Студопедия — Материалы для подготовки к занятию. Острая кишечная непроходимость (ileus — лат.) — полное или частичное нарушение движения кишечного содержимого по кишечнику
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Материалы для подготовки к занятию. Острая кишечная непроходимость (ileus — лат.) — полное или частичное нарушение движения кишечного содержимого по кишечнику






Острая кишечная непроходимость (ileus — лат.) — полное или частичное нарушение движения кишечного содержимого по кишечнику. В развитии острой кишечной непроходимости большое значение имеют факторы, обусловленные особенностями анатомического расположения отделов кишечника в брюшной полости и изменениями в его двигательной функции.

 

Факторы развития острой кишечной непроходимости

 

предрасполагающие производящие

 

 

врожденные приобретенные

 

К врожденным особенностям анатомического расположения органов относятся пороки или аномалии развития органов брюшной полости: общая брыжейка слепой и подвздошной кишок, долихосигма, дефекты диафрагмы и др. Приобретенными предрасполагающими факторами развития острой кишечной непроходимости являются спайки, рубцовые тяжи, воспалительные инфильтраты, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни и др.

Резкое изменение двигательной активности кишечника вследствие выраженной пищевой нагрузки, острых инфекционных заболеваний (энтероколитов) и другие причины составляют производящие факторы острой кишечной непроходимости. Непосредственной причиной острой кишечной непроходимости может быть также внезапное повышение внутрибрюшного давления.

Классификация острой кишечной непроходимости

По происхождению

  • врожденная;
  • приобретенная.

 

По механизму возникновения

а) механическая:

  • обтурационная;
  • странгуляционная;
  • смешанная.

б) динамическая:

  • паралитическая;
  • спастическая.

 

По уровню

  • высокая;
  • низкая;
  • тонкокишечная;
  • толстокишечная.

 

Среди форм механической острой кишечной непроходимости особую опасность представляет странгуляционная. При этой форме непроходимости нарушается кровообращение кишок и рано развиваются некротические изменения в их слизистой оболочке. Наиболее частой причиной странгуляционной острой кишечной непроходимости являются спайки брюшной полости. Нередко она обуславливается и другими причинами (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Некоторые варианты острой механической кишечной непроходимости:

1 – спаечная; 2 – заворот тонкой кишки; 3 – закупорка просвета кишки инородным телом; 4 – опухоль, сужающая просвет толстой кишки; 5 – ущемление тонкой кишки при наружной грыже живота.

 

Острая обтурационная кишечная непроходимостль развивается из-за сдавления кишок извне или перекрытия их просвета изнутри. Чаще всего обтурация кишок возникает вследствие опухолевых процессов, реже из-за инородных тел, каловых камней, трихо- или фитобезоаров и других причин.

В патогенезе смешанной острой кишечной непроходимости имеют место элементы как странгуляционной, так и обтурационной кишечной непроходимости. Типичный пример смешанной формы острой кишечной непроходимости — инвагинация тонкой кишки (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Варианты инвагинации тонкой кишки.

 

Динамическая острая кишечная непроходимость чаще всего обуславливается функциональными (неорганическими) нарушениями моторной функции кишечника. Эти нарушения часто являются следствием острых воспалительных процессов в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, острых расстройств кровообращения в органах живота, экзо- и эндогенной интоксикации и др.

При всех формах острой кишечной непроходимости изменения в стенке кишки быстро становятся необратимыми. Они начинаются со стороны слизистой оболочки, которая наиболее подвержена гипоксии. В начале патологического процесса отмечается отек слизистой и подслизистой оболочек кишки. В последующем происходит агрегация форменных элементов крови в расширенных сосудах. Ишемия кишечной стенки способствует быстрой деструкции ее слизистой оболочки, а затем и других слоев. Кишечная стенка становится проницаемой для микрофлоры и токсинов. Развивающиеся некротические изменения способствуют перфорации кишки. Чаще всего это происходит на участке кишки противоположном ее брыжейке.

