Травма почек

Различают закрытую (подкожную) травму почки и открытую (главным образом огнестрельную). При закрытой травме почка повреждается в результате прямого удара в поясничную Область, сдавления тела или падения с высоты. Механизм повреждения обусловлен сжатием почки прилегающими к ней рёбрами, атакже внезапным повышением внутри-почечного давления. Для разрыва гидронефротической почки достаточно небольшого усилия. Согласно классификации А Я. Пытеля и И. П. Погорелко (1969); различают четыре основных вида повреждений почки.

Ушиб почки и подкапсульная гематома (рис. 82, а) расцениваются как легкие повреждения. Непроникающий разрыв паренхимы (рис. 82, б) относится к травме средней степени тяжести. Проникающие разрывы, размозжение и отрыв почечной ножки (рис. 82, в, г, д.) являются тяжелым поражением почек. Особенно тяжело протекают разрывы патологически измененных почек. Открытые повреждения почек у детей являются большой редкостью. Эти травмы, как правило, комбинированные, с размозжением окружающих тканей.

Из всех детей с травмой почки, находившихся под нашим наблюдением, оперированы немногим более трети, остальным проведено консервативное лечение. Последнее возможно лишь при точной диагностике, что не всегда легко из-за неясной клинической картины и неотчетливых признаков повреждения почек у детей.

 

Клиническая картина. Основным симптомом закрытой травмы почек является боль в животе и в соответствующей половине поясничной области. Болевой синдром наблюдается у всех пострадавших с травмой живота, однако дети очень плохо локализуют боль, что приводит к диагностическим ошибкам. Боли, как правило, бывают постоянными, усиливающимися при движениях. Большое околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. У детей забрюшинная гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука над брюшной стенкой и резкой болезненностью при пальпации живота. Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что затрудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Симптом поколачивания, как правило, бывает положительным с одной или с обеих сторон. Наиболее важным симптомом закрытой травмы почек у детей является гематурия. Кровь в моче чаще всего наблюдается при повреждении почки и позволяет отдифференцировать эту травму от разрыва внутрибрюшного органа. Профузная гематурия может послужить причиной так называемой тампонады мочевого пузыря. Кровяные сгустки заполняют мочевой пузырь, который прощупывается в виде большого опухолевидного образования над лобком. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет мясных помоев и выделяется по каплям при сильном натуживании, что вызывает резкое беспокойство ребенка. При массивном размозжении почки, разрыве почечной лоханки или отрыве от сосудистой ножки гематурии может не быть. Помимо основных симптомов закрытой травмы почек, мы часто наблюдали тошноту, рвоту, парез кишечника, что обычно бывает при нарастании забрюшинной гематомы.

Наиболее опасными проявлениями закрытой травмы почек служат шок и коллапс. Последние являются результатом размозжения почечной ткани, обширного забрюшинного кровоизлияния и повреждения соседних органов (печень, селезенка, кишечные петли). Значительно реже травма почек сопровождается повышением артериального давления, в основе которого лежит ишемия почечной ткани в результате разрыва или сдавления питающих сосудов.

Основными симптомами открытого повреждения почки служат гематурия, околопочечная гематома и истечение мочи из раны. Переднее— достоверный признак ранения почки, однако может быть нерезко выраженным и появляется только через несколько часов после травмы. Для определения мочевины в раневом отделяемом рекомендуют проводить пробу с бромом (при орошении раствором брома пропитанной мочой повязки начинают бурно выделяться пузырьки азота). Кроме того, можно ввести внутривенно индигокармин и проследить его появление из раны поясничной области. При проникающем ранении брюшной полости затекание мочи служит причиной мочевого перитонита. Открытые повреждения почек наиболее опасны. Они всегда инфицированы, а мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается уросепсисом или паранефритом (особенно при наличии инородного тела). Нередко огнестрельные ранения почек заканчиваются образованием мочевых свищей, которые трудно поддаются лечению. Рубцевание околопочечной клетчатки ведет к формированию травматического гидронефроза в результате нарушения нормального оттока мочи.

Если состояние больного позволяет, то начинать диагностику следует с УЗИ забрюшинного пространства. При этом можно определить положение, форму, размеры поврежденного органа, наличие кровяных сгустков в чашечно-лоханочной системе, объем околопочечной гематомы.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет узнать состояние сосудистой ножки почки.

Рентгенологическое исследование дает достоверные данные для диагностики повреждения почек. На обзорной рентгенограмме брюшной полости контуры поврежденной почки не видны, не прослеживается и поясничная мышца, прикрытая околопочечной гематомой. Кроме того, часто наблюдается сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону. Затем необходимо произвести Экскреторную, лучше инфузионную урографию. После введения контрастирующего вещества размозженная почка не выявляется. При профузном кровотечении может определяться округлый дефект наполнения мочевого пузыря, обусловленный тампонадой его сгустками крови. Более ограниченное повреждение почки на рентгенограмме выявляется по картине травматической «ампутации» чашек или затеку контрастирующего вещества в околопочечную клетчатку.

Урография позволяет установить наличие и состояние противоположного органа, что чрезвычайно важно для последующего оперативного вмешательства, так как описаны случаи удаления единственной почки.

Хромоцистоскопия и ретроградная пиелография у детей с подозрением на травму почки находят ограниченное применение. Экскреторную урографию удобно сочетать с аортографией, но последний метод не всегда доступен, так как требует специального оборудования.

Диагностика огнестрельных повреждений почек должна проводиться по тем же принципам, что и закрытых. Особое значение приобретают обзорная рентгенограмма, позволяющая выявлять инородные тела, и экскреторная урография.

Дифференциальная диагностика. Повреждения приходится дифференцировать от травмы внутрибрюшных органов. В пользу разрыва почки говорят нарастание припухлости в поясничной области и гематурия. Окончательное решение вопроса возможно лишь после рентгенологического исследования почек с контрастированием. В ряде случаев диагноз устанавливается во время лапароскопии.

Лечение. Тактика при лечении подкожной травмы почек всецело зависит от степени тяжести повреждения. Легкая степень травмы почки требует консервативного лечения. При средней степени тяжести повреждения применяется выжидательная тактика «вооруженного нейтралитета» в течение 12—24 ч, после чего, по состоянию, ставят диагноз травмы почки легкой степени и Продолжают консервативные мероприятия, либо тяжелой степени, что является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение. При повреждении легкой степени показано консервативное ведение: постельный режим в течение 2—3 нед, в зависимости от длительности гематурии, так как возможны, вторичные кровотечения. Больные должны получать кальция хлорид в виде инъекций и через рот, а также переливания крови и плазмы.

В течение первых 10—12 дней обязательно внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Ухудшение общего состояния, нарастание гематурии, симптомы внутреннего кровотечения являются показанием к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение. При открытой травме почек показания к хирургическому лечению возникают значительно чаще (комбинированные ранения, а также профузное кровотечение из раны).

Предоперационная подготовка включает противошоковые мероприятия (согревание, болеутоляющие препараты_, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняющих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства.

Техника операции при изолированном закрытом повреждении почек, В положении на здоровом боку на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гематому и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашивают кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторванные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способствует заживлению.

Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не является показанием к нефрэктомии. В этой случае восстанавливают непрерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефро- или пиелостомии. При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недостаточно пальпаторного обследования противоположной почки, достоверным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захватить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают мочеточник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной - двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размозженными и оторванными сегментами.

Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем. Рану послойно зашивают до тампона и дренажа.

Техника операции при открытом повреждении почек. Принципы хирургического вмешательства аналогичны таковым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клетчатку.

Техника операции при комбинированных повреждениях. Производят срединную лапаротомию и ликвидируют найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующего вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а околопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, переливают кровь и плазму. Необходимо обеспечить ребенка достаточный количеством жидкости путем парентерального введения 10% раствора глюкозы с витаминами. Производят ежедневные перевязки. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи.

Для ликвидации раневых инфильтратов и мочевых свищей показана физиотерапия, которую начинают не ранее 3 нед после травмы ввиду опасности вторичного кровотечения. В течение этого же срока ребенок должен соблюдать постельный режим.

После выписки ребенок должен находиться под наблюдением уролога. Показаны периодические исследования мочи, систематическое измерение артериального давления, а через 3-6 мес. необходимо повторить рентгенологическое исследование мочевых путей.

