции по поводу водянки оболочек яичка.

 

Косая паховая грыжа и крипторхизм

Косая паховая грыжа, чаще всего врожденная, нередко сочетается с аномалийным положением яичка, что связано с неполным (retentio) или неправильным (ectopia) процессом опускания яичка в онтогенезе.

К аномалиям положения яичка в связи с незавершенным процессом опускания относятся случаи задержки его в паховом канале (retentio testis inguinalis) или несколько выше (retentio testis abdominalis) (рис. 60). Наблюдается и свободное перемещение яичка в незаросшем брюшинно‑ паховом отростке, в связи с чем оно находится то в пределах пахового канала, то в мошонке.

 

Рис. 60. Абдоминальная задержка яичка у мальчика 14 лет.

 

Обычно вместе с яичком задерживается в паху и брю‑ шинно‑ паховый отросток, а в более редких случаях, при неправильно завершенном процессе опускания, яичко вместе с дистальным отделом влагалищного отростка брюшины может располагаться в необычном месте — в промежности, на бедре, на спинке полового члена (ectopia testis perinealis, cruralis).

По нашим данным за 1957—1961 гг., на 141 больного с крипторхизмом выраженная клинически паховая (врожденная) грыжа имелась почти в половине случаев, а необлитерированный влагалищный отросток брюшины был обнаружен на операции у 125 больных.

Больные, имеющие врожденную паховую грыжу в сочетании с крипторхизмом[9], страдают либо от явлений ущемления при выхождении внутренностей в узкий длинный грыжевой мешок (незаросший брюшинно‑ паховый отросток), либо от болезненных ощущений в связи с ущемлением в паховом канале яичка или перекрута его вместе с семенным канатиком. Эктопированное яичко обычно каких‑ либо болевых симптомов не дает и может быть больными не обнаружено (ectopia perinealis).

Ошибки в распознавании эктопий связаны обычно с тем, что врач при невнимательном осмотре не замечает отсутствия яичка в мошонке или, констатируя такое отсутствие, не стремится выяснить аномалийное положение.

Вопрос о хирургическом лечении крипторхизма, о более эффективных способах низведения яичка до сих пор еще полностью не разрешен, что отчасти связано с недоучетом роли брюшинно‑ пахового отростка в онтогенезе и клинике крипторхизма (Н. В. Воскресенский).

Неудачи операций, производимых по ряду способов, объясняются их нефизио логичностью, недоучитыванием патогенеза аномалии. Об этом свидетельствует и сам термин — «орхидопексия». Ведь дело не в фиксации яичка на дне мошонки, а в низведении его, чему обычно мешает короткий канатик, окруженный множеством рыхлых соединительнотканных наложений, спаек и даже рубцов.

Надо не только отсепаровать канатик, но и растянуть его, чего никак нельзя достигнуть, фиксируя его тем или иным способом на 10—12 дней к коже бедра или тягами различных систем. Вытяжение должно быть длительным, ритмичным, дозированным — это совершенно необходимо для получения стойкого результата.

Для яичка следует создать соответствующее ложе в мошонке, которая при односторонней паховой задержке заметно гипоплазирована, а при двустороннем крипторхизме имеет вид небольшой кожной пигментированной складки. Следовательно, при выборе способа операции надо учесть необходимость эффективного растяжения мошонки. Одномоментное расширение полости маленькой мошонки пальцем или корнцангом не может стойко устранить врожденную гипоплазию.

Нельзя надеяться и на грубую тягу за яичко путем энергичного вытяжения за швы, проведенные через его ткани, тем более при недостаточно удлиненном и растянутом семенном канатике. Это лишь создает условия для атрофии органа или, что еще опаснее, может привести к частичному некрозу яичка (Е. С. Шахбазян).

В начале этого столетия почти одновременно в 1902— 1905 гг. появилось несколько сообщений о двухмоментных способах операции при паховой задержке яичка[10]. В 1909 г. опубликовал свой способ Торек (Torek), а в 1913 г. Н. М. Крон сообщил о двух случаях операций по П. А. Герцену.

