Материалы для подготовки к занятию«Острый аппендицит» — понятие, принятое для обозначения отдельной нозологической формы заболевания червеобразного отростка. Оно содержит в себе различные по этиологии и патогенезу острые воспалительные и деструктивные изменения в этом органе, проявляющиеся рядом одинаковых клинических признаков и объединяемые единством диагностических и тактических принципов лечения больных. Больные острым аппендицитом составляют до 20% от всех больных хирургических стационаров. Наиболее часто страдают лица в возрасте от 20 до 40 лет, при этом женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. В зависимости от выраженности морфологических изменений острый аппендицит бывает:
Клинические признаки острого аппендицита во многом обусловливаются расположением червеобразного отростка. Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья и связывается с появлением болей в животе. В начале боли не имеют четкой локализации, но чаще всего они отмечаются в подложечной области или около пупка. Затем болевые ощущения перемещаются (рис. 1.4) в правую подвздошную область (симптом Кохера).
Рис. 1.4. Симптом Кохера
Характер болей в животе может быть различен. Чаще всего отмечаются выраженные болевые ощущения (у больных молодого возраста). Реже — незначительные (как правило, у людей старшей возрастной группы). С течением времени боли в животе могут усиливаться или уменьшаться. Характерной особенностью болевых ощущений в животе при остром аппендиците является то, что раз возникнув, они сохраняются и даже, уменьшившись в своей интенсивности, окончательно не проходят. Боль в животе может усиливаться при ходьбе или кашле. При этом больные несколько наклоняются вперед, стараясь ограничить движение в болевой зоне, или стремятся лежать на правом боку. Полного параллелизма между интенсивностью болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка нет. При явном нарастании воспалительных изменений в червеобразном отростке боли могут уменьшаться. Так бывает при гангрене червеобразного отростка, когда происходит омертвение его нервного аппарата. При прободном аппендиците боль в животе резко усиливается, принимая «кинжальный» характер. Кроме болей в животе, при остром аппендиците могут отмечаться общая слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара и озноба, потеря аппетита, тошнота, однократная (очень редко — многократная) рвота, повышение температуры тела. Если червеобразный отросток располагается рядом с мочевым пузыре м, могут быть дизурические расстройства. При расположении патологического процесса рядом с прямой кишкой могут отмечаться расстройства стула. Чем ближе к передней брюшной стенке расположен воспаленно измененный червеобразный отросток, тем сильнее выражены симптомы, свидетельствующие о неблагополучии в брюшной полости. Их надо уметь определять. При осмотре живота правая его половина может отставать от левой во время дыхательных движений. Иногда отче тливо видна асимметрия живота вследствие выраженного напряжения мышц правой половины передней брюшной стенки. При перфоративном аппендиците передняя брюшная стенка может вообще не участвовать в дыхании. Пальпировать живот необходимо те плыми руками, осторожно выявляя болезненные места и зоны напряжения мышц передней брюшной стенки. Грубая пальпация живота может вызвать ложное непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. Проводя рукой без сильного давления на живот сверху вниз вдоль брюшной стенки (рис. 1.5), можно определить зону болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского или скольжения).
Рис. 1.5. Симптом Воскресенского.
Чаще всего этот симптом выявляется при исследовании живота через нательное белье больного, которое натягивается рукой врача. Усиление болей справа внизу живота при этом называется «симптом рубашки». При обследовании больных острым аппендицитом даже при поверхностной пальпации живота в правой подвздошной области может определяться мышечное напряжение передней брюшной стенки. Еще больше оно выражено при глубокой пальпации живота. Усиление боли при резком подъе ме руки, производящей глубокую пальпацию живота, свидетельствует о положительном симптоме Щеткина—Блюмберга (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Симптом Щеткина—Блюмберга.
Важно не просто определить напряжение мышц живота и положительный симптом Щеткина—Блюмберга, но и оценить локализацию, выраженность и распростране нность этих признаков неблагополучия в брюшной полости. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Этот симптом не является патогномоничным для острого аппендицита. Более характерными для этого заболевания считаются так называемые аппендикулярные симптомы. В настоящее время известно свыше 100 таких признаков. Во врачебной практике, в основном, ориентируются на следующие симптомы: Раздольского — болезненность при перкуссии передней брюшной стенки в правой подвздошной области (рис. 1.7);
Рис. 1.7. Симптом Раздольского.
Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при толчках, совершаемых рукой врача в левой половине живота (рис. 1.8);
Рис. 1.8. Симптом Ровзинга.
Ситковского — появление или усиление боли в правой подвздошной области при повороте больных со спины на левый бок (рис. 1.9);
Рис. 1.9. Симптом Ситковского: 1 – боль в животе при положении больного лежа на спине отсутствует; 2 – появление болевых ощущений в животе при повороте больного на левый бок.
