Диагностика открытой травмы груди у детей

Диагностика открытой травмы груди основывается, прежде всего, на анамнестических данных и результатах клинического осмотра. Конкретные сведения об обстоятельствах и механизме травмы (локализация удара, высота падения, размеры колющего предмета, время, прошедшее после травмы, и т.д.), полученные от пострадавшего, очевидцев несчастного случая и сопровождающих лиц, позволяют уже при первичном осмотре предположить возможный характер и степень повреждения.

При объективном обследовании оценивают общее состояние пострадавшего (положение тела, активность поведения, окраска кожных покровов, частота и характер дыхания, симметричность дыхательных движений грудной клетки, наличие кашля, кровотечения и др.). Осмотр раны позволяет уточнить механизм травмы, нередко - диагностировать имеющиеся повреждения.

При колото-резаных ранениях входное отверстие небольших размеров, с ровными незагрязненными краями. Ушибленные ранения характеризуются наличием кровоподтеков, ссадин вокруг раны, которая имеет неровные, размозженные края. Огнестрельные дробовые ранения, полученные в результате выстрела с расстояния более 30 м, сопровождаются множеством небольших ран, а нанесенные с близкого расстояния - значительным дефектом грудной стенки с импрегнацией по периферии несгоревших частиц заряда. Для оскольчатых ранений характерно наличие неправильной формы рваных ран.

Соответствующая локализация раны позволяет предположить повреждение внутренних органов (сердца, легкого, трахеи, пищевода). Присасывание воздуха через рану является абсолютным признаком проникающего ранения. Развитие обширной подкожной эмфиземы при узком раневом канале свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Выделение из раны пенящейся крови характерно для повреждения легкого.

При наружном кровотечении примерный объем кровопотери устанавливают по степени анемизации пострадавшего, характеру промокания повязок, одежды и т.д.

Пальпация позволяет выявить патологическую подвижность в области грудной клетки, подкожную эмфизему, определить распространенность последней, локализовать и уточнить причину болей. Перкуторно- диагностируют наличие и объем пневмогемоторакса, смещение средостения. Аускультация легких и сердца уточняет степень и характер нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Специальные методы диагностики.

Одним из основных методов уточненной диагностики при открытой травме груди является рентгенография грудной клетки. Тяжелое состояние ребенка не служит противопоказанием к проведению данного исследования. Обзорную рентгенографию выполняют по возможности в вертикальном положении больного и в двух проекциях - прямой и боковой (на стороне поражения).

При анализе рентгенограмм обращают внимание на наличие газа или жидкости в плевральных полостях, объем легочной ткани и ее воздушность, положение средостения и его размеры, наличие в нем воздуха, на повреждение костного каркаса, локализацию инородных тел и т.д.

Гематоракс проявляется гомогенным затемнением и снижением пневмотизации легкого. Купол диафрагмы нечеткий, реберно-диафрагмальный синус не дифференцируется. При большом гемотораксе легкое коллабировано и тень средостения смещена в противоположную сторону. Межреберные промежутки могут быть расширены. Уровень излившейся крови выявляется при исследовании больного в вертикальном положении.

Пневмоторакс характеризуется наличием свободного газа в плевральной полости, коллабирующего легкое. Дифференцируется край поджатого легкого, к периферии от которого легочная ткань не прослеживается. При напряженном пневмотораксе тень средостения смещена в противоположную сторону. В случае выраженного смещения ее возможно снижения пневмотизации «здорового» легкого.

Гемопневотракс диагностируется по сочетанию признаков гемоторакса и пневмоторакса. При обследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости и газ над ним.

Эмфизема мягких тканей грудной клетки, шеи проявляется в виде светлых полосок газа в подкожно-жировой клетчатке, межмышечных и фасциальных пространствах. Газ в средостении (пневмомедиастинум) определяется в виде просветления по краю срединной тени. Ведущим рентгенологическим симптомом гемоперикарда является изменение конфигурации сердца с преимущественным увеличением его поперечного размера.

Ранения диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием и нечеткостью контуров, а также признаками гемоторакса. При значительных размерах раны, кроме того, возможно образование травматической диафрагмальной грыжи (наличие петель кишок, желудка в грудной полости). Необходимо учитывать, что нередко рентгенологическая картина диафрагмальной грыжи может проявляться признаками гемопневмоторакса (уровень жидкости и газ над ним). Поэтому, в сомнительных случаях целесообразно проводить рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Ранение пищевода характеризуется симптомами пневмомедиастинума и гемопневмоторакса, но достоверным признаком является затекание рентгеноконтрастного вещества в плевральную полость или в заднее средостение при пероральном введении.

Выявление рентгеноконтрастных инородных тел и установление их локализации позволяет уточнить характер внутригрудных повреждений. Необходимо помнить, что инородные тела могут быть и рентгенонегативными.

Диагностическая пункция плевральной полости или перикарда при открытой травме груди не имеет такой значимости, как при закрытой травме. Плевральная пункция показана в случае подозрения на закрытый гемо- либо пневмоторакс или при невозможности проведения рентгенологического исследования на этапах эвакуации. Техника выполнения плевральной пункции у детей не отличается от таковой у взрослых, но необходимо помнить об относительно более высоком стоянии купола диафрагмы у детей младшей группы возрастной группы. Выбор точки пункции определяется предполагаемым содержимым полости (на основании локализации раны, физикальных, рентгенологических данных). Наличие пневмоторакса является показанием к пункции в третьем межреберье по среднеключичной линии, при гемотораксе кровь эвакуируется при введении иглы в седьмом межреберье по средне- или заднеподмышечной линии. Поступление в шприц газа под давлением и крови служит подтверждающим признаком ранения бронхо-сосудистых структур. Большое количество крови, полученное при пункции, характерно для ранения сердца, магистральных или крупных легочных сосудов.

Пункция перикарда показана при подозрении на ранение сердца и его тампонаду, а получение крови является достоверным признаком повреждения сердечной мышцы. Пункция перикарда у детей выполняется из точки Ларрея - между мечевидным отростком и хрящом VII ребра с последующим продвижением иглы вверх.

В специализированных отделениях для уточнения топики и объема повреждений органов грудной клетки на этапе специализированной помощи пострадавшему, возможно использование рентгеноконтрастных методов исследования трахеобронхиального дерева и сосудистых структур (бронхография, ангипневмография, аортография и т.д.).