Основные принципы оказания помощи детям с открытой травмой груди

Первая медицинская помощь детям с открытыми повреждениями груди в на месте происшествия может быть оказана с участием врача общей практики. Он должен знать, что первая медицинская помощь должна складываться из комплекса следующих мероприятий:

1. Введения обезболивающих средств (подкожно или внутримышечно);

2. Наложения асептических повязок на раны; устранение открытого пневмоторакса окклюзионной повязкой (индивидуальный пакет или многослойные салфетки с мазью Вишневского). При этом следует избегать тугого бинтования грудной клетки, ограничивающего экскурсию легких;

3. Профилактики аспирации рвотных масс у пострадавших с нарушением сознания путем туалета ротоглотки, фиксации языка; транспортировка их производится с поворотом головы набок или в положении на животе;

4. Иммобилизации переломов ключицы, лопатки повязкой типа Дезо;

5. Оказания реанимационных пособий (закрытый массаж сердца, дыхание «рот в рот») пострадавшим с резко выраженными нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Пострадавшим с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом, активным наружным кровотечением, признаками тампонады сердца, нарушениями дыхания, обусловленными окклюзией трахеобронхиального дерева оказавшимся в стационаре проводится неотложная медицинская помощь.

Наиболее частым хирургическим вмешательством, выполняемым у больных детей с открытой травмой груди, является первичная хирургическая обработка раны. Проводят ее в хирургическом стационаре, чаще в районной больнице, куда ребенка доставляют с места происшествия. Первичная хирургическая обработка подразделяется на: раннюю (выполняется в 1-е сутки после травмы), отсроченную (выполняется на 2-е сутки - при отсутствии видимых признаков раневого воспаления) и позднюю (при наличии раневой инфекции). Принципиально первичная хирургическая обработка заключается в туалете раневой поверхности, ревизии (рассечении) раневого канала, иссечении нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей, остановке кровотечения, удалении инородных тел, сгустков крови и т.д. с последующим послойным восстановлением анатомических структур и рациональным дренированием раны.

Необходимый объем первичной хирургической обработки зависит от ряда факторов: механизма повреждения, локализации, вида раны, времени, прошедшего с момента получения травмы, наличия признаков инфицирования и т.д. Непроникающие колото-резаные раны без видимых признаков инфицирования могут быть ушиты без иссечения с оставлением дренажа (полоска перчаточной резины) на всем протяжении раны. Обязательным элементом первичной хирургической обработки ушибленно-рваных и огнестрельных ран является иссечение их на всю глубину с рассечением тканей, обеспечивающим опорожнение гематом и отток раневого отделяемого. Послойное восстановление анатомических структур при таких ранах производится до дренажных трубок с наложением на кожу провизорных швов. Поздняя первичная хирургическая обработка раны заканчивается обязательным ее дренированием (оптимально- двухпросветной трубкой ТММК с подключением ее к системе активной аспирации) и по мере купирования гнойно-воспалительного процесса в последующем - наложением вторичных швов.

При повреждении костей грудной клетки во время первичной хирургической обработки удаляют мелкие свободно лежащие и не связанные с надкостницей костные отломки, производят краевую резекцию острых поврежденных участков кости. Оголенные костные фрагменты закрывают надкостницей, а при невозможности сделать это - в обязательном порядке мягкими тканями.

В случае проникающих ранений без клинических признаков повреждения внутренних органов первичную хирургическую обработку заканчивают герметизацией раны грудной стенки, с обязательным дренированием плевральной полости через дополнительное торакоцентозное отверстие с активной аспирацией.

