БИЛЕТ № 17

1. Язвенный стеноз привратника: стадии, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Виды операций.

2. Прямая и косая паховая грыжа: механизм образования, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалась температура до 30, 0⁰-38, 3⁰ , лекоцитоз в крови – 17х10⁹ /л.

Ваш диагноз. В чем состоит лечебная тактика? У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

Язвенный стеноз привратника это осложнение ЯБ чаще возникает при локализации язвы в привратнике и луковице ДПК, в результате рубцевания язвы. При рубцевании возникает значительная деформация органа и сужение его канала, что влечет за собой стеноз выхода из желудка, его непроходимость. В стадии субкомпенсации усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, появляется отрыжка с запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто отмечаются схваткообразные боли, обусловленные усиленной перистальтикой желудка, урчание, переливание, шум плеска, ощущаемый самим больным. Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение больным, поэтому нередко вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и КОС. Через брюшную стенку, особенно у худощавых людей, видна волнообразная перистальтика желудка. В стадии декомпенсации больной отмечает чувство распирания (вздутие) в эпигастральной области, которое исчезает лишь после обильной ежедневной, иногда многократной рвоты или промывания желудка. Часто отсутствует самостоятельная рвота. Больные бывают вынуждены вызвать рвоту искусственно. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожнения желудка наступает облегчение на несколько часов. Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания. Часто отмечаются запоры из-за недостаточного поступления в кишечник пищи и воды. Эндоскопическая картина PC выходного отдела желудка в субкомпенсированной стадии зависит от локализации и глубины язвы, поражения стенки желудка или ДПК воспалительным процессом. Нередко при расправлении складок в области стеноза обнаруживают язву и деформированный привратник со щелевидным удлинением пораженной стенки. При этом можно выявить не только хроническую язву, но и старые рубцы. Эндоскопическая картина при декомпенсированном стенозе с резким угнетением моторной функции желудка, диффузными воспалительными явлениями, грубым рельефом СО. Декомпенсированный стеноз в настоящее время встречается редко, так как больные ЯБ с формирующимся стенозом оперируются на более ранней стадии. Об ульцерогенном стенозе свидетельствуют язвенный анамнез, появление симптомов сужения привратника во время обострения болезни и исчезновение их в фазе ремиссии, медленное развитие обструкции и наличие свободной НС1 в ЖС. Следует иметь в виду, что компенсация стеноза зависит не только от степени сужения, но и от выраженности сопутствующих воспалительных и спастических изменений, перигастрических и перидуоденальных сращений, состояния тонуса и перистальтики желудка. Почти всегда имеется четкая зависимость между глубиной язвенного процесса и степенью компенсации стеноза. Дифференциальный диагноз главным образом проводят между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка. При этом следует учитывать продолжительность заболевания. У больных ЯБ имеется продолжительное (несколько лет) течение заболевания, а у больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстро наступает истощение. При пальпации живота нередко выявляется опухоль. Показания к оперативному лечению определяют после проведения курса противоязвенной патогенетически обоснованной терапии и ликвидации спазма, воспалительного отека, периульцерозного инфильтрата и даже заживления изъязвлений СО. При компенсированном стенозе операцию рекомендуется проводить после короткого (5—7 дней) периода подготовки (противоязвенной терапии, систематического опорожнения и промывания желудка). Если в этой фазе болезни выявляют органическое стенозирование привратника, соответствующее субкомленсированной и даже компенсированной стадии, то возникает вопрос об оперативном вмешательстве. В декомленсированной стадии болезни операция связана с большим риском. При компенсированном стенозе — достаточной проходимости пилоробульбарной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготоми, если через пилородуоденальный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время операции, селективная проксимальная ваготомия должна быть дополнена дренирующей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок операциями показана при субкомпенсированном стенозе. Резекция 2/3 желудка или пилорантрумэктомия с ваготомией показана при: а) декомпенсированном стенозе; б) сочетанной форме ЯБ, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется ЯЖ; в) наличии интраоперационных признаков дуоденостаза.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.Скользящие грыжи составляют 1-1, 5 % всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. д ифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0, 6-0, 8 см); четвертый этап - собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.