Двухмоментные операции нашли сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов и урологов. Разработаны различные модификации этих способов, в связи с чем появились и разные названия, данные этим операциям разными авторами: операция Катценштейна — Герцена (Б. Н. Хольцов), операция Бейля—Китти (во всех учебниках Виль‑ больца), операция Катценштейна—Бейля (К. Т. Овнатанян); Н. А. Богораз назвал ее операцией Герцена — Торека, С. Л. Горелик—операцией Бейля—Киттли —Соколова. Все эти операции несколько разнятся в деталях выполнения отдельных этапов, но все они имеют основную общую сущность: операция в два этапа, имеющая целью длительное ритмичное и дозированное растяжение семенного канатика (и мошонки) с довольно значительным промежутком между обоими этапами (в среднем от 2 до 4 месяцев).

При одних модификациях к широкой фасции бедра пришивают яичко (Бейль, Торек), при других — остатки гунтерова тяжа у нижнего полюса яичка (Китли); П. А. Герцен помещал яичко под широкую фасцию бедра.

В отечественной литературе опубликовали свои наблюдения Е. Т. Кричевская, А. Г. Киселев, М. В. Саидов, В. Н. Деев, С. Л. Горелик, Ю. Д. Мирлес и др., пользовавшиеся методикой двухмоментной операции с временной фиксацией яичка к бедру. Первую серию наших операций (26 больных) мы проводили по Тореку—Герцену с небольшими вариантами в деталях техники (рис. 61). Операция складывается из следующих моментов:

1. Послойно рассекают ткани и вскрывают паховый канал.

2. Осторожно, бережно выделяют семенной канатик из окружающих его оболочек и высоко пересекают влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок).

3. Путем поперечных и продольных сечений элементы семенного канатика освобождают от остатков оболочек, рубцов, благодаря чему канатик значительно удлиняется. Дистальный отдел влагалищного отростка брюшины рассекают продольно и отсекают таким образом, чтобы у нижнего полюса яичка осталась часть оболочек (гунтеров тяж), достаточная для прошивания и последующей фиксации к тканям бедра.

Семенной канатик можно еще значительно удлинить путем разделения сращений у выхода его из глубокого пахового кольца.

4. Через нижний угол раны вводят корнцанг и им тон‑ нелируют подкожно ход (канал) в соответствующую половину мошонки, которую расширяют, раскрывая бранши корнцанга (или введенным пальцем руки) (рис. 61, а). Над раскрытыми браншами корнцанга рассекают мошонку в самом низком месте, корнцангом захватывают конец крепкой шелковой нити, которую выводят в нижний угол раны. Этой нитью прошивают белочную оболочку яичка (рис. 61, в) и затем низводят его в мошонку. Можно также непосредственно корнцангом захватить остатки гунтерова тяжа и таким образом низвести яичко (рис. 61, б).

5. Зашивают паховый канал, как при грыжесечении.

6. На внутренней поверхности бедра соответственно уровню дна мошонки делают разрез в 2—3 см длиной и отпре‑ паровывают широкую фасцию, к которой и пришивают яичко.

 

Рис. 61. Схема операции при крипторхизме по Тореку—Герцену.

 

Над яичком сшивают края разреза на бедре и мошонке, образуя кожную манжетку — так называемый бедренно‑ мошоночный анастомоз (рис. 61, г). Этим заканчивается первый этап операции.

Послеоперационный режим такой же, как и после операции пахового грыжесечения. Больной после 10—13 дней пребывания в больнице выписывается и после кратковременного отпуска приступает к своим обычным занятиям[11].

 

Рис. 62. Больной после операции по Тореку—Герцену.

 

Для проведения второго этапа операции больной поступает в стационар спустя 2—4 месяца (рис. 62). За это время семенной канатик и мошонка растягиваются. Яичко, выделенное из своего временного ложа, легко перемещается в сформировавшуюся мошонку и располагается в самом низком месте ее у дна. При недостаточно растянувшейся мошонке можно легко создать дно ее, отсекая вместе с мошонкой полоску (или лоскут) нужной ширины из кожи бедра. После второго этапа яичко лежит на месте и обычно какой‑ либо ретракции не наблюдается.

