Дифференцированное лечение детей с синдромом « гиперемированной и отечной мошонки»

Лечение заворота яичка у детей, как и у взрослых, только оперативное.

Некроз гидатиды является наиболее частой причиной острого нарушения кровообращения яичка. Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 15 лет.Две трети случаев развития некроза гидатиды яичка у мальчиков приходится на препубертантный период, с пиком подъема заболевания в 10-13 лет. В основе некротического поражения гидатиды яичка лежит тромбоз питающих ее сосудов и причины его не известны. Перекрут ножки гидатиды в этой группе больных наблюдается лишь у 5% пациентов.Патогенез ишемии яичка при некрозе гидатиды объясняется выделением в собственные оболочки яичка большого количества гистаминоподобных веществ.В ответ на это влагалищный отросток брюшины воспаляется, резко утолщен, происходит пропотевание жидкости в оболочки яичка и возникает напряженное гидроцеле.Нарушению кровоснабжения яичка способствуют также анатомические особенности строения органов мошонки: отсутствие эластических свойств у фиброзных оболочек яичка, наличие узкого, не эластичного кольца, образованного оболочками у корня мошонки, определенные свойства влагалищного отростка, аналогичные свойствам брюшины у детей.В первые часы заболевания, отек и гиперемия мошонки слабо выражены, яичко подтянуто к корню мошонки.Мясистая оболочка на стороне поражения сокращена, что проявляется усилением складчатости кожи.Этот симптом ярче выражен при тактильном раздражении кожи. Некротизированная гидатида при разглаживании складок мошонки просвечивается в виде темно –синей или багровой «опухоли».В разгар заболевания нарастают отек и гиперемия кожи мошонки, складки ее разглаживаются. Появляется острая, напряженная водянка яичка, при пальпации которой яичко с придатком не дифференцируется.Общее состояние больного ребенка при некрозе гидатиды не страдает.Лечение некроза гидатиды, независимо от сроков заболевания и возраста только оперативное.

Травматические повреждения мошонки и ее органов занимают третье место среди анализируемых острых заболеваний. К ним относятся: ушиб яичка, вывих яичка, как следствие травмы. В последнем случае, травма является причиной резкого рефлекторного сокращения мышцы поднимающей яичко. Закрытые повреждения яичка чаще всего встречаются в возрасте 12-15 лет и у новорожденных - во время патологических родов. У детей с ушибом яичка удается установить факт травмы. При осмотре ребенка гиперемия и отек мошонки незначительные. При пальпации - на стороне поражения: яичко равномерно увеличено в размерах и отмечается его болезненность. Самостоятельные боли в яичке сохраняются лишь в первые часы после травмы, а затем стихают. Разрыв яичка или его придатка относится к наиболее тяжелым повреждением органов мошонки. В результате их разрыва наступает истечение крови и лимфы в полость влагалищного отростка брюшины и развитие вагинита. В последующем,.в яичке нарастает отек обусловленный спазмом лимфатических сосудов и капилляров. Половые клетки, лишенные нормального питания подвергаются дистрофическим изменениям. Кроме этого, травма яичка может явиться причиной нарушения гематотестикулярного барьера и привести к развитию аутоиммунной агрессии. Общее состояние ребенка при разрыве яичка резко страдает.Как правило, в результате травмы в первые минуты возникает обморочное состояние с бледностью кожных покровов, холодным потом. Местные изменения проявляются очень быстро развитием отека и гиперемии мошонки, которая затем в связи с гематоцеле резко увеличивается. Содержимое мошонки при пальпации на стороне повреждения представляет собой опухолевидное образование тугоэластической консистенции, резко болезненно.У новорожденных общие и местные изменения при разрыве яичка и его придатка не имеют такой яркой клинической картины.

Однако, в этом возрастном периоде, при разрыве яичка всегда можно определить в соответствующей половине мошонки плотное образование темного цвета, по своим размерам в 3-4 раза превышающее возрастные параметры яичка. В сомнительных случаях, для дифференциальной диагностики с водянкой яичка, показана диафаноскопия. Лечение разрыва яичка только оперативное.

