ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ У ДЕТЕЙ

Закрытая травма груди у детей является одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Она возникает у детей в мирное время при транспортных происшествиях, падениях с высоты, обвалах и в других происшествиях. В последние годы она не редко обнаруживается у детей проживающих в зонах региональных конфликтов, местах поведения террористических актов. Исходы ее в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания первой медицинской помощи на месте происшествия. В большинстве случаев дети с тяжелой травмой груди погибают именно на месте происшествия из-за отсутствия простых, но достаточно эффективных лечебных мероприятий.Поэтому, врачи общей практики должны достаточно хорошо ориентироваться в ее проявлениях у пострадавших детей, в том числе - умело ставить клинический диагноз, правильно ориентироваться в оказании первой медицинской помощи и в дальнейшей лечебной тактике.

Вопросы классификации и патогенеза.

Анатомо-физиологические особенности детского организма во многом определяют специфичность повреждений, возникающих при закрытой травме груди у детей. Целесообразно выделять три основные клинические формы повреждений мягких тканей, костного каркаса грудной клетки и внутренних органов грудной полости:

1. Ушибы грудной клетки:

а) без повреждения внутренних органов

б) с повреждением внутренних органов.

1.1 Переломы каркаса грудной клетки:

а) без повреждения внутренних органов

б) с повреждением внутренних органов

1.1.1 Сдавление груди (травматическая асфиксия).

По механизму воздействия травмирующего агента закрытые повреждения груди делятся на ушибы и сдавления. Травматические повреждения могут быть одно- и двусторонними. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости различают ограниченный пневмоторакс (легкое сдавление не более, чем 1/3 объема), средний (легкое коллабированное на 1/2 объема) и большой (легкое поджато к корню). Гематоракс на основании клинико-рентгенологических данных также подразделяют на 3 степени: малый - уровень жидкости (крови) не достигает угла лопатки на рентгенограммах, средний - уровень жидкости соответствует углу лопатки и большой - кровь заполняет практически всю плевральную полость.

Наиболее частая форма травмы груди у детей - ушибы, сдавления грудной клетки без разрывов и повреждений внутренних органов, что обусловлено эластичностью реберного каркаса, подвижностью органов средостения и корня легкого.

Клинические проявления и тактика лечения повреждения груди у детей также характеризуются рядом отличий. В хирургическом аспекте применительно к травме груди основными анатомо-физиологическими особенностями детского организма являются:

1. Склонность к генерализованным реакциям (гипертермия, рвота, диспептические расстройства, судороги);

2. Высокая чувствительность к кровопотере и снижению объема циркулирующей крови;

3. Несовершенство центральной регуляции дыхания, которое проявляется высокой чувствительностью к интоксикации, ряду медикаментозных препаратов (анестетиками, барбитуратам);

4. Особенности строения слизистой оболочки дыхательных путей, определяющие склонность к развитию отека, нарушению проходимости дыхательных путей, развитию интоксикации;

5. У детей с нарушением сознания опасность асфикции и регургитации при рвоте, во время наркоза и оперативного вмешательства:

6. Несовершенство терморегуляции, проявляющееся в развитии гипертермического синдрома в ответ на операционную травму, нарушение электролитного баланса, интоксикацию;

7. Лабильность водно-электролитного обмена, обуславливающая быстрое развитие эксикоза и нарушения электролитного равновесия.

Следует учитывать также сложность контакта с пострадавшим ребенком, сбора анамнеза, объективные трудности при обследовании и лечении детей младших возрастных групп.

Ведущим звеном в патогенезе тяжелой травмы груди у детей являются расстройства дыхания; другим, не менее важным аспектом представляются нарушения центральной и регионарной гемодинамики. В последнее время появились работы, в которых высказывается мнение, что в основе патогенеза так называемого «шокового легкого» при тяжелой закрытой травме груди лежит распространенная внутрисосудистая коагуляция (Муляев Л.Ф., Сахаров В.А., 1981).

Резкая боль при дыхании у пострадавших с переломами костного каркаса грудной клетки приводит к одышке, поверхностному дыханию и уменьшению объема вдыхаемого воздуха. Кроме того, тахинпоз обуславливается частичной или полной окклюзией дыхательных путей слизью, вследствие гиперпродукции желез дыхательного тракта или кровью. Рефлекторный спазм бронхов увеличивает скопление жидкости в дыхательных путях. Уменьшается «присасывающий» эффект грудной клетки, развивается застой крови в малом круге кровообращения, нередко приводящий к синдрому «влажного легкого».

В начальной (обратимой) стадии изменений в легких при травме груди наблюдается интерстициальный отек, вслед за которым развиваются такие нарушения, как ателектазы, внутри альвеолярный отек легкого, а в дальнейшем - гепатизация легочной ткани. Глубокие нарушения дыхания и гемоциркуляции приводят к снижению глоточного кашлевого рефлексов, гипоксическому поражению мозга, нарастанию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности центрального генеза. Высокая летальность при тяжелой травме груди обусловлена в первые сутки острой легочно-сосудистой недостаточностью, шоком, в последующем - отеком мозга, прогрессирующей пневмонией.

Течение травматического шока в детском возрасте характеризуется значительным своеобразием и скудностью клинической симптоматики. Отсутствуют четкие различия между фазами патологического процесса, не выявляется закономерная для взрослого контингента больных смена эректильной фазы торпидной.

Способность организма ребенка длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления за счет возрастающего периферического сопротивления сосудов и централизации кровообращения нередко маскирует грозную симптоматику прогрессирующей недостаточности кровообращения. В прогностическом отношении артериальная гипотония при травматическом шоке в детском возрасте является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о значительном истощении компенсаторных возможностей организма.