Катетеризация желудочков

Наиболее часто используемые места катетеризации^76(с.151-3):

1. затылочно-теменная область: часто используется при ликворном шунтировании

A. место пункции: описаны различные точки, включая:

1. фрезевое отверстие по Фрезиеру: накладывается профилактически перед краниотомией ЗЧЯ для экстренной вентрикулостомии в случае п/о отека. Расположение: 3-4 см от средней линии, 6-7 выше иниона^31(с.520). Предупреждение: при неправильном определении иниона катетер может оказаться в неположенном месте (если используется только этот способ определения места, гду он должен быть введен)

2. затылочный бугор: плоская часть затылочной кости

3. на пересечении продолжения линии, проведенной через зрачок в среднем положении параллельно сагиттальному шву, с линией, продолжающейся кзади от верхушки ушной раковины (пинна)

4.»3 см выше и»3 см кзади от пинны

B. траектория: катетер вводят параллельно основанию черепа:

1. первоначальное направление на середину лба

2. если не удалось попасть в желудочек, то в качестве другого ориентира используют медиальный угол ипсилатерального глаза

C. глубина введения: идеально, когда кончик катетера находится в переднем роге, чуть впереди от отверстия Монро⁷⁷. Вентрикулоскопический контроль (если он возможен) в значительной степени способствует точности установки катетера. Если такой возможности нет:

1. длина интракраниальной части должна составлять»2/3 длины черепа (такой длины недостаточно для внедрения кончика катера в паренхиму лобной доли, но при этом конец катетера находится за отверстием Монро вне височного рога, где имеющееся хориоидальное сплетение увеличивает шансы обструкции катетера)

2. у взрослых, не страдающих макрокранией, катетер обычно вводят на»12 см в тех случаях, когда фрезевое отверстие располагается на одной оси с боковым желудочком⁷⁸ (редко, когда требуется длина > 12 см). У детей с ГЦФ обычная длина составляет»7-8 см

3. сначала (»6 см) катетер вводят со стилетом, а затем удаляют его и вводят катетер дальше на необходимую глубину (это позволяет катетеру оставаться прямым во время проникновения через затылочную долю, а его конец не проваливается в височный рог, содержащий хориоидальное сплетение; кроме того височный рог после разрешения ГЦФ может спадаться и окклюзировать катетер)

2. точка Кина (задняя теменная): для введения в желудочковый треугольник. На 2, 5-3 см кзади и 2, 5-3 см кверху от пинны (это было частое место образования мозговых абсцессов при среднем отите и из этой точки их часто пунктировали)

3. точка Дэнди: на 2 см от средней линии и 3 см кверху от иниона (при введении катетера здесь больше шансов повреждения зрительных путей, чем через вышеописанную точку Кина)

4. H точка Кохера (коронарная): для введения в передний рог. Обычно пункцию производят с правой стороны. Обычно используется для установки датчиков измерения ВЧД

A. место пункции: на 2-3 см от средней линии, что примерно соответствует линии, проходящей через зрачок в среднем положении при взгляде вперед, и на 1 см кпереди от коронарного шва (для того, чтобы не повредить моторную полоску)

B. траектория: катетер направляют перпендикулярно к поверхности мозга, что примерно соответствует направлению на медиальный угол ипсилатерального глаза во фронтальной плоскости и направлению на НСП в сагиттальной плоскости

C. глубина введения: катетер со стилетом вводят до тех пор, пока не появится ЦСЖ (глубина должна быть < 5-7 см; при резко расширенных желудочках она может быть всего 3-4 см). Затем катетер без стилета продвигают еще на 1 см. 6 ВНИМАНИЕ: если ЦСЖ получена только на очень большой глубине (напр., > 8 см), то, вероятно, кончик катетера находится в цистерне (напр., предмостовой цистерне), что является нежелательным

 

23.8.2. Вентрикулостомия/мониторинг ВЧД

Т.н. вентрикулярный катетер или наружный вентрикулярный дренаж.

 

Техника введения

Если нет специальных противопоказаний (напр., кровоизлияние в правый боковой желудочек), предпочтительной является правая (недоминантная) сторона. Следует побрить всю половину головы и противоположную лобную область. {Кожу обрабатывают р-ром Betadine ´ 5 мин.}

Место: приблизительно в точке Кохера (см. выше). Для того, чтобы не повредить моторную полоску, катетер вводят на 1-2 кпереди от коронарного шва (примерное местоположение коронарного шва: продолжение вверх линии на середине между наружным углом глаза и НСП), а для того, чтобы не повредить ВСС на 2-3 см латеральнее средней линии (обычно считается на ширину 2-х пальцев или»3 см). Разрез производят параллельно средней линии (в случае необходимости он может быть превращен в лоскут), отсепаровывают надкостницу, устанавливают самоудерживающийся ретрактор, просверливают фрезевое отверстие. Для остановки костного кровотечения замазывают края отверстия воском, коагулируют ТМО биполярной коагуляцией; вскрывают ТМО полукруглым разрезом лезвием #11, коагулируют края ТМО, а затем мягкую и арахноидальные оболочки биполярной коагуляцией.

Для вентрикулостомии: вводят катетер перпендикулярно к поверхности мозга⁷⁹ на глубину 5-7 см (большинство катетеров имеют отметки на 5 и 10 см). При увеличении желудочков истечение ЦСЖ должно быть с глубины 3-4 см (при их нормальной величине с 4-5 см). Если на этой глубине ЦСЖ не получено, а при продолжении введения катетера она получена на глубине»9-11 см, то, вероятно, катетер находится не в переднем роге, а в предмостовой цистерне, в САП, что является нежелательным). Если после 3 попыток попасть в желудочек не удалось, тогда устанавливают субарахноидальный болт или интрапаренхиматозный датчик.

Для субарахноидального болта (Ричмонда): вкручивают до тех пор, пока его кончик не будет вровень с внутренней костной пластинкой.

 

Дренирование подкожного резервуара

Согните кончик иглы #25 под 90° и введите его в подкожный резервуар для длительного вентрикулярного дренирования⁸⁰. В серии⁸¹ таким образом проводили длительный мониторинг (вплоть до 44 д) с приемлемым низким уровнем инфекционных осложнений, что авторы связывают с использованием одностороннего клапана, продолженным назначением АБ (ампициллина и клоксациллина) и тщательной техникой.