Травма мошонки у детей различного возраста может вызвать смещение яичка: под кожу живота, в паховый канал, на промежность. На основании анамнеза удается установить, что раньше яичко находилось в мошонке. Теперь же, при осмотре: пальпаторно яичко в мошонку не низводится, оно болезненное, умеренно увеличено в объеме.Лечение выявленного травматического смещения яичка неотложное, оперативное.

Остро возникшая водянка яичка и семенного канатика чаще встречается в раннем детском возрасте. Механизм ее возникновения связан с наличием узкого просвета у влагалищного отростка брюшины с клапанным механизмом. Это способствует попаданию серозной жидкости из брюшиной полости- в межоболочечное пространство яичка. Это сопровождается реактивными изменениями в оболочках яичка в виде полнокровия и отека, что приводит к полному закрытию просвета влагалищного отростка. Развитию этого заболевания может способствовать даже незначительная травма или повышение внутрибрюшного давления. У больных с остро развившейся водянкой оболочек яичка и семенного канатика общее состояние не нарушается.Родители ребенка отмечают, что на фоне периодически то возникающей, то исчезающей припухлости в паховой области, исчезает ее изменчивость в размерах.Ребенок становится вялым, беспокойным, появляется усиливающаяся боль в паху Рвоты и симптомов непроходимости кишечника, в отличии от ущемленной грыжи, не наблюдается. Объективно определяется опухолевидное образование, занимающее соответствующую половинку мошонки или паховую область, которое при болезненно и не вправимо. Нарушение кровообращения яичка, в этих случаях, наступает за счет сдавления элементов семенного канатика. Отличить при объективном осмотре больного (пальпации) острую водянку яичка и семенного канатика от ущемленной грыжи позволяют ряд особенностей. Во- первых, при потягивании за яичко: киста, в отличие от грыжи, перемещается вниз. Во вторых: при водянке яичке положителен симптом Краузе. Он заключается в том, что при проведении линии по внутренней поверхности бедра- нижний полюс водянки поднимается кпереди, а вся она подтягивается к наружному отверстию пахового канала. Однако, особенно часто у ослабленных грудных детей, провести достоверную дифференциальную диагностику между острой водянкой яичка и семенного канатика и ущемленной паховой грыжей бывает очень трудно. Поэтому, диагностическая пункция острой водянки категорически противопоказана и нецелесообразна, а лечебная тактика при этих заболеваниях идентична -ребенку требуется срочное оперативное вмешательство.

Существуют заболевания яичка, лечение которых на определенном этапе течения осуществляется консервативно, а при дальнейшем прогрессировании патологического процесса требуется оперативное вмешательство. к таким заболеваниям относятся острый неспецифический эпидидимит и флегмона мошонки.

Острый неспецифический эпидидимит в детском возрасте- является частым заболеванием. Природа его инфекционная, и наиболее часто, инфекция в придаток яичка попадает каликулярным или уретрогенным путем. Необходимо помнить, что нередко в патогенезе острого неспецифического эпидидимита у детей значимая роль принадлежит аномалиям развития мочевых путей, как предрасполагающему фактору. У этой группы больных детей возможно распространение инфекции с придатка на яичко, с возникновением орхоэпидидимита. Первично острый неспецифический орхит у детей наблюдается крайне редко. По характеру течения

этого заболевания у детей различают острую и подострую форму эпидидимита. При остром течении заболевания имеются признаки интоксикации -недомогание, сонливость, озноб, плохой аппетит.Температура тела у больного повышается, при этом может быть рвота.Местные симптомы орхита проявляются болью в области мошонки, отеком и гиперемией. При подостром течении орхита общие явления менее выражены, а воспаление органов мошонки протекает более торпидно.Боли из воспаленного яичка могут иррадиировать в живот, паховую область.При осмотре больного ребенка обнаруживается, что яичко на стороне поражения располагается ниже, а кремастерный рефлекс выражен слабо. Острый эпидидимит

 

необходимо дифференцировать с начальным периодом заворота яичка, особенно у детей раннего возраста. Определенную диагностическую значимость представляет симптом Пренна –приподнимание органов мошонки усиливает боль при завороте яичка и ослабляет ее при эпидидимите. В сомнительных случаях показано оперативное лечение. Лечение эпидидимита и орхита консервативное, если заболевание не осложнилось водянкой яичка. При возникновении этого осложнения- органы мошонки перестают дифференцироваться во время пальпации; нарастают ее отек и гиперемия.В сомнительных случаях- показано оперативное лечение и ревизия яичка.

Причиной развития у детей флегмоны мошонки является инфицирование ее кожных покровов в результате расчесов, ссадин и чаще наблюдается у ослабленных детей.Заболевание возникает внезапно: температура тела поднимается очень до высоких цифр, появляются боли в области мошонки, озноб и недомогание. Мошонка при осмотре гиперемирована, резко отечная, причем гиперемия кожи может переходить на половой член и паховые области. Серозная инфильтрация кожи быстро сменяется гнойной – появляются очаги размягчения, содержащие гной. У детей раннего возраста флегмона мошонки может осложняться сепсисом. В отличии от острого нарушения кровообращения яичка, последнее при пальпации у больных с флегмоной мошонки не изменено. Больные с развивающейся флегмоной мошонки изначально должны находиться в хирургическом стационаре. Оперативное лечение в этой группе детей показано при появлении очагов размягчения в коже мошонки.

Острые нарушения кровообращения органов мошонки необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, вызывающими синдром «гиперемированной и отечной мошонки», не требующими хирургического вмешательства. Наиболее распространенными из них являются аллергический отек мошонки, острый специфический орхит и рожистое воспаление мошонки.

Аллергический отек мошонки чаще всего встречается в возрасте 1-7 лет.отмечается сезонность этого заболевания в весеннее-летний или осенний период. При сборе анамнезе у этой группы больных детей часто можно выявить аллергическую отягощенность. Иногда аллергический отек мошонки предшествует болезни Шенлейн-Генноха, гломерулонефриту, или узловой эритеме. Местные изменения при анализируемом заболевании характеризуются: быстрым развитием отека кожи мошонки, как правило двухсторонним. Отек быстро распространяется на промежность, паховые области и половой член. В дальнейшем, в результате нарушения проницаемости сосудистой стенки, выхода эритроцитов в кожу, она приобретает ярко-красную или багровую окраску. Дети жалуются на боль и зуд в области мошонки. Их общих симптомов заболевания у детей отмечаются недомогание, головная боль, субфебрильная температура. В анализе крови наблюдаются лейкоцитоз и эозинофилия. При пальпации мошонки отмечается: резкий отек кожи, при этом яички не увеличены, безболезненные.

Рожистое воспаление мошонки у детей возникает либо первично, вследствие микротравм, или переходит на нее с соседних областей. На передний план при рожистом воспалении мошонки выступают общие явления: озноб, гектическая температура, бледность кожных покровов, вялость. Местные проявления воспаления мошонки имеет особенности: кожа горячая на ощупь, натянутая, блестящяя, напряжена, резко болезненная.Гиперемия ее выражена умеренно, не имеет четких границ.В местах перехода рожистого воспаления мошонки на соседние области, появляются классические местные воспалительные изменения- ярко-красная окраска с четкими границами. В большинстве наблюдений отек и напряжение кожи при рожистом воспалении мошонки бывают настолько выраженными, что пальпация органов мошонки оказывается затруднительной. Диагноз у таких больных устанавливается на основании совокупности выявленных признаков.

Специфический орхит возникает при проникновении инфекционного возбудителя, тропного к ткани яичка. Специфический орхит у детей может наблюдаться при эпидемическом паротите, бруцеллезе, туберкулезе, брюшном тифе, малярии.Наибольшее практическое значение имеет паротитный орхит.который может возникнуть одновременно с основным заболеванием ребенка, или быть единственным его проявлением. Обычно паротитный орхит развивается на 3-12 день от начала эпидемического паротита, или в первую неделю после окончания заболевания, развивается остро. Температура тела у такого больного повышается до высоких цифр, а температурная кривая –двугорбая, наблюдается головная боль и рвота. Дети жалуются на интенсивные боли в области яичек, которые могут иррадиировать в нижние отделы живота, поясницу. При пальпации мошонки обнаруживается, что пораженное воспалением яичко достигает значительных размеров, консистенция его плотно - эластическая. Изменения со стороны кожи мошонки - минимальные. Как правило, если воспалительные изменения в яичке развиваются на фоне инфекционного паротита, диагноз не представляет затруднений.Гораздо сложнее поставить диагноз при первичном поражении яичек. В таких случаях, ориентироваться в диагнозе помогают серологические исследования и возраст детей старше 9-10 лет. Вопрос о лечении инфекционного паротита до настоящего времени является дискутабельным. Некоторые авторы (А.Е.Соловьев с соавт.1982) предпочитают оперативную тактику, считая, что повышение внутричерепного давления у детей с инфекционным паротитом вследствие вялой растяжимости белочной оболочки приводит к ишемии органа и гибели паренхимы яичка. Клиника хирургии детского возраста Воронежского мединститута, как и большинство детских хирургов России, придерживается консервативной тактики лечения острого неспецифического орхита у детей.