Бартомье—Михельсона — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации живота в положении больных на левом боку (рис. 1.10);
Рис. 1.10. Симптом Бартомье—Михельсона.
Образцова — усиление болезненности во время проведения глубокой, как правило, бимануальной пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине при подъеме им выпрямленной правой ноги (рис. 1.11).
Рис. 1.11. Симптом Образцова.
Очень важными диагностическими приемами являются пальцевое исследование органов живота через прямую кишку (рис. 1.12) и через влагалище у женщин.
Рис. 1.12. Пальцевое исследование органов малого таза через прямую кишку.
С помощью этих методик обследования больных можно распознать тазовое расположение червеобразного отростка и исключить острое воспалительное заболевание внутренних половых органов у женщин (рис. 1.13).
Рис 1.13. Бимануальная пальпация придатков матки через влагалище при остром аднексите.
Определенное значение имеет сравнительная оценка температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. Разница в этих показателях, превышающая 1º С, должна привлекать особое внимание врача, обследующего больного с «острым животом». При общеклиническом исследовании крови у больных острым аппендицитом отмечается увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменение показателей крови имеет важное диагностическое значение при динамическом наблюдении за больным, т.к. изменение лейкоцитарной формулы зависит от выраженности воспалительного процесса. При исследовании мочи нередко определяются эритроциты, особенно при ретроцекальном расположении отростка. Рентгенологическое исследование не имеет специфической картины, но при обзорной рентгенографии брюшной полости нередко определяются тени аппендиколитов. Иногда при этом отмечается расширение петли подвздошной кишки с уровнем жидкости, как реакция на существующий рядом воспалительный процесс. При УЗИ исследовании нередко удается выявить повышение контрастности стенки червеобразного отростка за счет инфильтрации ее. Это исследование позволяет установить и точное расположение отростка. Оно же позволяет часто исключить заболевание почек, желчных путей, выявить наличие инфильтрата или подтвердить признаки его абсцедирования. КТ может помочь при сомнении в диагнозе острого аппендицита, при этом, как и при УЗИ исследовании отмечается изменение стенки червеобразного отростка, наличие в нем аппендиколитов. В настоящее время одним из важных методов диагностики острого аппендицита является лапароскопия, которая позволяет не только уточнить диагноз, но и установить показания к своевременному оперативному лечению и, наконец, выполнить аппендэктомию или же избавить больного от ненужного оперативного вмешательства. По мере развития воспалительного процесса в червеобразном отростке нарастают общие симптомы заболевания: слабость, недомогание, озноб, сухость во рту, тахикардия, обложенность языка, повышение температуры тела. В таблице 1.1 представлены основные дифференциально-диагностические характеристики острого аппендицита и ряда других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и состояний, симулирующих «острый живот».
Таблица 1.1. Клинические дифференциально-диагностические отличия в проявлениях острого аппендицита, некоторых других острых патологических состояний органов брюшной полости и заболеваний, симулирующих «острый живот».
Иногда, со вторых суток, заболевание сопровождается уменьшением или исчезновением напряжения мышц передней брюшной стенки, а при пальпации органов брюшной полости можно определить аппендикулярный инфильтрат. Это одно из осложнений острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат образуется в случаях, когда воспалительный процесс охватывает всю толщу стенки червеобразного отростка. Соответственно в процесс вовлекаются окружающие органы и появляется серозный выпот. При благоприятном течении заболевания, когда выпот не становится гнойным, из экссудата выпадает фибрин, склеивающий петли кишок с сальником. Таким образом, очаг воспаления ограничивается в пределах червеобразного отростка и окружающих его органов (рис. 1.14).
Рис. 1.14. Аппендикулярный инфильтрат.
Аппендикулярный инфильтрат может абсцедировать (рис. 1.15).
Рис. 1.15. Абсцедирующий периаппендикулярный инфильтрат.
