Студопедия — БИЛЕТ № 30
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

БИЛЕТ № 30






 

1. Классификация острого панкреатита. Осложнения острого панкреатита, тактика лечения.

2. Пупочная грыжа: анатомия пупочного кольца. Виды пупочных грыж. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Методы операций.

3. Ситуационная задача.

Больного 53 лет, оперируя по поводу перфоративной язвы желудка, во время лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости никакой патологии со стороны органов 6рюшной полости не обнаружено.

Что следует предпринять?

 

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов, характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный интестициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Легкий панкреатит- сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен - интерстициальный отек ПЖ. Тяжелый панкреатит- сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП. Острые скопления жидкости - возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Панкреатический и инфицированный некроз - панкреатический некроз - диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу, что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.Острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП. Инфицированный некроз" (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей". Панкреатический абсцесс" (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита.
Диагностика ОП: 1. Типичная клиническая картина (боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, погрешность в диете, наличие ЖКБ и др.)
2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)
3. Гиперамилаземия, диастазурия, гипокальциемия
4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение рельефа стенки ДПК)
5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе
6. Лапароскопические признаки острого панкреатита
Лапароскопия и лапароцентез выполняются по показаниям

Формы острого панкреатита: 1. Панкреатит отечный (интерстициалъный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: По характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. 3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Осложнения острого панкреатита1. Парапанкреатический инфильтрат. 2. Панкреатогенный абсцесс. 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный); бактериальный. 4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. 5. Аррозивное кровотечение. 6. Механическая желтуха. 7. Псевдокиста: стерильная; инфицированная. 8. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.20 Прогрессирующее течение панкреонекроза клинически характеризуется синдромом панкреатогенной токсемии и делится на три четко очерченных периода (В.С.Савельев, 1983): 1) гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; 2) функциональной недостаточности паренхиматозных органов; 3) постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений. Комплексная терапия острого панкреатита должна включать борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния.Хирургическое лечение при остром панкреатите показано: при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита, обтурационной желтухи; инфицированном панкреонекрозе и/или панкреатогенном абсцессе; септической флегмоне забрюшинной клетчатки; гнойном перитоните независимо от степени полиорганных нарушений; факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания; аррозивном кровотечении; стойкой или прогрессирующей полиорганной недостаточности, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1—3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

Варианты хирургической тактики I этап: ЛапаротомияТранскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем. Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем. IIэтап При неэффективности транскутанных методов – лапаротомия III этап Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем.

 

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Пупочная грыжа у детей является следствием дефекта развития передней брюшной

стенки, истончения или недостаточной прочности брюшной фасции.

Диагностика обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении и при натуживании в области пупка выявляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно легко вправляется в горизонтальном положении ребенка. После вправления грыжи хорошо прощупывается пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Грыжевые ворота могут быть достаточно широкими и тогда содержимое грыжи легко выходит и вправляется в брюшную полость, не доставляя ребенку беспокойства и не вызывая травматизации внутренних органов. При узких грыжевых воротах вправление грыжевого содержимого происходит труднее, ребенок ведет себя беспокойно и такое состояние уже может быть расценено, как частичное ущемление грыжи. Полное ущемление

встречается редко. У маленьких детей по мере развития и укрепления брюшной стенки возможно

самоизлечение от пупочной грыжи в период от 2-3 мес. до 2-3, а иногда и до 5-6 лет. В связи

с этим, если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, применяют выжидательную тактику,

используя консервативное лечение: массаж, лечебную гимнастику, направленные на

укрепление брюшного пресса; на область пупка накладывается лейкопластырная

черепицеобразная повязка, препятствующая выхождению внутренностей из брюшной

полости. Если к 3-5 годам излечение не наступило, в дальнейшем на заращение пупочного

кольца рассчитывать не следует, планируется хирургическое лечение. До этого возраста

хирургическое лечение показано у детей с частыми ущемлениями грыжи и при быстром

увеличении грыжи. В этих случаях операция может быть произведена даже в первые месяцы

жизни.

Оперативное лечение: производится полуовальный разрез кожи и подкожной

клетчатки отступя 1-1, 5 см от пупка. Пупок сохраняют, выделяют грыжевой мешок, помня о

том, что дно грыжевого мешка интимно связано с истонченной кожей. Мешок вскрывают, 43

содержимое вправляют в брюшную полость, грыжевой мешок прошивают, перевязывают,

участок дна оставляют на кожном лоскуте, культю мешка погружают в предбрюшинное

пространство. После чего приступают к пластическому этапу операции: если грыжевые

ворота небольшие, достаточно наложить на края расширенного пупочного кольца кисетный

шов (способ Лексера), можно также закрыть грыжевые ворота ушиванием дефекта в

продольном направлении. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах с

большими грыжевыми воротами показаны более сложные пластические операции по

способам Сапежко и Мэйо, которые описаны в разделе пупочные грыжи у взрослых.

