Абдоминальных повреждений живота у детей

Среди существующих инструментальных методов получения информаций следует различать:

1) методы, которыми пользуются с применением хирургического вмешательства (эндоскопические, ангиографические);

2) методы, которые используются без хирургических вмешательств (рентгенодиагностика, функциональная диагностика, радиоизотопная, ультразвуковая, тепловизорная, компьютерная томография, электрофизиологические и биофизические методы исследования).

К наиболее простым и информативным методам диагностики повреждений живота применяющимся «в рядовых хирургических стационарах» следует отнести лапароцентез (с лаважем брюшной полости или без такового). В своей практике мы отдавали предпочтение лапароцентозу с использованием лаважа, что значительно повышало диагностическую ценность метода.

Показанием к лапароцентозу служат диагностические неясные случаи, подозрение на травму живота у детей, поступивших с тяжелой сочетанной травмой груди, черепа, таза. Выбор метода исследования должен базироваться на тщательной оценке клинических данных.

Во избежание ошибок при лапароцентезе и с целью исключить лапаротомию предложен, апробирован и внедрен метод цитологической диагностики повреждений печени: в мазках крови, полученной при лапароцентезе, после специальной обработки определяют гепатоциты.

Лапароскопия, несомненно, заняла свое достойное место в диагностике травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Она более информативна, нежели лапароцетез. Рекомендуют в сложных диагностических случаях обращать внимание на косвенные признаки повреждения: выпот с геморрагическим оттенком, либо мутный, изменение привычной конфигурации органа, флюктуация под капсулой, определяемая при инструментальной «пальпации». Пятна или бляшки жирового некроза служат патогномоничным симптомом повреждения поджелудочной железы. Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен. Если в брюшной полости имеется небольшое количество крови, которое при аспирации не нарастает, возможно консервативное лечение. Лапароскопия завершается подведением к поврежденному органу «страховочного» капилляра.

Разрывы кишечника увидеть при лапароскопии трудно, но косвенные признаки; подтягивание к месту разрыва сальника, парез поврежденной кишки, мутноватый выпот позволяют уточнить диагноз.

И.М.Мороз и др.(1983), Б.С.Брискин и др. (1983) в диагностике повреждений желудка и 12-ти перстной кишки рекомендуют применение фиброгастродуоденоскопии, а при подозрении на травму толстой кишки - колоноскопию. Исследование позволяет определить величину, локализацию и характер повреждения, наметить план лечения и выбрать рациональный доступ.

Противопоказанием к проведению лапароскопии является: терминальное состояние пострадавших, гипокоагуляция крови, наличие большого количества рубцов или свищей на передней брюшной стенке.

Если у детей с изолированными абдоминальными повреждениями травма органа определяет клинику и прогноз, то у детей с множественными, сочетанными и множественными и сочетанными повреждениями живота на клинику и прогноз оказывает влияние число и характер абдоминальных и экстраабдоминальных повреждений.Для пострадавших с множественными абдоминальными повреждениями характерны выраженная бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, тахикардия, падение артериального давления, одышка, вынужденное положение, резко выявляются симптомы раздражения брюшины и внутрибрюшного кровотечения. Наиболее достоверными признаками являются: напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в животе, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и ослабление шумов кишечной перистальтики. При исследовании периферической крови - снижение числа эритроцитов, лейкоцитоз. Определение гематокрита помогает в определении внутрибрюшного кровотечения.

Физикальные методы исследования дают достаточно информации, и лишь в редких случаях мы прибегли к инструментальным и рентгеновским исследованиям.

Особенно яркая клиническая картина «острого живота» наблюдается у пострадавших с множественными абдоминальными повреждениями. При повреждении двух и более паренхиматозных органов обычно доминировали симптомы шока и внутреннего кровотечения. При множественных повреждениях полых органов - шока и перитонита.

Сочетанные абдоминальные повреждения считаем целесообразным подразделять на такие, в клинике которых доминирует симптоматика повреждений органов брюшной полости и такие, где внеабдоминальные повреждения доминируют в клинике сочетанной травмы.

В первом случае диагностика обычно не составляет трудностей, во втором для избежания ошибок в диагностике стремились использовать приемы объективной диагностики - лапароцентез, плевральную, люмбальную пункции, лапароскопию и лучевые методы диагностики: рентгеновский и ультразвуковой. Снижению числа диагностических ошибок способствует использование правил травматических «узлов».

Так, при локализации повреждения справа необходимо исключить повреждения печени, правой почки, правого легкого, диафрагмы справа, перелома ребер справа и забрюшинное кровоизлияние справа. При травме левой стороны корпуса необходимо исключить повреждения органов, входящих в травматический «узел» селезенки: левую почку, диафрагму слева, повреждения легкого и ребер слева, ушиб сердца и левостороннюю забрюшинную гематому.

При диагностике множественных и сочетанных повреждений живота у детей также считаем целесообразным выделение группы с доминированием в клинике повреждения абдоминальной, экстраабдоминальной травмы и группу, где клиника «острого живота» проявлялась после выведения детей из шока и комы.

Летальность у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями живота остается еще высокой и, по данным доступной литературы, в 5, 3 раза выше, чем в группе пострадавших с изолированной травмой живота.

В заключение следует подчеркнуть, что в диагностике повреждений живота у детей врач всегда находится в жестких временных рамках, выход за пределы которых связан с ростом вероятности тяжелых осложнений. Знание обстоятельств и механизма травмы, жалобы ребенка, его внешний вид и положение, клинические признаки синдромов внутрибрюшного кровотечения, перитонита и травматического шока, лабораторные, рентгеновские, ультразвуковые, инструментальные и радионуклидные методы исследования помогают своевременно поставить диагноз.

В условиях комы, шока признаки абдоминального повреждения виализируются синдромами доминирующего экстраабдоминального повреждения. Здесь особая роль принадлежит объективным диагностическим исследованиям, применению «правил травматических узлов» печени и селезенки, выполнению вагосимпатической, паравертебральной, околопочечной, блокад и обезболивания по Школьникову-Селиванову. Топическая диагностика основывается, как правило, на выделении характерных для данной локализации сочетаний симптомов с учетом времени их возникновения и динамики в процессе наблюдения.

Комплексное использование перечисленных методов диагностики позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок. Совершенствование мер по организации помощи пострадавшим, в том числе: диагностики, активной хирургической тактики, их интенсивной комплексной терапии позволили значительно снизить летальность у детей с изолированными и множественными повреждениями живота.