Осложнением острого аппендицита может быть и вторичный перитонит. Он развивается при отсутствии отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или при прорыве периаппендикулярного абсцесса, сформировавшегося в аппендикулярном инфильтрате, в свободную брюшную полость. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от перитонита другого генеза. Еще одним опасным осложнением острого аппендицита является пилефлебит. Это осложнение представляет собой тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущей к образованию абсцессов в печени и сепсису. Состояние больных крайне тяжелое. Отмечается выраженная интоксикация и высокая температура тела. Вследствие поражения гепатоцитов появляется желтуха, увеличивается печень. Больные погибают от нарастающей печеночно-почечной недостаточности. Острый аппендицит может быть источником забрюшинной флегмоны, межкишечных абсцессов и других осложнений. Не только диагноз «острый аппендицит», а лишь подозрение на это заболевание обязывает к срочному направлению больных в хирургический стационар. Лечение при остром аппендиците — только оперативное. Особенности клинической картины при остром аппендиците во многом определяется расположением червеобразного отростка. Так, при ретроцекальном его расположении признаки воспаления проявляются позже в связи с тем, что он прикрыт слепой кишкой. При этом мышечное напряжение может отсутствовать, а наличие очага воспаления вблизи мочеточника нередко сопровождается иррадиацией болей в поясничную область, что может симулировать почечную колику. При этом могут определятся симптом Коупа, псоас-симптом. При подпеченочном расположении червеобразного отростка клиника его может симулировать острый холецистит. Левостороннее расположение червеобразного отростка встречается редко — при полном обратном расположении органов. Имеются особенности клинической картины острого аппендицита у пожилых людей, детей и беременных. Так, у пожилых людей симптомы острого аппендицита слабо выражены, слабо выражен болевой синдром, отсутствует или слабо выражено мышечное напряжение, температура тела не повышена, отсутствует лейкоцитоз в анализе крови при наличии сдвига в лейкоцитарной формуле. При такой стертой клинической картине пожилые больные поздно обращаются к врачу. У детей заболевание часто развивается с проявлением острой интоксикации: многократной рвоты, лихорадки, жидкого стула. Поэтому детей необходимо осматривать совместно с педиатром и детским хирургом. Диагностика острого аппендицита у беременных может представлять затруднения во второй половине беременности. При высоком расположении матки изменяется положение слепой кишки и червеобразного отростка. Боли могут сопровождаться диспептическими расстройствами, дизурическими расстройствами или нарушениями стула, а изменения в анализе крови и моче объяснятся патологией беременности. У беременных нередко сохраняется симптом Михельсона: усиление боли при положении на правом боку, т.к. беременная матка давит на воспалительный очаг. Обязательно бимануальное исследование. На догоспитальном этапе больным острым аппендицитом никаких лечебных манипуляций проводиться не должно. Назначение обезболивающих и седативных препаратов может изменить клиническую картину заболевания и затруднить его диагностику. Исключается также применение тепла на область живота, прием пищи, слабительные средства, клизмы. В стационаре после обследования, подтверждении диагноза заболевания, выявления его осложнений, проводится короткая предоперационная подготовка и выполняется срочная операция. Надо все же отметить, что в начальной стадии развития процесс может остановиться и все явления подвергнутся обратному развитию. Острый воспалительный процесс стихает или принимает хроническое течение, нередко — рецидивирующее. Операция обычно производится с помощью косого разреза в правой подвздошной области Волковича—Дьяконова (Мак-Бурнея) или параректального доступа по Ленандеру (рис. 1.16). Основные этапы аппендэктомии представлены на рисунке 1.17.
Рис. 1.16. Оперативные доступы, используемые при аппендэктомии: 1 – по Волковичу—Дьяконову (Мак-Бурнею), 2 - по Линандеру.
Рис. 1.17. Основные этапы аппендэктомии: 1 – пересечение и перевязка брыжейки червеобразного отростка; 2, 3 – погружение культи червеобразного отростка в кисетный и Z-образный шов.
При выборе метода обезболивания в настоящее время вопрос решается, как правило, в пользу общего обезболивания. Местная анестезия используется в исключительных случаях, в частности при отсутствии условий для проведения общего обезболивания. После удаления гангренозноизмененного отростка или при его перфорации операция заканчивается ушиванием лапаротомной раны до апоневроза. На кожу и подкожную клетчатку накладываются провизорные швы, которые завязываются на 2–3 сутки послеоперационного периода при отсутствии воспалительных изменений в ране. При наличии признаков перитонита операция выполняется под наркозом с помощью широкого срединного доступа. Это дает возможность выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, осуществить необходимую по объему операцию, сделать надлежащую санацию полости брюшины и рационально ее дренировать. При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции хирургическая тактика неоднозначна. При рыхлом инфильтрате допустимо удаление червеобразного отростка. В целях профилактики разлитого перитонита, лучше сохранить отграничительное слипание органов, формирующих инфильтрат. При выявлении во время операции плотного инфильтрата, последний отграничивается от остальной брюшной полости тампонами. Настойчивые поиски, попытки выделения и удаления в плотном инфильтрате червеобразного отростка — ошибка. Тампоны подводятся к культе червеобразного отростка и в тех случаях, когда при аппендэктомии остается неуверенность в гемостазе. Так бывает при удалении червеобразного отростка в условиях рыхлого аппендикулярного инфильтрата. В этих случаях очень трудно осуществить надежное лигирование сосудов в воспаленно измененной брыжейке аппендикса. После аппендэктомии постановка дренажей в брюшную полость в большинстве случаев не требуется. При наличии гнойного выпота при деструктивном аппендиците дренирование брюшной полости осуществляется с помощью трубчатых дренажей. Использование для этой цели тампонов исключается. Постановка их ограничивается случаями не устраненного источника перитонита (не удаленный червеобразный отросток или его верхушка, периаппендикулярный абсцесс) или же неуверенность в надежности гемостаза. Дренажи целесообразно выводить через отдельный разрез брюшной стенки. В последние годы все чаще применяется лапароскопическая методика при выполнении аппендэктомии. Использование этого метода особенно эффективно при сомнительной клинической картине. После введения в наркоз и формирования пневмоперитонеума в брюшную полость в нескольких точках по передней брюшной стенке (рис 1.18) устанавливаются троакары для видеолапароскопа и манипуляционных инструментов.
