Общая симптоматика

Диагностика ранений живота основывается на анамнестических данных и результатах клинического осмотра. Конкретные сведения об обстоятельствах и механизме травмы (с какого расстояния и каким оружием нанесено ранение, локализация удара, высота падения, время, прошедшее после травмы, и т.д.), полученные от очевидцев несчастного случая или сопровождающих ребенка лиц, дают возможность предположить характер и степень повреждения.

При объективном обследовании оценивают общее состояние пострадавшего, обращают внимание на положение тела, активность поведения, выражение лица, окраску кожных покровов, участие живота в акте дыхания и др. Осмотр раны позволяет предположить механизм травм, объем и характер возможных повреждений.

При колото-резаных ранениях входное отверстие чаще небольших размеров, с ровными незагрязненными краями. У ушибленных ран края рваные, имеются ссадины и кровоподтеки. Внешний вид огнестрельных ран зависит от типа ранящего снаряда и расстояния, с которого произведен выстрел. При пулевых ранениях с близкого расстояния, входное отверстие отграничено поясом осаднения, при дробовых края раны размозжены, нередко с дефектом брюшной стенки и импрегнацией по периферии несгоревшими частицами заряда. Дробные ранения, нанесенные с расстояния более 30 м, сопровождаются множеством небольших точечных ран. При осколочных ранениях края раны рваные, неправильной формы.

Локализация раны позволяет предположить повреждение проецируемого органа (печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и т.д.). Эвентрация петель кишечника, сальника и др. - абсолютный признак проникающего ранения, а выделение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи - ранения соответствующего органа.

При наружном кровотечении по характеру промокания повязок, одежды, можно предположительно судить об интенсивности и объеме кровопотери.

Тошнота и рвота относятся к постоянным симптомам при повреждении органов брюшной полости, возникающим вследствие раздражения брюшины излившейся кровью, содержимым полых органов или носящим рефлекторный характер (непосредственная реакция на травму).

Наиболее постоянный признак - боль. Определение локализации максимальной болезненности помогает уточнить топику поражения. Повреждение печени сопровождается болями в правом подреберье, селезенки - в левом, почек - в поясничных областях и т.д.Выявляемые при пальпации симптомы раздражения брюшины обуславливаются реакцией брюшины на ее травму, повреждением внутренних органов или наличием забрюшинного кровоизлияния. Отсутствие печеночной тупости при перкусии свидетельствует о пневмоперитонеуме, развившемся вследствие повреждения полого органа, а притупление перкуторного звука над отлогими местами брюшной полости - о наличии в ней жидкости (крови, кишечного содержимого, экссуданта и т.д.).

Аускультация позволяет определить характер нарушения перистальтики. Как правило, вздутие живота и ослабление перистальтических шумов отмечается при развитии перитонита или при забрюшинном кровоизлиянии.

Выделение крови из прямой кишки обуславливается травмой желудочно-кишечного тракта, макрогематурия - повреждением мочевыделительной системы.

Клиническая картина основных видов повреждения живота.

Непроникающие ранения возникают в результате выстрела из самодельных видов оружия, снаряды которых не обладают высокой проникающей способностью, при падении на острые и торчащие предметы, повреждении холодным оружием и т.д.

Нарушение общего состояния пострадавшего, как правило, незначительное и обусловлено в первую очередь реакцией организма на болевой фактор. При обширных повреждениях мягких тканей, открытых переломах костей таза отмечаются существенные изменения статуса ребенка. Необходимо учитывать, что при непроникающих ранениях даже в случае минимальных повреждений мягких тканей возможны тяжелые повреждения внутренних органов. Повреждения органов, расположенных в забрюшинном пространстве (внебрюшинных отделов кишечника, органов мочевыделительной системы, крупных сосудов и т.д.), также могут привести к тяжелым выраженным функциональным изменениям.

При ранении мягких тканей брюшной стенки общее состояние ребенка не тяжелое. Незначительное по объему и интенсивности кровотечение, как правило, прекращается самостоятельно или после наложения давящей повязки.

Внебрюшинные ранения двенадцатиперстной кишки встречаются у детей довольно редко. Наиболее частыми признаками при них являются тошнота и рвота. В первые часы после ранения отмечаются боли в верхнем правом квадранте с иррадиацией в спину. Затем, они исчезают и вновь усиливаются через 6-8 часов. При пальпации определяется локальное напряжение мышц правого подреберья. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, или слабо выражены. Общее состояние пострадавшего в первые часы травмы угнетено незначительно. В последующем оно прогрессивно ухудшается, при этом превалируют общие симптомы интоксикации (рвота, тахикардия, сухость слизистых оболочек, жажда и т.д.).

