И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У ДЕТЕЙ

Травма живота относится к числу актуальных проблем современной абдоминальной хирургии. Бурное развитие техники, возрастающая интенсивность и скорость движения транспортных средств, быстрое увеличение автомобильного парка, рост этажности зданий - все это, бесспорно, способствует росту детского травматизма, в том числе и закрытых повреждений живота. В последние годы обнаруживается значительное число тяжелых травм среди детей проживающих в местах региональных конфликтов, частых террористических актов с гибелью и инвалидизацией мирного населения. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей встречаются свыше 10 % всех пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, а у погибших на месте происшествия они в 50 % случаев являются причиной смерти.

По трудности диагностики и числу диагностических ошибок закрытая травма живота занимает в ургентной хирургии ведущее место. В структуре травмы обращает на себя внимание значительное увеличение абсолютного числа и удельного веса множественных и сочетанных повреждений. Они часто сопровождаются: шоком, комой, летальностью, первичной инвалидностью. Это определяет актуальность данной медицинской проблемы: снижение летальности и инвалидизации детей при изолированной и сочетанной травме органов живота, ее профилактики при современной возрастающей частоте множественной и сочетанной травмы в структуре детского травматизма.

По сводной современной статистике, абдоминальные повреждения чаще встречаются у мальчиков, детей школьного возраста, основными видами травмы являются: транспортная (42, 0 %), бытовая (27, 0 %) и уличная- 24, 0 %. Травма паренхиматозных органов составляет 56, 1 %, полых органов - 19, 8 %, сосудов брыжейки, сальника, забрюшинные кровоизлияния - 19, 9 %, повреждения диафрагмы - 0, 2 %, ушибы живота - 4 %.

Среди закрытых повреждений брюшной стенки выделяют ушибы, разрывы мышечных волокон, а также кровоизлияния в подкожную, пред - и забрюшинную жировую клетчатку. Характерной особенностью повреждения живота в детском возрасте является значительное преобладание травм паренхиматозных органов, достигающее 82 % по сводной статистике у детей различных возрастных групп.

Практическим целям в наибольшей степени отвечает классификация, основанная на патолого-анатомических изменениях в поврежденных органах.

Применительно к травме паренхиматозных органов различают:

1). Ушибы органа;

2). Подкапсульные разрывы органа;

3). Разрывы паренхимы и капсулы органа;

4). Фрагментация органа;

5). Отрывы органа от сосудистой ножки.

По клиническому течению различают одно- и двухмоментные (двухфазные) повреждения паренхиматозных органов. В основе двухфазного течения травм паренхиматозных органов лежит формирование подкапсульных гематом с последующим разрывом капсулы и профузным внутренним кровотечением.

Среди повреждений полых органов различают:

1). Ушибы органов;

2). Частичные повреждения стенки органа;

3). Полные повреждения стенки органа;

4). Повреждения брыжейки органа.

Частичные повреждения стенки органа, как правило, характеризуется разрывом серозного и мышечного слоя с сохранением герметичности слизистой оболочки. Под полным повреждением понимают разрывы с повреждением всех слоев, сопровождающиеся вскрытием просвета органа.

Выделение в классификации повреждений брыжейки (отрыва брыжейки от кишечной трубки, продольные разрывы брыжейки) имеет несомненное практическое значение, указывая на возможный характер осложнений и предопределяя хирургическую тактику.

Кровоизлияние в забрюшинную клетчатку, как правило, сопровождающее перелом костей таза, позвоночника или повреждения внутренних органов, характеризуется постоянным симптомокомплексом и именуется забрюшинной гематомой.

Считаем целесообразным разделение повреждений живота на изолированные (моно- или полилокальные), множественные (моно- или полилокальные) - сочетанные, когда изолированное повреждение живота сочетается с тарвмой экстраабдоминальной локализации. Из-за крайней мозаичности клиники у детей с сочетанными повреждениями живота мы выделили группу пострадавших с доминированием симптомов абдоминальных повреждений, группу больных, где клиника острого живота появилась после выведения пострадавших из шока или комы.