Общие патогенетические нарушения при острой кишечной непроходимости обуславливаются потерей жидкости, электролитов, белка, ферментов, расстройством кислотно-щелочного равновесия, эндотоксикозом, инфицированием и другими причинами. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости, и также сроков, прошедших от начала заболевания. Пищеварительный сок, выделяющийся в просвет желудочно-кишечного тракта, содержит белки, ферменты и электролиты. У здоровых людей основная часть сока в процессе пищеварения реабсорбируется из кишки. При острой кишечной непроходимости значительное количество пищеварительного сока не участвует в обменных процессах, оставаясь в просвете кишок. Вследствие секвестрации и потери электролитов с рвотой развивается тяжелая дегидратация. Она может приводить к гемодинамическим расстройствам (снижению артериального давления, уменьшению фильрационной функции почек и др.). Нарушение окислительных процессов в органах способствует развитию ацидоза. Тяжелые электролитные и метаболические расстройства в организме обуславливают нарушение функции многих органов и систем, что приводит к полиорганной недостаточности.

На поздних стадиях заболевания как при странгуляционной, так и при обтурационной кишечной непроходимости признаки расстройства метаболизма схожи.

 

Клиническая картина и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боль в животе, рвота, задержка стула и газов. Выраженность этих симптомов зависит от вида и характера непроходимости, ее уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

Боль в животе — самый частый симптом острой кишечной непроходимости. Как правило, болевые ощущения напоминают родовые схватки и поэтому называются схваткообразными. Внезапное возникновение боли в животе больше характерно для странгуляционной острой кишечной непроходимости. Медленной нарастание интенсивности схваткообразных болей в животе часто отмечаются при обтурационной форме острой кишечной непроходимости.

Задержка стула и газов — нередкий и неабсолютный симптом острой кишечной непроходимости. Стул при острой кишечной непроходимости может быть в ближайшее время от начала заболевания. Возможно и отхождение газов, что объясняется либо неполной обтурацией просвета кишок, либо опорожнением отделов кишечника, расположенных ниже зоны непроходимости. Чаще всего задержка стула и газов отмечается при низкой форме острой кишечной непроходимости.

Рвота — почти постоянный признак острой кишечной непроходимости. Рвота происходит по типу срыгивания и не приносит облегчения. Особенно это выражение при высокой форме острой кишечной непроходимости. При низкой форме острой кишечной непроходимости рвота отмечается редко и может отсутствовать даже в позднем периоде заболевания. Вначале рвота происходит рефлекторно. В поздних стадиях заболевания она обуславливается интоксикацией. В это время рвота может приобретать запах кала, что связано с развитием бродильных процессов в проксимальных отделах кишечника.

Вздутие живота — характерный признак острой кишечной непроходимости. Ассиметрия живота (косопузие) чаще свидетельствует о толстокишечной непроходимости. Высокие формы тонкокишечной непроходимости не сопровождаются вздутием живота. При низкой тонкокишечной непроходимости часто отмечается симметричное вздутие живота, при котором у худых больных на передней брюшной стенке могут быть видны волны перистальтики. Равномерное вздутие живота отмечается и при динамической паралитической острой кишечной непроходимости.

Во время исследования живота больных при подозрении на острую кишечную непроходимость брюшная стенка чаще всего оказывается мягкой. При глубокой пальпации может определятся болезненность в зоне раздутых кишечных петель. В некоторых случаях на фоне асимметрии живота можно прощупать петлю кишки (симптом Валя). Над ней можно при перкуссии определить тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишок брюшная стенка может становиться ригидной. При ее сотрясении можно выявить шум плеска (симптом Склярова). Он обусловлен наличием жидкости и газа в просвете кишок.

В первые часы заболевания при аускультации живота выслушиваются усиленные шумы перистальтики. При развитии перитонита перистальтические шумы определить не удается, но становятся слышимыми дыхательные и сердечные шумы.