Практически мы должны рекомендовать педиатрам, врачам общей практики, общим хирургам: все дети с синдромом «гиперемированной и отечной мошонки» должны направляться в хирургический стационар для консультативного осмотра и определения дальнейшей тактики лечения. Хирург районной больницы должен знать, что диагноз «острое нарушение кровообращения яичка» является показанием к срочному оперативному вмешательству, во время которого и уточняется диагноз.У детей до 3 лет желателен паховый доступ для более полноценной ревизии яичка и семенного канатика и, если необходимо, иссечение влагалищного отростка брюшины, т.к.до 3-х лет жизни он примерно у 1\4 мальчиков облитерируется не полностью. У больных детей старше 3-х лет с синдромом «гиперемированной и отечной мошонки» показана скрототомия. Во время операции при завороте яичка обнаруживается: экстравагинальный -у детей до 3-х лет, или- интравагинальный у детей старше 3-х лет При экстравагинальном завороте раскручивают его, а затем рассекают оболочки, при интравагинальном – сначала рассекают оболочки, а затем раскручивают заворот. Серозная полость содержит кровянистую жидкость. Если яичко некротизировано и начинается его аутолиз - показана орхидэктомия. При ее выполнении элементы семенного канатика прошивают и лигируют выше зоны странгуляции, а яичко удаляют. Достаточно часто решить вопрос о жизнеспособности пораженного яичка бывает трудно. Немаловажную роль в этих случаях играет фактор времени. Жизнеспособность яичка сохраняется в 70-100% случаев, если больных оперируют в первые 6-12 часов после начала заболевания. При более позднем поступлении ребенка в хирургический стационар вероятность жизнеспособности яичка значительно уменьшается, и через 24 ч после начала заболевания наступает его полный некроз. При сомнительной жизнеспособности яичка у больного ребенка используют следующий прием: после раскручивания заворота и блокады семенного канатика 0, 25%раствором новокаина яичко согревают салфетками, смоченными теплым физраствором, в течении 10-15 минут.После этого производят насечки на белочной оболочке яичка в шахматном порядке шириной 0, 5-1 см. Кровотечение из выполненных разрезов является показанием к сохранению яичка. Если после устранения заворота яичка и согревания его салфетками с теплым физрастворам оно приобретает обычную окраску, определяется пульсация сосудов ниже места странгуляции, то это следует рассматривать как надежный признак восстановления кровообращения яичка.В этих случаях на яичке с восстанавливающимися кровообращением насечки не производят Операцию заканчивают введением 0, 25 % р-ра новокаина по ходу семенного канатика.Оболочки яичка не сшивают, чтобы не вызвать в дальнейшем ишемии его ткани вследствие обильного выпота.Кожа операционной раны зашивается наглухо, введение резинового выпускника рекомендуется в случае неуверенности в жизнеспособности ткани яичка.