Клиническая симптоматика повреждений поджелудочной железы заключается в появлении сильных болей в эпигастрии, с иррадиацией в спину сразу после травмы. Общее состояние страдает значительно: ребенок вялый, адинамичный, выражена бледность кожных покровов, отмечаются умеренная тахикардия, тошнота, рвота. Через 6-8 ч. присоединяется клиника паралитической непроходимости кишечника, перитонита.

При повреждении почек, мочевого пузыря основными клиническими проявлениями бывают локальная болезненность в соответствующей половине поясничной области и гематурия. Выраженность их зависит от вида и характера повреждения органа. При забрюшинных урогематомах больших размеров- могут присоединяться симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника. В случае полного перерыва мочеточника и отрыва почки от сосудистой ножки отсутствует основной признак - гематурия. При последнем виде травмы в клинике преобладают симптомы массивной кровопотери. Отсутствие гематурии может наблюдаться и в тех случаях, когда происходит тампонада полостной системы почек сгустками крови. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря проявляются локальной болезненностью, гематурией или полной задержкой мочи (тампонада сгустками крови).

Проникающие ранения -наиболее частый и сложный в плане как диагностического, так и лечебного обеспечения вид открытой травмы живота у детей. Это обусловлено тем, что в большинстве (более 2/3) случаев, даже при малозаметном и незначительном по диаметру раневом канале в брюшной стенке, такие травмы сопровождаются различными по характеру повреждениями внутрибрюшинных органов. Поэтому у больных с проникающими ранениями брюшной полости размеры наружной раны не являются критерием оценки характера внутрибрюшных повреждений, а неполноценная ревизия раневого канала или недостаточная хирургическая активность при проведении первичной хирургической обработки чреваты тяжелыми последствиями.

Изолированные ранения париетальной брюшины без повреждения внутренних органов составляют в мирное время около 1/3 всех открытых ранений живота у детей. Тяжесть состояния ребенка и течение заболевания зависят от обширности раневой поверхности и от «загрязнения» свободной брюшной полости извне инородными телами (ранящие снаряды, куски одежды и т.д.). При колото-резаных ранах состояние больного страдает незначительно. В первые часы после травмы отмечаются болезненность по всему животу, активное напряжение мышц передней стенки и симптомы раздражения брюшины. Через 2-3 ч. боли локализируются в области раны, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины или отсутствуют, или слабо выражены.

При обширных повреждениях с попаданием в свободную брюшную полость инородных тел состояние ребенка тяжелое, развиваются явления шока и перитонита. Через рану могут пролабировать и ущемляться петли кишок, сальник, паренхиматозные органы. В последующем, состояние ухудшается вследствие прогрессирования перитонита.

При ранении кишечника клиническая картина определяется характером и видом повреждения. В первые часы после полного повреждения стенки кишки состояние пострадавшего может быть нетяжелым, боли локализуются в области раны, симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Тошнота и рвота наблюдаются нечасто и носят в этот период рефлекторный характер. В последующие сроки вследствие прогрессирования перитонита боли распространяются по всему животу, нарастают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Живот не участвует в акте дыхания, учащается рвота, присоединяются клиника паралитической непроходимости кишечника и симптомы интоксикации. Перкуторно нередко не определяется печеночная тупость, появляется притупление в отлогих местах брюшной полости. Наблюдается истечение кишечного содержимого, гнойного отделяемого из раны.

При полном разрыве стенки желудка и двенадцатиперстной кишки -симптоматика идентична описанной выше, но более выражена и возникает сразу же после ранения. Истечение в свободную брюшную полость содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается проявлениями шока и быстро прогрессирующего перитонита.

При отрыве кишки от брыжейки на первый план выступает клиника внутрибрюшинного кровотечения различной степени выраженности. В последующем, за счет некроза стенок соответствующего участка кишки, присоединяются явления перитонита.

Ранения паренхиматозных органов брюшной полости проявляются клиникой внутреннего кровотечения. Общее состояние пострадавшего зависит от интенсивности и длительности кровотечения. Определяется локальная болезненность, иррадиация болей в соответствующую половину надключичной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, выражены слабо. Перкуторно - отмечается притупление звука в отлогих местах. При глубоких ранах печени вследствие истечения в свободную брюшную полость желчи через 6-8 ч. после травмы присоединяется клиника желточного перитонита.

Ранения диафрагмы у детей встречаются редко. Клиническая картина зависит от размеров раны, наличия внутригрудных повреждений, возможного перемещения органов брюшной полости в грудную, с появлением синдрома внутригрудного напряжения. При ущемлении петель кишечника в дефекте диафрагмы развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости.