Считаем обоснованным выделения еще одной - 4-й группы абдоминальных повреждений. Это - пострадавшие, где два или больше абдоминальных повреждений сочетались с травмой экстраабдоминальной локализации.

Закрытые повреждения живота у детей возникают в результате воздействия внешних сил, при ударах, сдавлениях и под действием инерции при падении с высоты. Выявление механизма травмы имеет определенное значение в целенаправленной диагностике повреждений внутренних органов. В частности, при падении с высоты повреждения внутренних органов локализуются, как правило, в наиболее фиксированных участках - связочный аппарат, сосудистый пучок, брыжейка. Необходимо указать, что при наиболее тяжелых травмах (дорожно-транспортные происшествия, обвалы, падения с высоты) механизм возникающих повреждений сложен и нередко представлен различными составляющими.

Анализ общих клинических данных позволяет выявить следующие особенности. Все повреждения живота составляют 9 основных форм: повреждения передней брюшной стенки, печени, селезенки, поджелудочной железы, желудка, кишечника, мочевого пузыря, почки и забрюшинной гематомы. Изучение степени и характера нарушений анатомической целостности органов брюшной полости выявило преобладание глубоких и полифокальных повреждений паренхиматозных органов над повреждением полых органов брюшной полости ребенка. Причиной изолированных повреждений живота чаще были удары в живот, сдавления, вызванные бытовой или уличной травмой. При сочетанных повреждениях причиной была либо падение с высоты, либо транспортные происшествия.

Общая симптоматика закрытых повреждений живота.

Диагностика закрытых повреждений живота у детей, особенно младшего возраста, представляет чрезвычайно сложную задачу. Анамнестические сведения нередко отсутствуют, либо они противоречивы. Контакт с пострадавшими затруднен, а клиническая картина вариабельна и определяется комплексом непостоянных симптомов, среди которых могут доминировать шок, боль, внутреннее кровотечение, прогрессирующий перитонит и т.д.

Всем пострадавшим необходимо клиническое обследование, включающее как физикальные, так и лабораторные, лучевые и инструментальные исследования.

Внешний вид ребенка, характеризующий его общее состояние, положение пострадавшего, нередко позволяет врачу сформулировать предварительное заключение. Изменение цвета кожных покровов и слизистых оболочек, окраска ногтевого ложа имеют определенное значение в диагностике, нередко являясь проявлением шока или внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что у детей, особенно в первые 1-1, 5 часа после травмы, значимость этих признаков относительна, т.к. они могут быть рефлекторного характера, сопровождая ушибы передней брюшной стенки, особенно в проекции солнечного сплетения.

Для больных с травмой внутренних органов характерно вынужденное положение, чаще всего неподвижное на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями; у детей младшего возраста чаще наблюдается коленно-локтевое положение. Изменение положения сопровождается усилением болей, особенно выраженных при повреждении полых органов, иррадиацией боли в плечо, надплечье, лопатку. При наличии крови в поддиафрагмальном пространстве изменение положения больного нередко сопровождается одышкой и затрудненным дыханием. Активные попытки ребенка принять исходную позу, являются по сути аналогом известного симптома «ваньки-встаньки», который у детей практически не наблюдается.

Изменение частоты пульса, величины артериального и центрального венозного давления, несмотря на очевидную объективную значимость этих показателей гемодинамики, имеет весьма ограниченное значение в ранней диагностике повреждений внутренних органов у детей. Даже при тяжелой травме и длительной массивной кровопотере организм ребенка способен длительно поддерживать стабильное артериальное давление, гипотония выявляется только при дефиците объема циркулирующей крови, превышением 30 % исходного уровня.

Следует сказать, что показатели пульса и артериального давления необходимо строго соотносить в возрастными нормативами.

Таблица 1