Приводим истории болезни двух оперированных.

 

1. Больной 16 лет поступил в стационар по поводу отсутствия мошонки и яичек. Мальчик стесняется товарищей, избегает купаться, мало общителен, угнетен. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Со стороны внутренних органов видимых уклонений от нормы нет. При осмотре отмечается отсутствие растительности на лобке. Соответственно мошонке имеется небольшая складчатость кожи и пигментация ее. Половой член развит нормально. В паховых областях как в горизонтальном, так и в вертикальном положении яички не контурируются. При напряжении брюшного пресса грыжевого выпячивания не видно. Паховые кольца едва пропускают кончик мизинца, а над пупартовой связкой неотчетливо пальпируются оба яичка в латеральном отделе пахового канала. Констатирована двусторонняя паховая задержка яичка. Произведен первый этап низведения левого яичка по Тореку—Герцену. На 5‑ й день после операции больному разрешено вставать, на 7‑ й день сняты швы в области пахового канала, на 10‑ й день — на бедре; на 12‑ й день больной выписан в хорошем состоянии. После выписки продолжал учиться, увлекался футболом. Спустя 2 месяца поступил для второго этапа операции, которая состояла в высвобождении яичка из временного ложа и перемещении его в мошонку, к этому времени уже достаточно растянутую. Часть кожи бедра была использована для пластики дна мошонки. После первой операции больной настоятельно просил произвести такую же операцию справа, что и было выполнено. В настоящее время оба яичка лежат на дне хорошо сформировавшейся мошонки. Следует отметить, что за истекшее время больной заметно возмужал, вторичные половые признаки значительно выражены, исчезло чувство подавленности. Работает строгальщиком на заводе.

2. Больной И., 26 лет, врач, обратился к нам по поводу фимоза и правостороннего крипторхизма. Больной крепкого телосложения, хорошо развит физически, но весьма угнетен наличием аномалии со стороны половых органов, малообщителен. Правое яичко расположено в паховом канале, малоподвижно. Правая половина мошонки гипоплазирована. Через 10 дней после устранения фимоза произведен первый этап операции по Тореку—Герцену. Спустя 3 месяца больной поступил для второго этапа операции. Яичко легко помещено в хорошо растянувшуюся мошонку.

В настоящее время больной активен в общественной и личной жизни, общителен, бодр. Яичко находится на одном уровне с левым и почти такой же величины.

 

В обоих приведенных случаях незакрытый брюшинно‑ паховый отросток был обработан как при врожденной паховой грыже, — проксимальный его отдел выделен, прошит и перевязан как грыжевой мешок (см. рис. 49).

В тех случаях, когда канатик удается хорошо отсепаро‑ вать и заметно удлинить, можно фиксировать яичко к широкой фасции бедра не через белочную оболочку, аза остатки гунтерова тяжа, вокруг которого создается кожная манжетка, как и при операции Торека (модификация Бейля— Китай). Эта методика менее травматична. Второй этап операции через 2—3 месяца состоит лишь в иссечении кожного анастомоза и зашивании небольших ран на бедре и мошонке. В этой операции использован принцип Н. Н. Соколова — тяга за остатки гунтерова тяжа и оболочек, почему этот способ можно назвать операцией Бейля—К и т л и—С о к о л о в а (рис. 63).

Следует указать на необходимость индивидуального подхода при выборе способа операции и выполнении ее деталей в каждом отдельном случае паховой задержки яичка, учитывая возраст больного, высоту стояния яичка, наличие односторонней или двусторонней аномалии.

 

Рис. 63. Больной после операции по Бейлю—Киттли—Соколову.

 

Нам кажется несомненным, что все преимущества имеют двухмоментные операции типа Торека—Герцена в подробно разработанной нами модификации Бейля—Китай—Соколова.

Необходимо учесть весьма большое практическое значение оперативного лечения крипторхизма в связи с физической подготовкой контингентов призывного возраста, что обязывает уделять большое внимание получению безупречных результатов этой далеко не простой операции.