Пупочная грыжа у взрослых занимает третье место по частоте после паховой и

послеоперационной грыжи, чаще встречается после 40 лет и чаще бывает у женщин.

Основная причина развития пупочных грыж – врожденная предрасположенность в виде

дефекта анатомического строения пупочного кольца, недоразвития или отсутствия пупочной

фасции. Также большую роль играют факторы, способствующие повышению

внутрибрюшного давления и растяжению брюшной стенки – например беременность,

ожирение, асцит, упорные запоры, быстрорастущие опухоли брюшной полости.

Величина грыжи может быть различной, чаще они небольшие – не более 4-5 см в

диаметре, но могут достигать и диаметра в 20-30 см. Грыжевые ворота при этом обычно

невелики и редко превышают 10 см в диаметре. Грыжевые ворота обычно имеют округлую

или овальную форму. Пупочные грыжи часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота

и грыжами белой линии живота. Грыжевой мешок чаще всего тонкий, спаян с растянутой и

истонченной кожей и краями грыжевых ворот. Содержимым грыжевого мешка обычно

являются пряди большого сальника и петли тонкой кишки, значительно реже содержимым

может быть толстая кишка, печень, желчный пузырь, желудок и даже двенадцатиперстная

кишка.

Клиническая картина зависит от величины грыжевого выпячивания, размера

грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса. Нередко, небольшие пупочные грыжи,

а также небольшие невправимые грыжи, тампонированные прядью большого сальника, не

доставляя больным никаких болезненных ощущений могут долго протекать бессимптомно и

не увеличиваться в размерах. Все же, чаще из-за узких грыжевых ворот, выхождение и

травматизация внутренностей доставляет болезненные ощущения, которые также могут

зависеть от натяжения подпаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наибольшие беспокойства доставляют обычно большие пупочные грыжи. Большие размеры

грыжи и относительно узкие грыжевые ворота затрудняют пассаж содержимого по

кишечнику, проявляясь хронической кишечной непроходимостью.

Диагностика пупочной грыжи обычно не представляет больших сложностей из-за

наличия характерного выпячивания в области пупка, появляющегося при натуживании или в

вертикальном положении больного и исчезающего в горизонтальном положении. Нередко,

через истонченную кожу можно пальпировать прядь большого сальника или петлю кишки.

Следует помнить, что небольшие уплотнения в области пупка могут оказаться метастазом

рака желудка (необходим дифференциальный диагноз с маленькой невправимой пупочной

грыжей).

В хирургическом лечении пупочных грыж наиболее распространенными являются

аутопластические способы пластики по Мэйо и Сапежко. Операции могут быть выполнены

как с удалением, так и с сохранением пупка.

Способ Мэйо.

Производятся два поперечных окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок разреза.

У шейки грыжевого мешка апоневроз отсепаровывается от подкожной клетчатки по

окружности на 5-6 см. Вскрывают грыжевой мешок, внутренние органы вправляют в

брюшную полость, иссекают грыжевой мешок вместе с лоскутом кожи и подкожной

клетчаткой. Края иссеченного грыжевого мешка несколько отсепаровывают и зашивают в

поперечном направлении. Грыжевые ворота расширяют двумя поперечным разрезами

апоневроза прямых мышц живота до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-

образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхний. Вторым рядом 44

узловых швов верхний лоскут подшивается к нижнему с образованием дубликатуры. Затем

накладываются швы на кожу и подкожную клетчатку

 







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 692. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Способы тактических действий при проведении специальных операций Специальные операции проводятся с применением следующих основных тактических способов действий: охрана...

Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час...

Этапы творческого процесса в изобразительной деятельности По мнению многих авторов, возникновение творческого начала в детской художественной практике носит такой же поэтапный характер, как и процесс творчества у мастеров искусства...

Тема: Изучение приспособленности организмов к среде обитания Цель:выяснить механизм образования приспособлений к среде обитания и их относительный характер, сделать вывод о том, что приспособленность – результат действия естественного отбора...

Тема: Изучение фенотипов местных сортов растений Цель: расширить знания о задачах современной селекции. Оборудование:пакетики семян различных сортов томатов...

Тема: Составление цепи питания Цель: расширить знания о биотических факторах среды. Оборудование:гербарные растения...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия