ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ, ИХ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Острый аппендицит у детей, в виду анатомо-физиологических осо­бенностей, имеет склонность развития различных осложнений в более короткие сроки. Своевременная диагностика аппендицита и ранняя опе­рация будут способствовать уменьшению осложнений, улучшению непосредственных и отдаленных исходов этой тяжелой патологии, так как в настоящее время они не удовлетворяют врачей – организаторов здравоохранения врачей общей практики, детских и общих хирур­гов, педиатров, гастроэнтерологов.

Осложненный острый аппендицит нередко имеет двухфазное течение, особенно в случаях гангрены отростка с перфорацией. В начале заболе­вания при воспалении тканей аппендикса больные отмечают постоянную, усиливающую боль в средней части живота и в правой подвздошной об­ласти. С течением времени могут наступить некротические изменения, в результате гибели нервных окончаний в деструктивном червеобразном от­ростке, болевые ощущения ослабевают или временно вообще не отмечают­ся. Этот " безболевой" период (фаза) течения острого аппендицита является очень опасным, так как ослабляется бдительность врача. Однако, в связи с продолжением заболевания воспалительный процес с деструк­тивно измененного червеобразного отростка переходит на окружающие ткани (брюшину, брыжейку, другие органы), и больной вновь начинает отмечать наличие усиливающихся белей в брюшной полости (вторая фаза). С развитием перитонита и пареза кишечника они принимают характер прис­тупообразных, напоминая кишечную непроходимость. Следует отметить, что в период стихания болей, в межприступный период, все же остаются ос­новные симптомы острого аппендицита: болезненность при пальпации правой подвздошной области, слабое мышечное напряжение передней брюшной стен­ки, интоксикация, тошнота, частый пульс, возрастающий гиперлейкоцитоз.

При осложненных формах острого аппендицита у детей неотъемлемой час­тью лечебных мероприятий является интенсивная предоперационная инфузионная терапия в течение 2-6 часов под контролем оперирующего хирурга и врача-анестезиолога, с учетом основных патологических нарушений. Подроб­но тактика рассматривается в дальнейшем при разборе конкретных осложне­ний.

Аппендикулярный инфильтрат - это воспалительное образование около деструктивно измененного червеобразного отростка, включающее прилежащие участки большого сальника, петли кишечника, другие близко расположенные органы брюшной полости (у девочек - придатки матки). Выявляется он обычно на 2 - 5 сутки заболевания. На фоне клинической картины острого аппендицита при пальпации определяется малоболезненное образование в пра­вой воловине живота, чаще всего в подвздошной области. А вообще у детей аппендикулярный инфильтрат располагается соответственно локализации чер­веобразного отростка, его длине, условий возрастных особенностей созре­вания и развития брюшной волости и ее органов (брюшина, сальник, бры­жейка, лимфатический и нервный аппарат, слепая кишка). Температура тела бывает преимущественно субфебрильной. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (нейтрофилез), умеренная СОЭ. Воз­можны патологические изменения в анализе мочи, так как воспалительный аппендикулярный инфильтрат может непосредственно предлежать к верхним мочевым путям, а воспаление - переходить на дно и стенки мочевого пу­зыря, мочеточника и даже лоханки правой почки. В этот период целесооб­разно провести пальцевое ректальное и бимануальное ректо-абдоминальное исследования, позволяющие обнаружить нижний край болезненного инфиль­трата в волости малого таза, а верхний - в правой подвздошной области; чаще всего оно подвижное и смещаемое в среднюю часть живота.

По фазам течения аппендикулярный инфильтрат подразделяется: на рыхлый (ранний или " горячий", 1-я стадия; срок его формирования - от 2 до 7 суток) и плотный (поздний или " холодный", 2-я стадия; срок фор­мирования - от 8 до 10 суток).

Для рыхлого аппендикулярного инфильтрата характерны следующие симп­томы: высокая температура тела, интоксикация, значительные боли в живо­те, при пальпации органов брюшной полости выявляется болезненное «тестоватое» образование без четких контуров, имеется ограниченное напряже­ние мышц, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Для плотного инфильтрата характерными признаками являются: нормаль­ная или субфебрильная температура, " затихающие" боли, при пальпации вы­является слабо болезненное или совсем безболезненное образование с чет­кими контурами; мышечного напряжения нет, бывает сдвиг формулы влево и

ускоренная СОЭ.

Аппендикулярный абсцесс представляет собой нагноение инфильтрата и располагается чаще всего в правой подвздошной области, реже в малом та­зу или в правом подреберье (дети дошкольного возраста).

С.Я.Долецкий подразделял аппендикулярный абсцесс на 3 стадии:

I стадия - рыхлое отграничение воспалительными тканями уплотнение сналичием нежных фибринозных наложений;

П стадия - выраженная капсула вокруг абсцесса с эластическими стенка­ми, возможно их спадение после вскрытия гнойника и " оттор­жение" отростка;

Ш стадия - наличие капсулы с гнойными стенками, которые не спадаются после дренирования абсцесса.

Однако, такое представление о стадиях может сложиться лишь во время операции и не является достоверным при первичном осмотре, когда было бы целесообразным их включить в диагноз. Следует отметить, что лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате во многом отличается у детей и у взрослых, что необходимо знать хирургам общего профиля. Так, у детей тактика является преимущественно активной (аппендэктомия, абсцес­сэктомия, дренирование) в течение первой недели заболевания. В целом же лечение аппендикулярного инфильтрата может быть оперативным или консервативным, в зависимости от его характера и фазы течения данного осложнения.

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

1) в " начальном периоде" развития инфильтрата, что соответствует
первой неделе заболевания с вялым течением патологического процесса;
операция у таких больных выполняется под эндотрахеальным наркозом, и
хирургу обычно удается выделить отросток из рыхлых сращений, удалить
его, при этом дренирование брюшной полости не обязательно, а

2) микроир­ригация очага антибиотиками целесообразна;

3) при нагноившемся инфильтрате (I - П стадия по С.Я.Долецкому) по­-
казано вскрытие абсцесса с удалением отростка, в Ш стадии - вскрытие
абсцесса и дренирование его, а удаление отростка производят только в
случаях непосредственного его «предлежания» в рану или через 1-3 ме­-
сяца после рассасывания инфильтрата в плановом порядке с диагнозом
" хронический резидуальный аппендицит".

Консервативное лечение можно проводить у детей старшего возраста при удовлетворительном общем состоянии и четко отграниченном безболез­ненном плотном инфильтрате (поздний, " холодный", 2-я стадия). Оно вклю­чает: строгий постельный режим в стационаре, антибактериальную терапию; для ускорения рассасывания инфильтрата местно применяется тепло в виде грелок, с этой же целью необходимо пользоваться физиотерапевтическими ме­тодами (УВЧ, СВТ, амплипульс, парафиновые и азокеритовые аппликации), а также теплыми микроклизмами. Под влиянием указанной терапии рассасыва­ние аппендикулярного инфильтрата происходит через 2-3 недели. После рассасывания инфильтрата через 1-3 месяца с диагнозом " хронический резидуальный аппендицит" рекомендуется больному провести плановую ап-пендэктомию, не дожидаясь нового приступа острого аппендицита.

Следующим тяжелым осложнением острого аппендицита является пери­тонит. Это самое тяжелое и опасное для жизни осложнение острого аппен­дицита, встречающееся в младшем возрасте. Смертность при нем достигает 20% в случаях поздней диагностики.

В понятие перитонита входит воспалительный процесс брюшины и ор­ганов брюшной полости. Для него не является обязательным наличие выпо­та или гноя в брюшной полости, хотя многие врачи и даже хирурги с этим связывают данную патологию. Выпот или гной является бесспорным фактом, но в начале заболевания он может отсутствовать.В последние годы широко обсуждается вопрос этиологии и значения бактериологической идентификации перитонита, выявление анаэробной микро-флоры и установление ее роли. Так, по недавним данным клиники детской хирургии г. Смоленска (проф.И.Н.Ломаченко), при бактери­ологическом исследовании перитонеалъного экссудата микрофлора выделялась у 91, 7% больных: в 45, 5% случаев - один возбудитель, в 54, 5% - ассоци­ации микроорганизмов. Чаще всего выделялись неспорообразующие анаэробы (31, 4%), кишечная палочка (21, 6%), энтерококки (9, 8%), синегнойная па­лочка (11, 8%). Особенно тяжелое течение аппендикулярного перитонита соп­ровождалось в 25% случаев не только бактериемией, но и септикопиемией.

Основными факторами патогенеза являются: I) патогенность микроор­ганизмов; 2) интоксикация; 3) гиповолемия с гемодинамическими нарушени­ями:, 4) значительные обменные и метаболические изменения в организме.

Среди многочисленных классификаций перитонита наибольшее применение имеет подразделение по степени распространенности воспалительного про­цесса в брюшной полости и при этом выявляются следующие формы:

1) местный перитонит, который может быть отграниченным(рассмотренные
выше инфильтрат и абсцесс) или неотграниченным, но процесс локализуется
в одной анатомической области, что отмечается в начале этого осложнения;

2) распространённый (общий) перитонит, который бывает диффузным
(с поражением двух и более областей брюшной полости) или разлитым
(воспаление всей брюшины - висцеральной и париетальной).

С клинической точки зрения фазы развития перитонита характеризуются следующими признаками, примерным временем и изменениями:

1) реактивная (24 часа) - при ней выражены местные проявления;

2) токсическая (24 - 72 часа) - преобладают явления интоксикации;

3) терминальная (свыше 72 часов) - имеются признаки тяжелой интокси­кации и эксикоза, сопровождающиеся клинической картиной септического шока

Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита: чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины, интенсивнее на­растают интоксикация и обменные нарушения. Это способствует преоблада­нию у детей распространенных форм перитонита.

Врач общей практики должен знать, что первые объективные признаки заметного ухудшения состояния в виде рвоты и появления боли в животе зачастую расцениваются как начало острого аппендицита. При этом забывается, что острый аппендицит часто начинает­ся подостро или " скрытно", а приведенные симптом являются проявлением уже развивающегося или разлитого перитонита. Лишь тщательное изучение анамнеза помогает установлению подлинных сроков начала грозного заболевания или уже его наличие. Внешний вид ребенка и сумма микросимптомов в ранней диагностике перитонита имеют важнейшее значение. Поведение ребенка редко остается неиз­менным. Чаще всего он становится беспокойным, раздражительным, либо вялым и равнодушным. При его осмотре отмечается некоторая бледность или сероватость кожных покровов. Объяснить это можно в основном нарушением периферической микроциркуляции и гемодинамики. Следует придавать определенное диаг­ностическое значение признаку неосознанной жажды, когда ребенок на вопрос " Хочется ли тебе пить? " дает отрицательный ответ, но сам облизывает вы­сохшие губы. Повторная рвота при начинающемся аппендикулярном перито­ните считается его важным признаком.

Расхождение между частотой пульса и температурой тела отличает острый аппендицит от начала перитонита: при частом пульсе возрастает температура тела (" расходящиеся кривые линии"). При любом необъяснимом ухудшении общего состояния ребенка вместо традиционных сроков измере­ния температуры назначают ее измерение немедленно и через каждые 1-2 часа. Пульс иногда бывает аритмичным, слабого наполнения и напряжения» а тоны сердца - глухие; при тяжелой интоксикации выслушивается систо­лический шум на верхушке сердца.

Дети с распространенными формами перитонита обычно находятся в вынужденном положении; лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями. Разгибание последних в коленном и тазо­бедренном суставах, а также изменения наложения в постели, - вызывают сильные страдания больных из-за болей в животе. Язык бывает сухим, об­ложенным белым или коричневым налетом. При наружном осмотре выявляет­ся вздутие живота, некоторая постозность брюшной стенки, выраженный под­кожный ее сосудистый рисунок. В акте дыхания живот участия не принимает. Дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительная экскур­сия диафрагмы вызывает резкую боль в животе.

Пальпация живота должна проводиться в два этапа:

1) поверхностная - с целью выявления наличия, степени выраженности
и распространенности симптома рефлекторного напряжения мышц, однако
даже отсутствие последнего не противоречит диагнозу перитонита, по сколь­
ку напряжение может истощаться и даже временно исчезать, в то время

как воспаление в брюшной полости прогрессирует;

2) глубокая пальпация, особенно бимануальная, позволяет объективнее

оценить состояние живота и органов брюшной полости, выявить степень выра­женности напряжения мышц передней брюшной стенки соответственно основ­ному очагу и источнику перитонита. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает по­ложительным во всех отделах живота. При ректальном пальцевом исследова­нии можно обнаружить нависание в области передней стенки прямой кишки и выраженную болезненность, особенно при попытке ректо-абдоминального осмотра. Лабораторные исследования являются обязательными и характерны­ми для воспалительного процесса брюшины. Реактивность организма можно оценивать по показателям лейкоцитоза, которые обычно значительно колеб­лются и бывают высокими. В нашей практике придается большое значение лейкоцитарному индексу интоксикации Кальф-Калифа, отражающему степень токсикоза, и мы рекомендуем его исследование.

У всех детей с перитонитом следует проводить биохимический анализ крови, так как с первых часов появляется метаболические нарушения (аци­доз, позднее - алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия). Гематокрит в тя­желых случаях увеличивается до 50-60%. В связи с интоксикацией организма и развитием " токсической почки" в моче появляется белок, эритроциты, лей­коциты. Поэтому анализ, оценка и учет мочи считается необходимым.

При рентгенологическом исследовании иногда выявляются: функциональ­ный поясничный сколиоз, смещение слепой кишки, уровни жидкости и газа (чаши Клойбера) за счет пареза кишечника, а при перфорации червеобраз­ного отростка можно обнаружить свободный газ в брюшной полости; также утолщение латеральной стенки брюшной полости справа, исчезновение кон­туров в правой поясничной -подвздошной мышцы, а иногда - свободная жидкость в брюшной полости в виде затемнений. Большое значение рентгенологичес­кого исследования состоит в том, что оно одновременно позволяет исклю­чить или подтвердить воспалительные заболевания легких и плевры, кото­рые не всегда могут бить выявлены с помощью аускультации и перкуссии.

Дети в период отграничения воспаления брюшины находятся в состоянии

средней тяжести, боль в животе становится меньше, чем в начале заболевания,

но сохраняются явления интоксикации. При осмотре - живот немного вздут в акте дыхания отстает правая его половина.. Пальпаторно- в пер­вые дни болезни выявляется умеренное напряжение мышц в правой половине стенки, прощупывается плотное, болезненное трудно смещаемое образова­ние без четких границ. Его размеры различные. Частично мы уже описыва­ли эту клиническую картину при рассмотрении аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. У таких больных умеренно выявляется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном пальцевом исследовании (проведение его обязательное) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки и прощупать инфильтрат. В случаях вариантного или атипичного расположе­ния червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положе­ния (малый таз, правое подреберье, околопупочная область).

Абсцедирование инфильтрата сопровождается высокой температурой те­ла гектического характера, усилением болей в животе, возникновением рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При осмотре живота в этой стадии заболевания определяется его вздутие и асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда отмечается гиперемия кожи. Паль­паторно выявляется резкая болезненность в области инфильтрата и раз­мягчение его. Бывает выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко разви­вается кишечная непроходимость. В крови вновь нарастает количество лейкоцитов и выявляется непрофильный сдвиг влево, нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелим осложнением ап­пендикулярного абсцесса является его самостоятельное вскрытие в брюш­ную жалость и развитие разлитого перитонита. Клиническая картина аппендикулярного перитонита у детей до 3-х лет имеет свои особенности. Хотя и парадоксально звучит утверждение о том, что для перитонита у маленьких детей " типично атипичное течение ", однако это действительно так. Для них, прежде всего, характерным являет­ся преобладание общей симптоматики над местной. В то же время почти все острые воспалительные заболевания (ОРЗ, ОРВИ, пневмония, отит, энтероколит) клинически характеризуются;. выраженным абдоминальным боле­вым синдромом, очень напоминающим его при воспалении брюшины. По дан­ным профессора И.Н.Ломаченко(1975), у детей до 3-х лет с аппендикулярным перитонитом в 86, 6% боль в животе носила волнообразный характер, а наибольшая болезненность локализовалась в области пупка (94, 5%). Характерным у них была многократная рвота (94, 5%), ранее появление жидкого стула (67, 5%), нередко со слизью (42, 5%), одышка (92%). У 34% больных имелись катаральные явления. Следовательно, особую ценность приобретают анамнез и объективнее исследования. При этом обычно удается установить начало заболевания с боли в животе или беспокойства при перемене поло­жения тела, случайном дотрагивании до живота, болезненности при дви­жении. В случаях сочетания с интеркурентными заболеваниями основная роль принадлежит объективному исследованию, которое во всех случаях яв­ляется решающим. Осмотр живота у детей до 3-х лет затруднен. Они плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляется. Врач, осматривающий ребенка младшего возраста, должен найти с ним контакт или отвлечь его внимание. Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание жи­вота в акте дыхания, его вздутие. Пальпацию следует проводить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Самым ценным и постоянным симптомом является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Од­нако у детей младшей возрастной группы его определить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства во время осмотра. При внимательном и повторном осмотре живота можно отметить, что беспокойство ребенка значи­тельно усиливается в ответ на пальпацию в правой подвздошной области. Ребенок при этом отталкивает руку врача, подтягивает правую ногу, соп­ротивляется осмотру. В случаях определения симптома Щеткина-Блюмберга больной вздрагивает и начинает особенно громко плакать. Ошибочным явля­ется настойчивый поиск у детей с распространенным перитонитом равномер­ного мышечного напряжения во всех отделах живота. Чаще всего регидность мышц отмечается только в правом нижнем отделе брюшной полости. Наши данные свидетельствуют о том, что для установления диагноза диффузного или разлитого аппенникулярного перитонита достаточно обнаружения болезненности и напряжения мышц и разлитых перитониальных симптомов со стороны живота. Несоблюде­ние этого правила приводит к недооценке тяжести состояния больного, осо­бенно если учесть, что в раннем возрасте нарушения общего состояния в период субкомпенсации могут не соответствовать тяжелым изменениям в брюшной полости. Поэтому, в этот период крайне важно обратить внимание на симптом расхождения пуль­са и температуры, а также - на пальцевое ректальное исследование. При этом можно обнаружить инфильтрат, резкую болезненность, нависание или отек передней стенки прямой кишки. В ряде случаев для осмотра таких больных детские хирурги с диагностической целью используют медикаментозный сон после введения возрастных доз реланиума, седуксена или осмотр под наркозом. При этом сохранение мышечного напряжения жи­вота будет свидетельствовать о перитоните, а инфильтрат может определять­ся более четко.

Лабораторные исследования у детей младшего возраста для диагности­ки перитонита являются необходимыми, но имеют лишь вспомогательное зна­чение. В анализах крови чаще всего отмечается лейкоцитоз, в некоторых случаях - лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево. У детей до З-х лет большее значение, чем в старшем возрасте, приобретает рентгенологичес­кое исследование брюшной и грудной полостей, когда можно исключить пнев­монию и обнаружить характерные для перитонита абдоминальные рентгеноло­гические признаки (метеоризм, чаши Клойбера, газ или жидкость в животе)

При выявлении острого перитонита у детей должно предусматриваться единообразие в ведении этих тяжелых больных и соблюдение принципов пре­емственности на различных этапах лечения. Абсолютно необходимым явля­ется осмотр ребенка с болями в животе детским хирургом в любых услови­ях. В случаях выявления " на дому" больного с острым перитонитом он транспортируется в хирургический стационар районной(городской) больницы (в г. Воронеже - в клинику детс­кой хирургии) в сопровождении медицинского работника. Если больной на­ходится на стационарном лечении в непрофильном стационаре, то специ­алист осматривает ребенка на месте и принимает решение о транспортировке в специализированное хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Ребенок с перитонитом в хирургическом стационаре подлежит пред­операционной интенсивной подготовке. Естественно, что перитонит чаще всего является осложнением острого деструктивного аппендицита. Однако у детей он может быть осложнением ряда других острых заболеваний: Кишечной непроходимости (острая инвагинация), дивертикулита Меккеля, деструктивного мезаденита, холецистита, перфоративной язвы 12-перстной кишки, тер минального илеита (болезнь Крона), патологии гениталий у девочек, язвенно-некротического энтероколита, иерсиноиза и др. Перитонит у детей также бывает первичным в форме самостоятельного заболевания, что наб­людается преимущественно у девочек. Поэтому в хирургическом стационаре в процессе инфузионной и интенсивной терапий проводятся дифференциальная диагностика перитонита, необходимые консультации и дообследования для белее эффективного решения тактических и технико-хирургических и анестези ологических вопросов. Наиболее часто дифференциальную диагностику аппен­дикулярного перитонита приходится проводить с такими же осложнениями вос- палений дивертикулов Меккеля и острого гнойного неспецифического мезаденита, о чем считаем целесообразным сообщить.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика острого аппен­дицита и дивертикулита чрезвычайно сложна, тем более в условиях перито­нита. Однако практического значения эта ошибка не имеет, так как приме­няемый при остром аппендиците доступ удобен и для удаления дивертикула. Опасными являются другие ошибки, когда при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке у больных с " острым животом" не ди­агностируется воспаление дивертикула,

Острый неспецифический мезаденит - довольно частое заболевание де­тей школьного и предшкольного возраста. Он может быть как самостоятельная патология и осложнением острого аппендицита. Клиническая картина его складывается из ряда общих и местных симптомов. Острый неспецифический мезаденит начинается внезапно с острых болей в животе схваткообразного или реже постоянного характера с локализацией чаще в области пупка или справа от него. Отмечается повышение температуры тела до 37 - 39°С. Мо­жет быть тошнота, рвота. Общее состояние больного среднее или тяжелое. При мезадените без перитонита живот участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выявляется с развитием перитонита. Максимальная болезненность определяется соответ­ственно корню брыжейки кишечника, то есть по линии, идущей от правой под­вздошной области до уровня 2-го поясничного позвонка и в сторону левого подреберья (симптом Штернберга), а также болезненность в точке Макфедена, которая соответствует наружному краю прямой мышцы живота справа. на уровне пупка или на 1-2 см ниже его. Нередко определяется симптом Клей­на - смещение болей в околопупочную область при повороте больного на левый бок. Для брыжеечного лимфаденита характерна резкая болезненность медиальнее слепой кишки при отсутствии болезненности петель толстой киш­ки. В ряде случаев поставить диагноз мезаденита помогает пальпаторное определение увеличенных лимфатических узлов брыжейки кишечника, иногда в виде конгломератов, но это возможно при " мягком животе ". В крови бы­вает лейкоцитоз и нейтрофилез.

Следует напомнить, что хирурги центральных районных и городских больниц имеют возможность пригласить к больному ребенку с перитонитом детского хирурга из области по санавиации, или кафедры детской хирургии медицинской академии (Межобластного центра детской хирургии), проконсультироваться с главным детским хирургом областного Комитета по здравоохранению по телефону. Де­журные хирурги специализированного областного стационара в любое время суток могут для консультации больного вызвать доцента или профессора кафедры. Время для инфузионной интенсивной предоперационной терапии, необходимых дообследований и организационных мероприятий ограничено 3-4 часами. Любые мероприятия при перитоните на данном этапе лечения являют­ся составной частью предоперационной подготовки и предусматривают сле­дующее:

1) опорожнение желудка с помощью зонда, что предупреждает рвоту,
регургитацию, аспирацию, осложнения со стороны дыхательных путей;

2) катетеризацию мочевого пузыря с оставлением его свободного опо-
рожнения;

3) катетеризацию подключичной или периферической вены, иногда вено-
секцию последней для проведения надежной инфузионной терапии;

4) регидратацию, коррекцию водно-электролитных нарушений, восполнение
энергозатрат введением 10-20% раствора глюкозы, кристаллоидов (раствор

Рингера), солей калия и натрия, дезинтоксикационную терапию и коррекцию

нарушений гемодинамики посредством возмещения дефицита объема циркули­рующей крови переливанием коллоидных растворов (полиглюкин, плазма) в возрастных расчетных объемах и дозах, улучшения микроциркуляции (введе­ние реополиглюкина);

5) десенсебилизируюшую терапию (супрастин, пипольфен, димедрол);

6) устранение гипертермии физическим охлаждением, растиранием кожи
спиртом, а при стойкой гипертермии - введение антипиретиков централь­
ного действия (анальгин).

Хирургическая тактика при остром деструктивном аппендиците, ослож­ненном отграниченным перитонитом в формах аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, уже подробно описана при рассмотрении этих осложнений в начале этого учебного пособия, и ее повторять нет необходимости, следует лишь строго ею ру­ководствоваться. Другие же формы аппендикулярного перитонита нуждаются в более подробном освещении, так как при них основное оперативное вмеша­тельство называется уже лапаротомия с аппендэктомией индивидуально избиральным хирургическим доступом и проведением ряда других, часто сложных мероприятий в процессе и после операции для обеспечения выздоровления (" спасения") больных. От характера совместной хирургической и анестезиолого-реаниматологической деятельности всегда зависит исход заболевания и судьба больных детей с аппендикулярным перитонитом, особенно при распространенных формах патологии.

После вышеописанной интенсивной подготовки выполняется основной

этап лечения - операция. Она проводится обязательно под интубационным наркозом с продолжением инфузионной терапии и хорошей релаксацией ки­шечника для обеспечения безукоризненной возможности устранения очага инфекции (удаление деструктивно измененного червеобразного отростка, тщательная санация и дренирование брюшной полости, проведение необхо­димых по показаниям мероприятий типа интубации кишечника, микроиррига­ции, новокаиновой аналгезии брыжейки и т.п.).

При местном перитоните бывает достаточным аппендикулярный разрез в правой подвздошной области но способу Волковича-Дьяконова или парарек-
тальный разрез Ленандера справа. Распространенные формы перитонита тре­
буют проведения срединной лапаротомии и постановки дренажей в подвздошных областях, где оставляется также микроирригатор для введения антибиоти­ков в раннем послеоперационном периоде. В конце операции в брыжейку ки­шечника вводится раствор новокаина с натриевой солью пенициллина. В слу­чаях разлитого перитонита рекомендуется катетеризация перидурального пространства, чтобы в послеоперационном периоде в него вводить пролангированно раствор анестетика (новокаин, тримекамн, лидокаин -по методи­ке (И.Н.Ломаченко 1975). Интенсивную инфузионную терапию и парентеральное питание в раннем послеоперационном пе­риоде следует проводить в соответствующих палатах реанимационного отделения, и они комбинируются с назначением на живот физиотерапевтических
процедур (УВЧ, СВТ, ДМВ 20-1, ионофорез, магнитолазерное облучение и
т.д.) с целью быстрейшего восстановления деятельности кишечника, устра­
нения его пареза и атонии. Обязательным является проведение комплексной
антибактериальной терапии с первых часов госпитализации, противоспаечной
терапии перед выпиской детей из стационара, а затем - систематическое.дис­
пансерное наблюдение с курсами противоспаечного лечения (в первый год
поквартально, во второй - 2 курса, в третий - один курс). В этот период
целесообразно санаторно-курортное лечение в детских гастроэнтерологи­
ческих санаториях.

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является гнойный флебит и метастатические абсцессы в органы, чаще в печень или легкие. Флебит начинается в венах аппендикса, переходит на подвздошно-ободочную вену и дальше по верхнее- брыжеечной вене восходящим путем рас­пространяется на портальную вену и ее разветвления в печени, где на этой почве возникают абсцессы печени. Возможен также отрыв инфицирован­ных эмболов и перемещение их по системе воротной вены в печень с образованием в ней гнойников.

Общее состояние больного при флебите всегда тяжелое. Боли возника­ют в правой половине живота, в правом подреберье или в подложечной об­ласти. Лицо больных детей всегда бледное, с желтушной окраской. Диаг­ностика аппендикулярного флебита всегда трудная. Самым ранним и посто­янным признаком флебита являются повторные, потрясающие ознобы с повы­шением температуры тела до 39-40⁰С. При этом чаще всего живот бывает мягким, болезненным, иногда вздутым. Симптомы раздражения брюшины от­сутствуют. Печень увеличена, пальпируется в правом подреберье, болез­ненно чувствительная при перкуссии и пальпации. Быстро нарастает малокро­вие. В правой плевральной полости нередко выявляется выпот, т.е. кон­тактный плеврит. Селезенка также может быть увеличена. В крови опреде­ляется высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Флебит может бить как при поздней диагностике аппендикулярного перито­нита, так и после операций по его поводу. Увеличение размеров печени является характерным в связи с образованием в ней абсцессов. Иногда увеличивается правая половина грудной клетки в нижнем ее отделе или расширяются межреберные промежутки. При абсцессе левой доли печени при­пухлость может быть в подложечной области. Боль при этом обычно бывает не резко выражена, она носит характер тупой, расширяющей, давящей, усиливаю­щейся при глубоком вдохе. Пальпация и перкуссия в области печени носитпостоянный или ремитирующий характер.

Для диагностики абсцессов печени при остром деструктивном аппенди­ците используются следующие методы:

1) рентгенологический - при нем определяется высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение тени печени, усиление
тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса;

2) ультразвуковое (УЗИ) и рентгенокомпьютерное (РКТ) исследование печени при наличии абсцесса укажет на имеющуюся полость с жидкостью в ней, дадут ее подробную достоверную характеристику;

3) теплография и термография области печени.

Лечение пилефлебита очень трудное. Показана операция лапаротомия и перевязка вены на ее протяжении выше тромбоза с целью воспрепятствования распространению тромбообразования и гнойного метастазирования инфекции в сторону печени, а также проведение комплексной антибактериальной и антикоагулянтной терапии.

При абсцессах печени у детей обычно производят их вскрытие: в случаях локализации гнойника вблизи свободного края или ее нижней поверх­ности выполняется косой разрез в правом подреберье, обеспечивающий хо­роший доступ; при задней локализации гнойника возможен трансдиафрагмальный доступ через грудную полость или внеплевральный доступ по А.В.Мель­никову. Прогноз при данном осложнении всегда сложный. В случаях выздо­ровления требуется длительная реабилитация.

Пожалуй, самым частым и наиболее легким осложнением аппендицита и

его других вышеописанных осложнений является мезаденит - воспаление ме-

зентериальных лимфатических узлов. Это осложнение выявляется преимущест­венно визуально, во время операции по поводу острого детсруктивного ап-пендицита. До операции пальпировать увеличенные лимфоузлы брыжейки кишечника удается редко из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Дру­гие методы исследования, кроме лапаротомии, малоэффективны. Однако наличие данного осложнения мало изменяет хирургическую тактику при аппендиците. Можно рекомендовать после типичной аппендэктомии выполнять биопсию од­ного из увеличенных мезентериальных узлов для патогистологического исс­ледования, а также постановку интрамезентериально микроирригатора для местной лекарственной терапии (антибиотики, димедрол, новокаин), в пер­вые 2-3 дня послеоперационного периода (методика клиники детской хи­рургии Смоленска).

В заключение следует отметить, что сельский хирург любого стационара и уровня его квалификации должен помнить об опасности для жизни ребенка большинства гнойных осложнений острого аппендицита при его поздней диагностике. Поэтому, вместе с ранней диагностикой острого аппендицита у детей, в отношении этой патологии следует уделять особое внимание юридическим, нравственно-профессиональным и моральным обязан­ностям врача по отношению к больному ребенку, его родителям и родствен­никам. Необходимо помнить о квалифицированном и своевременном заполне­нии историй болезни, которые являются лечебными, научными и юридичес­кими документами. Все должны быть ознакомлены с приказами Минздрава, в которых предусмотрены меры по предотвращению и снижению у больных детей осложненных форм острого аппендицита, в частности, обязательной госпи­тализации в хирургический стационар всех направленных детей с болями в животе и с подозрением на острый аппендицит для наблюдения до уста­новления диагноза и назначения своевременного лечения. В случаях неяс­ности диагноза при болях в животе, у больных детей в соматических стационарах в течение 1-2 часов