При некрозе гидатиды, после рассечения оболочек и обнажения яичка, удаляют некротизированную гидатиду, после перевязки ее ножки, после чего тщательно осматривают яичко и придаток. При этом, удаляют добавочные неизмененные гидатиды и фибрин. Как и при любой операции по поводу нарушения кровообращения органов мошонки, по ходу семенного канатика вводят 0, 25 р-р новокаина. Оболочки яичка не сшивают. Операционная рана послойно ушивается наглухо. Во всех случаях закрытых повреждений яичка у детей тактика лечения зависит от характера травмы. При ушибе яичка показана комплексная консервативная терапия: постельный режим, суспензорий, местно вначале назначают холод, а затем переходят на физиопроцедуры, ЭВТ на мошонку Проводится новокаиновая блокада семенного канатика.Курс лечения в среднем не превышает 7 дней.При разрыве яичка показано срочное оперативное вмешательство. У таких больных, во время операции, после рассечения оболочек из мест повреждений удаляют кровь.Экономно иссекают выпавшую паренхиму яичка, место его разрыва ушивают тонким капроном или кетгутом.На заключительном этапе операции ребенку вводят по ходу семенного канатика 0, 25%р-р новокаина, оставляют в ране резиновый выпускник и осуществляют ее послойное ушивание.

Если имеется травматический вывих яичка и его ущемление, то их следует устранять только открытым способом.Эффект устранения вывиха яичка консервативным способом сомнителен и зачастую приводит к повторному смещению.

Если острый инфекционный эпидидимит или острый орхо эпидидимит осложнятся появлением водянки, показано оперативное лечение, которое заключается в рассечение оболочек и удалении неизмененных гидатид.В целом, оперативное лечение этих детей обычное, как и при любом виде острых нарушений кровообращения.

Консервативное лечение ребенка по поводу острого нарушения кровообращения органов мошонки, должно обязательно включать в послеоперационном периоде в общий комплекс, медикаментозные препараты, предупреждающие аутоиммунную реакцию \ацетилсалициловая кислота\ и десенсебилизирующую терапию, вплоть до применения глюкокортикоидов. Этим детям с 3-4 дня стационарного лечения назначают ЭВТ на соответствующую половину мошонки. Количество сеансов ЭВТ колеблется в зависимости от вторичных изменений в яичке и его оболочках, в среднем от 3-4 до 7-8 сеансов. Постельный режим в этой группе больных детей назначается на срок не менее 7-8 дней. Лечение острых водянок яичка и семенного канатика только оперативное, так как пункционный метод лечения их неэффективен и опасен. Операционный доступ у таких больных только паховый, с рассечением передней стенки пахового канала. Ребенку производят полноценную ревизию семенного канатика от внутреннего пахового кольца до яичка. Влагалищный отросток брюшины выделяют и иссекают на всем протяжении. Если имеется напряженная водянка яичка, то остатки оболочек у яичка рассекаются и гофрируются кетгутом. На заключительном этапе операции осуществляется пластика пахового канала по Мартынову, рана послойно ушивается наглухо. Ведение больных в послеоперационном периоде обычное.

В заключение обсуждения проблемы диагностики и лечения острых нарушений кровообращения яичек, необходимо сказать о профилактики и диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими оперативное лечение по поводу хирургических заболеваний яичка. В плане профилактики следует рекомендовать удаление гидатид при любой ревизии яичка, например по поводу водянки, грыжи или крипторхизма, фиксации яичка при его избыточной подвижности.При диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими операции по поводу острого нарушения кровообращения, необходимо выделить два момента.Первый –наблюдение за состоянием оперированного яичка.Второй –создание оптимальных условий для развития противоположного яичка.При наблюдении за ребенком с «оперированным яичком» учитывается динамика размеров развивающегося яичка, его подвижность, чувствительность при пальпации.Повторное воспаление оперированного яичка требует серьезного подхода к выявлению причины вызвавшей воспаление, стационарного обследования, вплоть до повторной ревизии. Если со стороны коллатерального яичка имеется крипторхизм, грыжа, водянка или варикоцеле, они подвергаются оперативной коррекции, как только утихнет воспалительный процесс в оперированном яичке с целью создания условий для его развития. Даже если имеется атрофия пораженного яичка, наличие полноценного коллатерального, позволяет в большинстве случае рассчитывать на эндокринную и секреторную компенсацию нарушений, возникающих в результате снижения или даже отсутствия функции пораженного яичка. Большое значение у детей, перенесших операцию на обоих яичках, имеет наблюдение за общим развитием, появлением вторичных половых признаков. Отклонения в возрастном развитии, особенно у подростков, требуют совместного внимания как хирургов, так и эндокринологов.