Рис 1.18. Зоны введения [П3] троакаров в брюшную полость при выполнении лапароскопической аппендэктомии.
Инструменты вводятся в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем. Далее следует осмотр брюшной полости. Кроме визуализации червеобразного отростка хирург должен осмотреть и органы малого таза. У женщин особое внимание уделяется состоянию яичников, маточных труб и Дугласова пространства, для исключения патологических изменений в яичниках, воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности или эндометриоза. Тонкая кишка может быть осмотрена от илеоцекального перехода до связки Трейца. Для исключения возможной прикрытой перфоративной язвы, внимательно осматривается желудок и луковица двенадцатиперстной кишки. При подтверждении патологии в червеобразном отростке, проводится аппендэктомия. Основные этапы выполнения лапароскопической аппендэктомии представлены на рис 1.19–1.24.
Рис 1.19–1.23. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии 1.19 – верхушка червеобразного отростка подтягивается к троакару, расположенному в правой подвздошной области или по направлению к малому тазу с тем, чтобы лучше была видна брыжейка червеобразного отростка 1.20–1.21 – брыжейка червеобразного отростка прошивается вместе с сосудами, проходящими в ней, брыжейка червеобразного отростка пересекается либо с помощью электрокоагуляции, либо после наложения скобок, либо с помощью лапароскопического линейного степлера. 1.22 – выделенный червеобразный отросток перевязывается у основания тремя эндолигатурами: две накладываются проксимально и одна — дистально от предполагаемого места пересечения отростка. Червеобразный отросток пересекается между двумя проксимальными и одной дистальной лигатурами Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через троакар, при этом предварительно помещается в стерильный пакет, или через прокол 1.23 – культя и дополнительная перевязка брыжейки червеобразного отростка погружается в кисетный шов. Дополнительная перевязка брыжейки червеобразного отростка.
Рис. 1.24. Лапароскопическая аппендэктомия.
В конце операции выполняется санация-промывание и осушение правой подвздошной области, при необходимости устанавливается дренаж. После аппендэктомии, целесообразен ранний активный двигательный режим больных. Он назначается с учетом возраста, характера заболевания, его осложнений, течения послеоперационного периода и других особенностей больного. Показателем благополучного течения, раннего послеоперационного периода у больных, перенесших аппендэктомию, является постепенное улучшение их самочувствия и объективного состояния, нормализация температуры тела, показателей крови, восстановление моторики кишечника и др. Выздоровление наступает на 4–5 сутки после операции. Из осложнений острого аппендицита, обусловленных оперативным вмешательством или особенностями течения воспаления в червеобразном отростке в раннем послеоперационном периоде, особенного внимания заслуживают инфильтраты и абсцессы Дугласова пространства. Большое значение в диагностике этого осложнения имеет пальцевое исследование прямой кишки (рис. 1.25).
Рис 1.25. Диагностика абсцесса Дугласова пространства с помощью пальцевого исследования прямой кишки.
Через прямую кишку производится и вскрытие абсцесса Дугласова пространства. У женщин удаление гноя при данном осложнении возможно также через задний свод влагалища (рис. 1.26).
Рис 1.26. Пункция абсцесса Дугласова пространства через задний свод влагалища.
При осложненных формах острого аппендицита применяется широкий арсенал средств, включающий эндолимфатический, внутривенный или даже внутриартериальный способ введения антибиотиков, а также стимуляция иммунной системы больного. Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом достигается ранней диагностикой и своевременной госпитализацией больных в стационар, срочной операцией при установленном диагнозе или сомнении в нем. Строгое выполнение этих требований, несомненно, улучшит результаты лечения.
Контрольные вопросы по основному материалу Какие теории объясняют возникновение воспалительно-деструктивных изменений в червеобразном отростке? Какова классификация острого аппендицита по клиническим проявлениям и течению заболевания? В чем заключаются особенности диагностики и лечения острого аппендицита у беременных? Какие особенности клинической картины острого аппендицита у детей и больных старшей возрастной группы? Каковы клинические проявления атипичных форм острого аппендицита? Перечислите наиболее вероятные причины инфильтрата и абсцесса Дугласова пространства.
|