 

Специальные методы диагностики.

Одним из основных методов диагностики при открытой травме живота является рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости. Приводят ее пострадавшим с проникающими ранениями живота и подозрением на повреждение внутренних органов. Обзорную рентгенографию выполняют в вертикальном положении больного в двух основных проекциях - прямой и боковой. Если из-за тяжести состояния пострадавшего исследование в вертикальном положении невозможно, рентгенографию производят в горизонтальном положении или в латеропозиции. При интерпретации рентгенограмм обращают внимание на наличие свободного газа над печенью, жидкости в брюшной полости, на состояние купола диафрагмы. Выявление рентгеноконтрастных инородных тел и установление их локализации позволяет уточнить характер внутрибрюшных повреждений. Необходимо помнить, что инородные тела могут быть и рентгенонегативными.

Появление свободного газа в мягких тканях характерно для повреждения полых органов, полностью или частично расположенных в забрюшинном пространстве. Нечеткость контуров поясничной мышцы свидетельствует о забрюшинной гематоме. Расширение тени почек, селезенки говорит о подкапсульной гематоме или кровотечении в этой зоне.

Ранения диафрагмы характеризуются ее высоким стоянием и нечеткостью контуров, а также признаками гематоракса. Кроме этого, при значительных размерах раны возможно образование травматической диафрагмальной грыжи (наличие петель кишок, желудка в грудной полости). Необходимо учитывать, что нередко диафрагмальная грыжа рентгенологически проявляется признаками гемопневмоторакса (уровень жидкости и газ над ним). Поэтому, в сомнительных случаях целесообразно проводить рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Вульнерография - контрастное исследование раневого канала позволяет уточнить его направление, диаметр, длину и дифференцировать проникающее в брюшную полость ранение от непроникающего. Рентгеновские снимки производят в двух основных проекциях (прямой и боковой), при необходимости - по касательной. Попадание контрастного вещества в свободную брюшную полость - признак проникающего ранения.

Экстреторная урография позволяет выяснить состояние не только повреждений, но и контралатеральной почки. Интерпретация результатов экскреторной урографии заключается в сравнении функции поврежденной и контралатеральной почек, определении возможных деформаций чашечно-лоханочной системы, визуализации мочеточника, а также в выявлении тени контрастного вещества (затек) вне контуров полостной системы почки - абсолютный признак подапсульного или чрескапсульного разрыва органа. Снижение функции поврежденной почки характерно для ушиба, отсутствие ее функции указывает на возможную травму сосудистой ножки. Отсутствие функции обеих почек, как правило, обусловлено артериальной гипотонией вследствие шока и кровопотери.

Восходящая цистография является наиболее достоверным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Рентгеновские снимки производят последовательно в 3 позициях: при наполненном мочевом пузыре в прямой проекции и под углом 40-45 к поперечной оси тела больного, затем обзорная рентгенография брюшной полости после опорожнения мочевого пузыря.

Разрыв стенки мочевого пузыря на цисторгаммах выявляют по затеканию контрастного вещества за пределы его контура. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря характеризуются затеком контрастного вещества в брюшную полость с накоплением в латеральных каналах или пузырно-прямокишечной ямке. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря проявляются наличием контрастного вещества в околопузырном пространстве. При обширных разрывах в области шейки мочевого пузыря пространстве. При обширных разрывах в области шейки мочевого пузыря или в отрыве шейки от уретры контрастное вещество изливается непосредственно в околопузырное пространство. При обширных разрывах в области шейки мочевого пузыря или отрыве шейки от уретры контрастное вещество изливается непосредственно в околопузырное пространство.

Деформация и смещение контуров мочевого пузыря на цистограммах обусловлены наличием гематомы или урогематомы в забрюшинном пространстве.

Ангиография - один из объективных и информативных методов диагностики повреждений внутрибрюшных сосудов и паренхиматозных органов. В связи с появлением в клинической практике УЗИ, РКТ, лапороскопии, для диагностики травмы метод ангографии становится все менее восстребованным.

Особую значимость этот метод имеет при дифференциальной диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ангиографическая семиотика дает возможность оценить состояние и проходимость магистральных и внутриорганных сосудов, своевременно распознать трофические (васкулярные) нарушения ткани органа, образование внутриорганных кровоизлияний (гематом), под- и чрескапсульных разрывов.

Ультразвуковая диагностика повреждений органов живота, несомненно, является одним из перспективных направлений и часто используемой в современных лечебных учреждениях. К очевидным достоинствам метода относятся его неинвазивность, полная безвредность для пациентов и медицинских работников, возможность повторных, многократных исследований.

