Ситуационные задачи. 1. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной бо­лезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клини­ку появились боли

1. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной бо­лезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клини­ку появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхно­стных вен в верхней трети левой голени, повышение температу­ры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно — повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется ги­перемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При ис­следовании с фибриногеном I¹²⁵ обнаружено накопление радио­индикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки.

Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечно­стей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведен­ное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную?

2. У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мину­ту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезнен­ный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не из­менена. Кожные покровы правой нижней конечности — обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании сто­пы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.

Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного после­операционного осложнения?

3. У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечно­стей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяже­нии 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима.

Каков источник легочной эмболии? Почему у больного отсут­ствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лече­ние показано больному?

 

4. У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечно­сти. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень вы­ступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конеч­ность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней ко­нечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечно­сти цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретро­градной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.

Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходимо оперировать больно­го? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?

5. У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии поя­вилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгено­логическом исследовании грудной клетки патологических изме­нений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приг­лушены/определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого.

Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополни­тельные диагностические мероприятия? Как лечить больного?

6. У больной 32 лет на 9-е сутки после кесарева сечения вне­запно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Че­рез 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В лег­ких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 ми­нуту, АД 80/50 мм ср. ст. Определяется умеренный отек всей пра­вой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудисто­го пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной ар­терии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Разви­тие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какое хирургическое вме­шательство должно быть предпринято в данном случае?

7. Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чув­ство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значи­тельной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяет­ся отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече—4 см, на предплечье—2 см. Кисть и предплечье синюш­ной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании ру­ки. На плече и в подключичной области выражен венозный рису­нок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой— 400 мм вод. ст.

О каком заболевании можно думать, и с помощью какого спе­циального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консервативные методы лечения следует приме­нить у данного больного?

8. В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении про­бы Троянова— Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При рет­роградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.

Как вы оцениваете результаты пробы Троянова — Тренделен­бурга? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?

 

9. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расши­ренные поверхностные вены на левой голени в стороне от основ­ных венозных магистралей. Пробы Троянова — Тренделенбурга и Претта отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия ва­рикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?

10. Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конеч­ности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной по­верхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно вы­делены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с ка­кой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предот­вратить это осложнение?

 

11. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голе­ни. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные по­верхностные вены в левой паховой области и нижней части жи­вота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное ле­чение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом ис­следовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхност­ные на уровне голени и стопы.

О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?