Хирург хирургического стационара районной центральной больницы, где может задержаться на лечении больной ребенок с травмой груди должен знать, что при проникающих ранениях с повреждением тканей легкого, основными показаниями к торакотомии являются интенсивные кровотечение и продувание воздуха. Наличие профузного кровотечения, либо повторное (после пункции) накопление в течение 1, 5-2 ч крови в объеме, превышающем средний гемоторакс, служит показанием к торакотомии с гемостатической целью. Сохраняющееся внутригрудное напряжение с продуванием большого количества воздуха при наличии активно функционирующего плеврального дренажа также является показанием к торакотомии.Если при разрешенном внутригрудном напряжении, расправленном легком продолжает отмечаться продувание, целесообразно в течение первых суток ограничить активную аспирацию, осуществляя пассивное дренирование по Петрову-Бюлау, что способствует «склеиванию» краев раны легкого. Отсутствие эффекта от последующего аспирационного дренирования (величина разряжения 15-20 см вод.ст.) в течение 6-7 сут. Следует рассматривать как показание к торакотомии, которая (желательно) выполняется с участием прибывших по санитарной авиации детских хирургов специализированного торакального отделения областного стационара.

Оптимальным при торакотомии является переднебоковой доступ. Выбор межреберного промежутка для вскрытия плевральной полости определяется локализацией раневого канала (при повреждении верхней доли - третье межреберье, нижней - четвертое-пятое). Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (ушивания раны легкого, клиновидная резекция, лобэктомия, ушивание дефектов крупных бронхов, сосудов и т.д.).

При ранениях сердца торакотомию производят в пятом межреберье слева с пересечением реберных хрящей у грудины. После вскрытия перикарда устанавливают локализацию раны, ее глубину (необходимо помнить, что ранения могут быть сквозными) и накладывают на края раны узловые швы, прошивая через всю толщину стенки (следить, чтобы вколы не проникали в полость). При наложении швов на миокард следует избегать прошивания или сдавления коронарных сосудов. На перикард накладывают редкие узловые швы. Раны грудной клетки послойно ушивают наглухо с обязательным дренированием плевральной полости через дополнительное торакоцентезное отверстие.

Рану диафрагмы при подозрении на повреждение органов брюшной полости расширяют, не затрагивая при этом разветвления диафрагмального нерва, лигируют кровоточащие сосуды и проводят ревезию предлежащих органов (печень, селезенка, желудок, петли кишок и т.д.). При повреждении последних, производят соответствующее оперативное вмешательство с последующим ушиванием диафрагмы отдельными шелковыми или капроновыми швами. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости.

При повреждении пищевода рану ушивают атравматической иглой двухрядными швами, дополнительно укрепляя их прилегающими тканями (плеврой, тканью легкого, лоскутом перикарда, мышцами и т.д.). Рану пищевода ушивают после предварительного введения назогастрального зонда, через который в послеоперационном периоде проводят питание ребенка. При обширных ранениях пищевода в грудном отделе выводят эзофагостому на шею, а для питания пострадавшего накладывают гастростому.

При выполнении оперативных вмешательств в условиях развившегося гнойного медиастинита целесообразно использовать метод активного дренирования средостения с аспирацией и промыванием гнойной полости (Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М., 1981).

В послеоперационном периоде у детей с открытой травмой груди осуществляют мероприятия, направленные на дальнейшую нормализацию дыхания, гемодинамики, лечение и профилактику гнойно-воспалительных осложнений. Послеоперационное лечение включает обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородотерапию, адекватное обезболивание, своевременное восполнение кровопотери, санацию плевральной полости и рациональную антибактериальную терапию.

Восстановлению проходимости дыхательных путей и дренажной функции легких способствуют стимуляция кашля, применение отхаркивающих и разжижающих мокроту препаратов (протеолитические ферменты, АЦЦ, настой термопсиса, щелочные ингаляции и т.д.), лаваж трахеобронхиального дерева введением через назотранеальный катетер раствора антибиотиков и гидрокарбоната натрия, чрескожная катетеризация трахеи; по показаниям (неразрешающиеся ателектазы легкого) назначается лечебная бронхоскопия. При неэффективности перечисленных мероприятий и нарастающей дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей показана трахеостомия. Необходимость в трахеостомии возникает также у пострадавших с глубокими нарушениями сознания, угнетением кашлевого рефлекса и нуждающихся в длительной (свыше 3 сут.) искусственной вентиляции легких.