Метод ультразвуковой диагностики позволяет определить наличие жидкости (крови) в свободной брюшной полости, визуализировать внутренние органы и их повреждения, за исключением кишечной стенки.С помощью эхографии можно визуализировать печень, селезенку, почки, поджелудочную железу, дифференцировать разрывы и подкапсульные повреждения органов, протекающие с неясной клинической картиной. На сегодня это информативный метод дооперационной диагностики травмы поджелудочной железы, почек. Ультразвуковая диагностика повреждений почек, позволяющая установить размеры и темп нарастания околопочечной гематомы (урогематомы), играет решающую роль в обосновании хирургической тактики. Особую ценность ультразвуковой метод приобретает при обследовании больных с множественными и сочетанными повреждениями.

Лапароцентез получил в прошлые годы широкое распространение в диагностике повреждений органов брюшной полости в связи с технической простотой его выполнения и достаточной надежностью результатов. Его успешно продолжают применяять в стационарах хирурги районных и городских больниц при отсутствии лапороскопа. При открытых ранениях живота наиболее информативен лапароцентез с использованием «шарящего» катетера. Исследование проводят через рану на брюшной стенке, проникающую в полость живота, после выполнения первичной хирургической обработки. В случае расположения входного отверстия раны на соседних участках тела (грудь, промежность, поясничная область, бедро, ягодицы) под местной анестезией производят пункцию брюшной полости по средней линии на 2 см ниже пупка троакаром, через просвет которого в полость вводят полиэтиленовый катетер достаточной жесткости. Меняя направление катетера и периодически производя аспирацию шприцем, определяют наличие в полости крови, кишечного содержимого, мочи. Рациональная схема исследования предусматривает введение катетера в поддиафрагмальные пространства, в латеральные каналы и в полость малого таза. Чрезвычайно высока диагностическая значимость лапатоцентеза у раненых с множественными и сочетанными повреждениями, нарушением сознания, а также при массовом поступлении пострадавших.

Лапароскопия - высокоинформативный метод диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших детей. Исследование показано при колотых ранах живота, когда входное отверстие раны расположено вне проекции брюшной полости (на груди, промежности, ягодицах, в поясничной области). Особое значение оно имеет при множественных и сочетанных повреждениях, когда необходимо выяснить, сопровождается ли проникающее в живот ранение повреждением внутренних органов. Лапароскопия применяется как дополнительный метод на этапе специализированной медицинской помощи. Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются: терминальное состояние пострадавшего, нарушение свертываемости крови, наличие рубцов или свищей на передней брюшной стенке.

Оценка результато лапороскпии: При травме живота достоверными признаками повреждения внутренних органов являются обнаруженное место разрыва или наличие гемоперитонеума. К ним относится также наличие в брюшной полости кишечного или желудочного содержимого, обрывков капсулы или кусочков органов. При выявлении значительного гемоперитонеума, в первую очередь осматривают печень и селезенку. Наличие небольшого количества крови может быть обусловлено поверхностным разрывом органа, забрюшинной гематомой. Если абдоминальные органы не повреждены, тщательно осматривают париентеральную брюшину, выявляют ее повреждение, наличие забрюшинных гематом. Отсутствие гемоперитонеума не исключает повреждения органа, т.к. встречаются подкапсульные разрывы. Кровотечение в брюшную полость часто наблюдается и при разрывах полых органов. Смешивание крови с излившимся содержимым придает жидкости характерный цвет и запах. Для обнаружения разрыва мочевого пузыря во время лапароскопии в его полость по катетеру вводят раствор индигокармина. Этот же метод может быть применен при подозрении на разрыв желудка. Красящее вещество в этом случае вводят по желудочному зонду. При разрыве забрюшинной части 12-ти перстной кишки индигокармин окрашивают в синий цвет желудочно-ободочную и желудочно-двенадцатиперстную связки, что хорошо заметно в лапароскоп. При травме поджелудочной железы характерным признаком являются «стеариновые пятна» (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. При различных повреждениях почек отмечается наличие забрюшинных гематом.

Лабораторные методы при открытых травмах живота являются вспомогательными в топической диагностике, но иногда играют решающую роль при определении показаний к оперативному вмешательству. По показаниям красной крови (содержание гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов) можно предположительно установить степень кровопотери. Положительная проба Рувилуа-Грегуара достоверно указывает на продолжающееся кровотечение. Нарастание числа лейкоцитов характерно для повреждения печени, селезенки или развития перитонита. Сдвиг лейкоцетарной формулы влево - один из признаков гнойно-воспалительных осложнений. При повреждении поджелудочной железы повышается содержание амилазы в крови, диастазы в моче. Появление в моче эритроцитов - абсолютный признак травмы мочевыделительной системы.