Показания. В основном при опухолях или образованиях в боковом и III-ем желудочке, включая:

В основном при опухолях или образованиях в боковом и III^-ем желудочке, включая:

1. коллоидные кисты

2. краниофарингиомы

3. кисты цистицерка

4. глиомы таламуса

5. АВМ

 

Методика ^{32, 33, 36}

{См. рис.14-11.

 

Рис.14-11. Транскаллезный доступ к III-ему желудочку (фронтальный вид)

 

Положение

На спине с согнутой шеей. Грудную клетку следует поднять на 20°. Голова должна быть расположена строго вертикально для уменьшения проблем с ориентацией, которые часто наблюдаются при этом доступе. С другой стороны, можно воспользоваться отведением мозга с помощью силы тяжести, для чего голову или немного наклоняют направо (в результате правое полушарие отходит несколько в сторону) или вообще укладывают на бок. Люмбальный дренаж не используется.

 

Кожный разрез

Можно использовать любой из следующих разрезов:

1. перевернутый «U»-образный разрез с вершиной сразу же левее средней линии на 6 см кпереди от коронарного шва и на 2 см кзади от него с расстоянием между сторонами 7-8 см

2. разрез по Зуттеру

 

Краниотомия

Для планирования костного лоскута с целью избежать необходимости пересечения крупных корковых вен рекомендуется проведение д/о ЦАГ. Некоторые хирурги считают достаточным проведение МРТ³⁴. Костный лоскут имеет трапецевидную или треугольную форму. Для адекватной экспозиции существенно, чтобы он точно доходил до средней линии. Используется несколько методик:

1. наиболее безопасно наложить парные фрезевые отверстия с двух сторон от ВСС впереди и сзади, отделить ТМО от внутренней костной пластинки между парными отверстиями и сделать продольный пропил слева от средней линии. Недостатки: при удалении кости над ВСС он подвергается большему риску повреждения, а возникшие повреждения труднее ликвидировать

2. можно сделать большой пропил справа от средней линии, а затем кусачками удалить кость по средней линии. Безопасный метод, но остается большой костный дефект, который надо чем-то заполнить (напр., метилметакриалотом), а кроме того отнимает больше времени

3. наиболее опасным с точки зрения повреждения ВСС является пропил точно по средней линии прямо над ВСС

 

Для того, чтобы не попасть на моторную полоску и обнажить ВСС как можно больше кпереди нужно, чтобы трепанация на b была кпереди от коронарного шва и на a – кзади от него (в общем общая длина 6 см, 4 см впереди и 2 см сзади). Латеральный край краниотомии отстоит от средней линии на 3-4 см (в правую сторону). В последнюю очередь соединяют фрезевые отверстия над ВСС. При этом в случае повреждения ВСС к нему будет обеспечен наиболее быстрый доступ. Лоскут ТМО откидывают в сторону ВСС.

 

Доступ к мозолистому телу

При доступе желательно не пересечь ни одной корковой вены, переходящей на ВСС, либо одну, но только, если это не большая дренажная вена. Аккуратно отводят правое полушарие. Во избежание тромбоза ВСС не следует ставить на него ретракторы. После выведения ЦСЖ (после каллезотомии) ретракция мозга становится проще. Вскрывают арахноидальную оболочку глубже, чем разрез фалькса.

Часто две поясные извилины спаяны между собой и поэтому их легко принять за мозолистое тело. Из-за этой ошибки может произойти другая: каллезо-маргинальные артерии можно принять за перикаллезные. Ошибочное внедрение в поясную извилину может дезориентировать хирурга и привести к повреждению перикаллезных артерий. Для уточнения: мозолистое тело состоит только из белого вещества, оно обычно располагается глубже, чем хирург может того ожидать, находится под парными перикаллезными артериями. В ориентации помогает определение глубины расположения мозолистого тела по МРТ.