Повреждения мочеточников,

Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Различают закрытую и открытую травму мочеточников. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов повреждения мочеточников во время операций а брюшной полости и малом тазе. Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и заднего прохода. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосредственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилизации. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления аномальной почки, принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан (1973) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекцию сегмента и размозжение.

Под нашим наблюдением находились 8 детей с повреждением мочеточников, причем у четырех травма была связана с ошибочным хирурги-ческим вмешательством. У новорожденного мальчика левый мочеточник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-промежностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Аналогичная травма левого мочеточника у мальчика 9 мес. имела место во время лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Аналогичная ошибка произошла у девочки 14 лет. Один раз мочеточник был поврежден во время его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14 лет повреждение мочеточника произошло в результате комбинированного огнестрельного ранения.

Клиническая картина. Главным симптомом повреждения мочеточника является Однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления возникают через 2—3 дня после травмы или оперативного вмешательства. Основными признаками являются мочевой затек, истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника и нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на сильные, нарастающие боли в поясничной области. Суточный диурез заметно снижается, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, то прекращается мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге, лигатура на мочеточнике прорезается, и возникают симптомы мочевого перитонита.

Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у детей является экскреторная урография. На рентгенограммах можно видеть бесформенный мочевой затек, причем контрастирующее вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индигокармин из него не выделяется.

Лечение повреждений мочеточника всегда оперативное Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывности органа. Наилучшим методом в детском возрасте служат пластические операции, которые дают возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевременном хирургическом вмешательстве.

При повреждении мочеточника в верхней или средней трети наилучшей операцией для восстановления его непрерывности является сшивание «конец в конец» тонким кетгутом на хлорвиниловой трубке соответствующего диаметра, выведенной через почку. Чтобы предотвратить натяжение, необходимо предварительно мобилизовать мочеточник или немного низвести почку и фиксировать ее в таком положении подшиванием к поясничным мышцам. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней {пока не прекратится подтекание мочи).

При повреждении мочеточника в нижней трети сшить его технически крайне сложно. Значительно проще и выгоднее сделать уретероцистонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточника, отчего лучшим хирургическим методом следует считать операцию Боари (цель операции — формирование терминального отдела мочеточника с помощью лоскута, выкроенного из стенки мочевого пузыря).

Техника операции Боари. Параректальным разрезом внебрюшинно выделяют нижний конец мочеточника и перевязывают его. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта, затем обнажают стенку мочевого пузыря, берут ее на «держалки», остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентировке помогает металлический.катетер или наполнение пузыря). Переднебоковую поверхность стенки пузыря надсекают ближе к шейке & поперечном направлении на протяжении 2, 5—3 см. От концов этого разреза соответственно направлению сосудов делают два. параллельно идущих кверху продольных разреза, образующих лоскут с основанием у дна пузыря (рис. 83, а). Лоскут отворачивают кверху и проверяют его соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем основание в 1, 5 раза шире свободного конца лоскута. Затем удаляют слизистую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1—1, 5 см. На демукозированное ложе укладывают мочеточник, и край его сшивают со слизистой оболочкой лоскута 2—3 кетгутовыми швами (рис. 83, б). Узлы должны быть снаружи. Мышечный слой лоскута сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложениями циркулярно на верхний край лоскута. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря закрывают. Катетер перфорируют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. Рану дренируют.

При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому, так как дренажи других видов плохо осушивают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.

Техника дренирования по Буяльскому. Ребенку разводят бедра. Со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие, и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, чтобы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый полихлорвиниловый дренаж с отверстиями, который укладывают сбоку от мочевого пузыря. Выведенную наружу часть трубки фиксируют к коже шелковым швом.

При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функции противоположной почки приходится производить уретерокутанеостомию с последующим восстановлением уродинамики в пузырно-мочеточниковом сегменте. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности показаны интестинальная пластика, замещение дефекта червеобразным отростком или пересадка мочеточника в толстую кишку.

Послеоперационное лечение. Интубационную трубку не следует держать в мочеточнике более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений—через 10—12 дней.