Важное значение в диагностике острой кишечной непроходимости придается пальцевому исследованию прямой кишки. При этом оценивается не только характер патологических выделений (кровь, слизь, гной), но и может быть установлена причина непроходимости: опухоль, каловый «завал», инородное тело и др. Расширение ампулы прямой кишки, отмечаемые при острой кишечной непроходимости, известны как симптом Обуховской больницы. Общее состояние больных острой кишечной непроходимостью изменяется по мере развития заболевания. В начале болезни температура тела остается нормальной или достигает только субфебрильных цифр. При развитии перитонита температура повышается значительно. Язык становится сухим и покрывается налетом. В терминальной стадии заболевания на языке могут наблюдаться трещины, обусловленные тяжелой интоксикацией и обезвоживанием.

На патологический процесс в брюшной полости, обусловленный острой кишечной непроходимостью, первой реагирует сердечно сосудистая система. Тахикардия нередко опережает температурную реакцию. Нарастающая интоксикация приводит к дыхательной недостаточности и нервно-психическим расстройствам. Развивающаяся дегидратация проявляется снижением диуреза, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, жаждой, заострением черт лица. В поздних стадиях острой кишечной непроходимости наблюдаются явления печеночной недостаточности.

В связи с дегидратацией организма и гемоконцентрацией при исследовании крови выявляется увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина, высокие цифры гематокрита. В связи с развитием воспалительных явлений в брюшной полости при исследовании периферической крови может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Тяжелые сдвиги в обмене веществ могут сопровождаться уменьшением ОЦК и снижением уровня электролитов в крови. По мере увеличения сроков заболевания развивается гипопротеинемия, билирубинемия, азотемия, анемия, ацидоз.

В клиническом течении острой кишечной непроходимости выделяется три периода:

  1. начальный, (период «илеусного крика»), при котором организм пытается восстановить продвижение пищевого комка по кишечнику, и в это время в клинической картине заболевания преобладают болевой синдром и расстройства рефлекторного характера;
  2. компенсаторных попыток, когда организм пытается компенсировать нарастающие явления эндотоксикоза;
  3. декомпенсации или терминальный, связанный с развитием осложнений и перитонита.

 

Из-за полиэтиологичности заболевания клиническая диагностика острой кишечной непроходимости часто оказывается не простой. В целях уточнения диагноза, определения уровня и причины непроходимости используются специальные методы исследования.

Особое значение при диагностике острой кишечной непроходимости придается рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.

При рентгенографии грудной клетки обращается внимание на косвенные признаки острой кишечной непроходимости: высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие или отсутствие базального плеврита, дисковидных ателектазов.

В норме на обзорных рентгенограммах живота газ в тонкой кишке не определяется. Острая кишечная непроходимость сопровождается пневматозом кишечника (рис. 6.6 – 1, 2).

Рис. 6.6. Рентгенологическое исследование живота при острой кишечной непроходимости:

1 – пневматоз над уровнем жидкости в кишках при обзорной рентгенографии; 2 – контрастные уровни жидкости при приеме бария per os; 3 – зондовая энтерография.

 

Чаще всего скопление газа в кишках наблюдается над уровнями жидкости («чаши» Шварца—Клойбера). В силу складчатости слизистой оболочки кишок ренгенологически в чашах Шварца—Клойбера нередко наблюдается поперечная исчерченность, напоминающая скелет рыбы. По размерам чаш Шварца—Клойбера, их форме и локализации можно с относительной точностью судить об уровне кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Шварца—Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости в них больше, чем высота полосы газа над ним. При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости чаще расположены по флангам живота, а количество уровней меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота полосы газа в чашах Шварца—Клойбера при толстокишечной непроходимости преобладает над уровнем жидкости в них. В отличие от механической острой кишечной непроходимости при динамической ее форме горизонтальные уровни наблюдаются как в тонкой, так и в толстой кишках.

В качестве рентгеноконтрастного исследования при острой кишечной непроходимости применяется энтерография. При этом выявляется расширение просвета кишки выше зоны препятствия, обнаруживаются сужения и дефекты наполнения, обусловленные опухолями, и определяется время пассажа контрастного вещества по кишке. В целях сокращения времени исследования иногда применяется зондовая энтерография (рис. 6.6 – 3) во время которой одновременно проводятся и консервативные лечебные мероприятия.

В целях ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причин (а в ряде случаев и в лечебных целях) применяется ректо- или колоноскопия. Эндоскопические манипуляции и клизмы не проводятся перед рентгенологическими исследованиями, так как от этого зависит интерпретация данных рентгенографии и рентгеноскопии.

Ультразвуковое исследование брюшной полости при острой кишечной непроходимости имеет меньшее значение, чем рентгенологические методы. С помощью ультразвукового исследования при острой кишечной непроходимости определяется жидкость как в свободной брюшной полости, так и в отдельных петлях.

Так как тактика и методы лечения механической и динамической острой кишечной непроходимости различны, то особый смысл имеет дифференциальная диагностика этих форм кишечной непроходимости.

В отличие от острой механической кишечной непроходимости при динамической ее форме боль в животе менее интенсивна и часто не принимает схваткообразного характера. При динамической паралитической непроходимости, как правило, превалируют симптомы заболевания, обусловившего ileus. Этот вид острой кишечной непроходимости проявляется равномерным вздутием живота, который при пальпации остается мягким. Во время аускультации живота при динамической паралитической кишечной непроходимости перистальтические шумы ослаблены или вообще не прослушиваются. Спастическая форма острой кишечной непроходимости может проявляться схваткообразными болями, не сопровождающимися вздутием живота.

Дифференциальная диагностика форм острой кишечной непроходимости часто требует клинического наблюдения за больными, при этом большое значение имеют повторные рентгенологические исследования органов брюшной полости.

 

Лечение острой кишечной непроходимости. Все больные острой кишечной непроходимостью или подозрением на это заболевание направляются в хирургический стационар, где диагноз подтверждается или отвергается. В зависимости от вида острой кишечной непроходимости проводится консервативное или оперативное лечение.

Консервативными методами, как правило, устраняется динамическая острая кишечная непроходимость. В случаях механической острой кишечной непроходимости консервативное лечение допустимо лишь в качестве предоперационной подготовки при начальных стадиях спаечной кишечной непроходимости. Наиболее эффективным средством консервативного лечения острой кишечной непроходимости могут оказаться клизмы.

Очистительная клизма производится в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. Наконечник, смазанный вазелином, вводится в прямую кишку больного на глубину 10–12 см. Объем очистительной клизмы составляет 1–2 л воды комнатной температуры. Опорожнение прямой кишки от воды и каловых масс осуществляется естественным путем через 5–10 мин после введения воды в прямую кишку.

Выполнение сифонной клизмы производится при обязательном участии врача. Резиновый наконечник, соединенный толстой трубкой с большой воронкой, через задний проход вводится в толстую кишку на глубину 20–25 см (рис. 6.7.).

Рис. 6.7. Выполнение сифонной клизмы:

1 – заполнение толстой кишки; 2 – опорожнение толстой кишки.

 

Заполненная водой воронка поднимается на высоту 1–1, 5 м и после опорожнения опускается вниз. За счет образующегося при этом сифона содержимое толстой кишки удаляется вместе с водой по толстой трубке. Промывание толстой кишки (не извлекая введенного в кишку наконечника) производится 10–15 раз до чистой воды. В общей сложности объе м сифонной клизмы составляет 10–12 л.

Предоперационная подготовка больных осуществляется с учетом сроков заболевания, степени интоксикации и тяжести их состояния. Кроме выполнения очистительной или сифонной клизмы, она включает:

  • опорожнение желудка с помощью зонда;
  • катетеризацию мочевого пузыря с контролем диуреза;
  • интенсивную инфузионную терапию;
  • превентивную антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия;
  • по показаниям — применения спазмолитических, антикоагулянтных и др. средств.

 

Сроки предоперационной подготовки совпадают со сроками консервативного лечения и должны быть минимальными, как правило, не более двух часов.

Операция осуществляется под общим обезболиванием.

С помощью оперативного вмешательства решается ряд задач:

  • устраняются причины острой кишечной непроходимости (рассекаются спайки, удаляются инородные тела, ликвидируются завороты и т.д.);
  • производится декомпрессия кишечника (рис. 6.8 – 1, 2);
  • удаляются омертвевшие органы и ткани (рис. 6.9);
  • осуществляется борьба с перитонитом (санация и дренирование брюшной полости).

 

Рис 6.8. Предпочтительные варианты декомпрессии кишечника:

1 – назогастроинтестинальная интубация; 2 – ретроградная интубация тонкой кишки.

Рис. 6.9. Удаление некротизированной тонкой кишки.

Кроме основного оперативного вмешательства (по показаниями) осуществляется дренирование грудного лимфатического протока, выполняется энтеросорбция или экстракорпоральная детоксикация.

На всех этапах проведения операции осуществляется профилактика сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и легочных нарушений, печеночно-почечной недостаточности и др.

В послеоперационном периоде проводится адекватная корригирующая инфузионная терапия в целях восполнения объема циркулирующей крови, водно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-щелочных нарушений, восполнение потерь белка путем введения белковых гидролизатов, растворов аминокислот. Тканевая гипоксия устраняется нормализацией внешнего дыхания и коррекцией нарушений гемодинамики.

Большое значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет восстановление двигательной функции кишечника (его дренирование, промывание, выполнение эпидуральной анестезии, медикаментозной или электростимуляции кишечника).

До операции и в послеоперационном периоде применяется антибактериальная терапия. Интубированный кишечник периодически промывается, его содержимое удаляется без активной аспирации. Кроме того, осуществляется коррекция имеющихся микроциркуляторных расстройств и проводится контроль за диурезом.

Ранняя госпитализация и своевременное хирургическое вмешательство во многом влияют на исход острой кишечной непроходимости и значительно улучшают результаты ее лечения.

Применение лапароскопических методик для диагностики и устранения ОКН в настоящее время ограничено случаями неясной природы заболевания при «остром животе» (тромбоз мезентериальных сосудов? инвагинация?). При спаечной природе ОКН метод используется и для диагностики и для устранения спаек путе м их электрокоагуляции, при обтурационной ОКН — наложение стомы.

В остальных случаях преимущество остается за традиционными методами хирургического лечения.

 

Контрольные вопросы по основному материалу

Какими причинами обусловливается кишечная непроходимость в ранние сроки после операций на органах брюшной полости?

Какая возрастная категория больных чаще подвержена развитию острой кишечной непроходимости, обусловленной инвагинацией (дети, больные молодого возраста, пожилого и старческого возрастов)?

Каковы особенности клинической картины острой кишечной непроходимости при «спаечной болезни»?

Проявляется ли тромбоз мезентериальных сосудов клинической картиной острой кишечной непроходимости?

Какие специальные методы исследования толстой кишки используются для диагностики ее проходимости?

Каковы методы медикаментозной стимуляции моторной функции кишечника?

 







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 2467. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Шрифт зодчего Шрифт зодчего состоит из прописных (заглавных), строчных букв и цифр...

Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Этапы творческого процесса в изобразительной деятельности По мнению многих авторов, возникновение творческого начала в детской художественной практике носит такой же поэтапный характер, как и процесс творчества у мастеров искусства...

Тема 5. Анализ количественного и качественного состава персонала Персонал является одним из важнейших факторов в организации. Его состояние и эффективное использование прямо влияет на конечные результаты хозяйственной деятельности организации.

Билет №7 (1 вопрос) Язык как средство общения и форма существования национальной культуры. Русский литературный язык как нормированная и обработанная форма общенародного языка Важнейшая функция языка - коммуникативная функция, т.е. функция общения Язык представлен в двух своих разновидностях...

Выработка навыка зеркального письма (динамический стереотип) Цель работы: Проследить особенности образования любого навыка (динамического стереотипа) на примере выработки навыка зеркального письма...

Словарная работа в детском саду Словарная работа в детском саду — это планомерное расширение активного словаря детей за счет незнакомых или трудных слов, которое идет одновременно с ознакомлением с окружающей действительностью, воспитанием правильного отношения к окружающему...

Правила наложения мягкой бинтовой повязки 1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.008 сек.) русская версия | украинская версия