При эктопии яичка практический интерес представляет промежностное положение его (ectopia testis perinealis), так как оно легко просматривается и может явиться неожиданной находкой при операции свободной или ущемленной грыжи. Об этой аномалии надо помнить при неясных случаях.

С. Л. Горелик описал два случая сочетания косой паховой грыжи с промежности ой эктопией. В одном из них промежностное яичко было обнаружено при операции ущемленной паховой грыжи (в промежность было эктопировано яичко вместе с влагалищным отростком брюшины), во втором — аномалия была распознана до операции.

 

Больной В., 20 лет, поступил по поводу правосторонней паховой грыжи. При осмотре справа рядом с мошонкой обнаружена широкая кожная складка, переходящая у внутренней поверхности бедра в кожу промежности, где прощупывается яичко. При кашле и натуживании кожная складка увеличивается за счет грыжевого выпячивания, спускающегося в промежность. Паховое кольцо расширено. Правая половина мошонки значительно меньше левой. Raphe scroti и складчатость кожи хорошо выражены. Левая половина мошонки, левое яичко и паховый канал уклонений от нормы не представляют. Диагноз: правосторонняя паховая грыжа и промежностная эктопия правого яичка. Операция. Типичный для грыжесечения разрез продолжен по направлению грыжевого выпячивания. Пересечен тяж, фиксировавший яичко в промежности и непосредственно переходящий в дистальный отдел влагалищного отростка. Произведена высокая перевязка грыжевого мешка, пластика пахового канала по Жирару. До зашивания пахового канала яичко перенесено в расширенную тупым путем правую половину мошонки и через кожу дна мошонки пришито к бедру (семенной канатик достаточной длины). Послеоперационное течение гладкое.

 

В противоположность неспустившемуся яичку промежностное яичко удается легко переместить в мошонку, ибо канатик при эктопированном яичке имеет обычно достаточную длину.

Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при операции косой паховой грыжи, сочетающейся с крипторхизмом, а также при операциях по поводу паховой и абдоминальной задержки яичка.

1. При рассечении кожи и подкожной клетчатки надо помнить о возможности надапоневротического расположения яичка, чтобы избежать его повреждения.

2. При рассечении оболочек яичка и гунтерова тяжа следует остерегаться повреждения семявыносящего протока, который у нижнего полюса яичка нередко спускается в виде извитой удлиненной петли.

3. Лучше всего обнаружить семенной канатик и яичко путем рассечения общей влагалищной оболочки, как это рекомендуется при операции врожденной грыжи (см. рис. 49). В проксимальном отделе надо сделать поперечный разрез собственной оболочки яичка и канатика (приподняв оболочки инфильтрацией новокаина) и, осторожно отделив от элементов семенного канатика центральный отдел собственной оболочки яичка, проверить, сообщается ли просвет влагалищного отростка (брюшинно‑ пахового) со свободной брюшной полостью (что бывает в большинстве случаев). При наличии сообщения с брюшной полостью брюшинно‑ пахо‑ вый отросток высоко выделяют и проксимальный отдел его перевязывают, как грыжевой мешок.

4. Удлинение семенного канатика является относительным и происходит за счет выпрямления его изгибов путем рассечения оболочек и тяжей. Семявыносящий проток выпрямляется (удлиняется) обычно без затруднений. Надо избегать повреждения сосудов и осторожно рассекать в продольном и поперечном направлениях оболочки и тяжи острым скальпелем (или ножницами), не выпуская из поля зрения элементы семенного канатика (видеть сосуды при проходящем свете!)

5. Целесообразно при препаровке семенного канатика проводить осторожное (пальцевое) выделение семенного канатика в фасциальной воронке (у глубокого пахового кольца), а также еще более осторожно сдвигать vasa epigastrica inferiores с окружающей их клетчаткой, что может дать заметное удлинение семенного канатика.

7. Формирование кожной манжетки (бедренно‑ мошоночного анастомоза) упрощается, если наложить сначала два узловатых шва на углы разрезов. На заднюю губу накладывают внутрикожно тонкие кетгутовые узловатые швы.