 

Каллезотомия

Каллезотомию обычно производят между двумя перикаллезными артериями. Некоторые артериальные ветви могут пересекать среднюю линию, некоторые из них иногда приходится пересекать. Траектория: линия, проведенная от коронарного шва (по средней линии) к НСП (вдоль этой линии располагается отверстие Монро). Придерживаясь этой траектории можно избежать отклонения кзади. Для производства каллезотомии можно использовать биполярную коагуляцию, аспирацию, острый скальпель или лазер. При ГЦФ мозолистое тело истончено. При попадании в боковой желудочек изливается ЦСЖ, что помогает ретракции. При окклюзии отверстия Монро (напр., коллоидной кистой) полезно фенестрировать прозрачную перегородку, чтобы она не выпячивалась в желудочек, через который производят операцию (иначе после отсасывания ЦСЖ из ипсилатерального желудочка, она не может поступать из противоположного).}

 

Синдром рассоединения: чаще наблюдается при задней каллезотомии (через подушку), где проходит большее кол-во зрительной информации. Риск уменьшается, если длина разреза мозолистого тела кзади от точки, находящейся в 1-2 см от колена, < 2, 5 см ³⁷. Для интерфорниксного доступа каллезотомия должна быть произведена строго по средней линии.

 

{ Доступ к III^-ему желудочку

Обычно каллезотомию не удается произвести строго по средней линии, поэтому вскрывается один из боковых желудочков. Следует с большой тщательностью определить, какой именно из боковых желудочков вскрыт, т.к. это тоже может привести к дезориентации хирурга. Для ориентировки (см. рис. 14-12): хориоидальное сплетение проходит по хориоидальной борозде вперед к отверстию Монро (которое расположено медиально), где оно соединяется с таламо-стриарной веной, которая подходит сбоку в борозде между таламусом и хвостатым ядром. Септальная вена и вена хвостатого ядра подходят к отверстию Монро спереди. При наличии коллоидной кисты отверстие Монро может быть непросто распознать, т.к. оно будет забито кистой, которая выглядит чуть более серой, чем эпендима желудочка (хориоидальное сплетение проходит в задней части отверстия).

Другим возможным затруднением при рассечении мозолистого тела может быть попадание в полость прозрачной перегородки (см. с.951). Подсказкой в данном случае будет полное отсутствие других опознавательных признаков.

 

Рис. 14-12. Отверстие Монро справа (вид сверху) (по ссылке²⁹)

 

Другие доступы к III^-ему желудочку

Напр., через форникс или через отверстие Монро.

1. интерфорниксный³⁵: проходит над телом свода и достигает крыши III^-го желудочка. Подходит для образований, расположенных в средней и задней третях III^-го желудочка. Каллезотомия должна быть произведена как можно ближе к средней линии

2. из бокового желудочка через отверстие Монро: при ГЦФ отверстие Монро обычно расширено. Если отверстие слишком мало для адекватного доступа к III^-му желудочку, то можно:

A. вернуться к интерфорниксному доступу (см. выше) или

B. расширить отверстие Монро (только если это совершенно необходимо) следующими способами:

1. рассечь отверстие латерально

2. «субхориодиальный» доступ: разрез кзади с пересечением таламо-стриарной вены (по сообщениям переносится хорошо^{30, 36})

3. последний шанс: рассечение передне-верхнего края отверстия через ножку свода³⁵. Предостережение: если по какой-либо причине другой свод не функционирует, может развиться двустороннее повреждение свода, что может привести (не обязательно³⁵) к нарушению кратковременной памяти и способности усваивать новую информацию

 

Удаление опухоли

Опухоль удаляют изнутри. Через отверстие Монро можно попытаться вытянуть только уже пустую капсулу (см. Общие принципы удаления опухолей, с.395). Обычно имеется ножка, фиксирующая опухоль к крыше III^-го желудочка, которую следует скоагулировать и пересечь.}