8. При удачном удлинении семенного канатика можно завершить операцию по Бейлю—Китли— Соколову или же применить простую орхидопексию (фиксировать яичко у дна мошонки).

9. При абдоминальной задержке яичка лучшему обнаружению его помогает ползучий новокаиновый инфильтрат у самого устья влагалищного отростка, а также осторожная тракция за отсепарованные оболочки и канатик.

Если при коротком семенном канатике не удается низвести в мошонку хорошо развитое яичко, можно закончить операцию фиксацией его у поверхностного пахового кольца, а дальнейшее низведение произвести на втором этапе, спустя 3—4 месяца. Паховый канал в этих случаях следует зашить простейшим способом (сшивание обеих створок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы), что обеспечит на третьем этапе операции без особых трудностей более легкое выделение яичка. Семенной канатик обычно ко второму этапу заметно удлиняется.

На завершающем этапе операции паховый канал лучше всего зашить по А. В. Мартынову, а орхидопексию произвести по Бейлю — Китли—Соколову.

Выбор способа. Наш опыт, охватывающий 200 операций по поводу крипторхизма, показал целесообразность в большинстве случаев операции по Бейлю — Китли—Соколову. Эта операция менее травматична по сравнению с операцией по Тореку— Герцену и более физиологична, так как яичко перемещается сразу в мошонку. Второй этап операции также легче при избранном нами и усовершенствованном в деталях оперативной техники варианте способа Бейля—Китли—Соколова; яичко не приходится травматично выделять из плотных сращений на бедре, мостик кожного анастомоза иссекается легко, без трудностей производится зашивание ран на бедре и мошонке.

Однако у взрослых больных нередко приходится прибегать к операции по Тореку—Герцену по той причине, что ткани у них менее эластичны и тяга за остатки гунтерова тяжа может оказаться недостаточной.

Швы на мошонку необходимо накладывать в два этажа, на tunica dartos и прилегающие к ней ткани тонким кетгутом, на кожу мошонки — узловатыми шелковыми швами.

Если эктопированное над апоневрозом яичко легко низводится до середины мошонки, можно ограничиться простой орхидопексией (orchidopexia scrotalis).

Опыт показывает, что при двусторонней паховой задержке яичка у детей следует сначала оперировать только с одной стороны, отложив операцию на другой стороне на несколько месяцев или на год. Мы наблюдали в ряде случаев после односторонней операции увеличение подвижности яичка с другой стороны и даже перемещение его к поверхностному кольцу пахового канала.

Наиболее благоприятным периодом для операции низведения яичка мы считаем возраст 12—14 лет, так как к этому времени завершается процесс запоздалого опускания яичка. Оперативное перемещение яичка в мошонку и создание тем самым нормальных физиологических условий приходится на период начала сперматогенеза и интенсивного развития органа.

Операция не показана при двусторонней абдоминальной задержке яичка с наличием общей эндокринной недостаточности (dystrophia adiposo‑ genitalis).

При одновременном наличии паховой грыжи с наклонностью к ущемлению или болях в области задержанного яичка операция показана в любом возрасте.

 

Скользящие грыжи

«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи; это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой надо быть знакомым и об анатомии ее надо иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение» [12]

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

 

Рис. 64. Скользящая грыжа слепой кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).

 

Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.

Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют все признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».

Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов [13].

По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3, 5 % всех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3, 06 %. По другим сводным статистикам частота сколь‑ зяших грыж колеблется между 0, 5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).

По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2, 9 до 4, 5 %).

Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.

Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)[14]; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

Клиника и распознавание. Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции. По данным П. С. Кахидзе (1956), на 94 операции скользящих грыж ранение слепой кишки наблюдалось 14 раз. Нераспознанное во время операции ранение мочевого пузыря дает летальность в 27 % случаев (А. М. Гаспарян).

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

 

 

Рис. 65. Скользящая грыжа (грыжа без грыжевого ущемления может быть мешка)

 

Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (