Студопедия — Основные группы химических антисептиков
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Основные группы химических антисептиков






Группа галоидов.

Йод - 1-5 % спиртовая настойка. Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин; царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием.

Йодинол— 1 % раствор, «синий йод». Антисептическое средство наруж­ного применения. Используется для промывания ран, полоскания зева.

Йодонат и йодопирон — органические соединения йода. Используют 1 % раствор. Антисептические средства наружного применения. Использу­ются для обработки операционного поля.

Повидон-йодин — органическое соединение йода О, 1—1 % свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи при перевязках и операции, а также обработки ран (аэро­золь).

Раствор Люголя — содержит йод и йодид калия, может использоваться водный и спиртовой раствор. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута. Как химиотерапевтическое средство — для лечения заболеваний щитовидной железы.

Хлорамин Б — 1-3 % водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используется для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений.

Соли тяжелых металлов.

Сулема — в концентрации 1: 1000 для дезинфекции перчаток, предметов ухода, как этап в стерилизации а. В настоящее время в связи с токсич­ностью практически не применяется.

Оксицианид ртути — дезинфицирующее средство. В концентрации 1: 10000, 1: 50000 применяют для стерилизации оптических инструментов.

Нитрат серебра — антисептическое средство наружного применения. В виде 0, 1-2 % растворов используется для промывания конъюнктивы, сли­зистых оболочек. 5-20 % растворы обладают выраженным прижигающим действием и используются для обработки избыточных грануляций, ускоре­ния рубцевания пупка у новорожденных и пр.

Протаргол, колларгол — антисептические средства наружного приме­нения, обладают вяжущим действием. Используются для смазывания сли­зистых оболочек, промывания мочевого пузыря при наличии воспалитель­ного процесса.

Оксид цинка — антисептическое средство наружного применения. Вхо­дит в состав-многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи.

Спирты.

Этиловый спирт — используется в качестве дезинфицирующего сред­ства (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и как ан­тисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краев раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70 ° спирт обладает антисептическим действием, а 96 ° — еще и дубящим. В настоящее время широкое применение для обработки рук хирурга и хи­рургических инструментов нашли препараты АХД-2000Х активные вещества этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (в со­став дополнительно входит хлоргексидин).

Альдегиды.

Формалин — 37 % раствор формальдегида. Сильное дезинфицирую­щее средство. 0, 5-5 % растворы используются для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяется так­же при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов.

Лизол— сильное дезинфицирующее средство. 2 % раствор использует­ся для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязнен­ных инструментов. В настоящее время практически не применяется из-за высокой токсичности.

Фенолы.

Карболовая кислота — сильное дезинфицирующее средство. 2-3 % раствор в прошлом использовали для дезинфекции перчаток, предметов ухода. Сейчас применяется только в комплексе с другими препаратами (входит в состав присыпок, мазей).

Тройной раствор — содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирую­щее средство. Используют для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.

Красители.

Бриллиантовый зеленый — антисептическое средство наружного при­менения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обра­ботки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи.

Метиленовый синий — антисептическое средство наружного примене­ния. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи. 0, 02 % водный раствор — для промывания ран.

Кислоты.

Борная кислота — антисептическое средство наружного применения. 2-4 % раствор ее — один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей.

Салициловая кислота — антисептическое средство наружного приме­нения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристал­лов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.

Щелочи.

Нашатырный спирт — антисептическое средство наружного примене­ния. Раньше 0, 5 % раствор широко использовался для обработки рук хи­рурга (метод Спасокукоцкого —Кочергина).

Окислители.

Перекись водорода — антисептическое средство наружного применения. 3 % раствор —. основной препарат для промывания гнойных ран при пере­вязках. Основные свойства: антисептик (активный агент — атомарный кис­лород); гемостатик (способствует остановке кровотечения); дезодорант; вы­зывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав первомура (средство для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода является важным дезинфицирующим веще­ством.

Перманганат калия — антисептическое средство наружного примене­ния. 2-5 % раствор используется для лечения ожогов и пролежней (обла­дает коагулирующим и дубящим действием). 0, 02 %-0, 1 % раствором про­мывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный дезодорирующий эффект.

Детергенты (поверхностно-активные вещества).

Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство наружного при­менения. 0, 5 % спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0, 1-0, 2 % водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (Пливасепт, АХД-специаль).

Церигель — антисептическое средство наружного применения. Исполь­зуется для обработки рук (пленкообразующий антисептик).

Дегмин, дегмицид — антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля.

«Астра», «Новость» — компоненты моющих растворов для дезинфек­ции инструментов.

Производные нитрофурана.

Фурацилин — антисептическое средство наружного применения. Ра­створ 1: 5000 — один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек.

Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде плен­ки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отвер­стий от экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран.

Фурадонин, фурагин, фуразолидон — химиотерапевтические средства, так называемые «уроантисептики». Кроме инфекции мочевыводящих путей используются при лечении кишечных инфекций.

Производные 8-оксихинолина.

Нитроксолин (5-НОК) — химиотерапевтическое средство, «уроантисеп-тик». Применяется при инфекции мочевыводящих путей.

Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применя­емые при кишечных инфекциях.

Производные хиноксалина.

Диоксидин — антисептическое средство наружного применения. 0, 1-1 % водный раствор используется при промывании гнойных ран и слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисепти­ков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно.

Производные нитроимидазола.

Метронидозол (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простей­ших, бактероидов и ряда анаэробов.

Дегти, смолы.

Деготь березовый — антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского, используемой при лече­нии гнойных ран (кроме антисептического действия стимулирует рост гра­нуляций).

Ихтиол, нафталан — используются в виде мазей, обладают противо­воспалительным действием.

Антисептики растительного происхождения.

Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула — в основном применя­ются как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом.

Сульфаниламидные препараты — химиотерапевтические средства, ока­зывающие бактериостатическое действие. Используются для подавления раз­личных очагов инфекции в организме, обычно — таблетированные препара­ты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от 6 часов до 1 суток.

Стрептоцид, этазол, сульфадимезин — короткого действия.

Сульфазин — среднего срока действия.

Сульфадиметоксин — длительного действия.

Сулъфален — сверхдлительного действия.

Бисептол (бактрим) — комбинированный препарат, в состав которого входят сульфаниламид, сульфаметоксазол и производное диаминопири-мидина — триметоприм. Является весьма распространенным лекарствен­ным средством при лечении различных воспалительных процессов в орга­низме.

 

Биологическая антисептика. Виды биологической антисептики. Основные фармакологические пре­параты и методы их применения. Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.

 

Виды биологической антисептики:

• биологическая антисептика прямого действия — использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы;

• биологическая антисептика опосредованного действия — использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микро­организмами.

Основные фармакологические препараты и методы.

Фармакологические препараты прямого действия на микроорганизмы:

· Антибиотики.

· Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, ируксол.

· Препараты для пассивной иммуниза­ции: лечебные сыворотки, антитоксины, Y-глобулины, бактериофаги, гиперим­мунная плазма.

Фармакологические препараты и методы для опосредованного действия на микроорганизмы:

· Методы, стимулирующие неспецифическую резистентность: кварцевание, витаминоте­рапия, УФО крови, лазерное облучение крови, использование перфузата и клеток ксеноселезенки, переливание крови и ее компонентов.

· Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет: препараты вилочковой железы (тималин, Т-активин), продигиозан, левамизол, лизоцим, интерфероны, интерлейкины.

· Препараты, стимулирующие специфический иммунитет: вакцины, анатоксины.

Антибиотики — вещества, являющиеся продуктом, жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп дру­гих микроорганизмов.

Основные группы антибиотиков.

Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО); в основном — широкий спектр действия):

· пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина);

· полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин;

· пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5;

· комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кислоты), уназин (ампициллин + сульбактам).

Клавулонат калия и сульбактам — ингибиторы пенициллиназы, выраба­тываемой микроорганизмами.

Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО; широкий спектр; ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.

Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО; широкий спектр) тетрациклин;

Макролиды (нарушают синтез белка в МО; гепатотоксичны, возможно нарушение функции желудочно-кишечного тракта): эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной синтез МО; широкий спектр; ото- и нефротоксичны): канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин; полусинтетические: амикацин, нетромицин.

Левомицетины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; угнета­ют гемопоэз): левомицетин.

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; вызы­вают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.

Полипептиды: нарушают функции клеточных мембран, нефротоксичны

Полимиксин В (воздействует на грамотрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).

Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин, клиндамицин.

Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр; нефротоксичны в высоких дозах).

1-е поколение: цефалексин, цефазолин

2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин

3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим

4-е поколение: цефпиром (кейтен), цефеним

Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО; широкий спектр).

1-е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин;

2-е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.

Карбапенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр): имипенем, меропенем.

Комбинированный препарат тиенам (имипенем + циластатин); циластатин — ингибитор фермента, влияющего на метаболизм антибиотика в поч­ках.

Гликопептиды (изменяют проницаемость и нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны): ванкомицин, эримомицин.

Кроме представленной классификации по группам антибиотики разде­ляются на препараты широкого и узкого спектра действия.

Осложнения антибиотикотерапии.

— аллергические реакции;

— токсическое действие на внутренние органы;

— дисбактериоз;

— формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.

Принципы рациональной антибиотикотерапии.

· Применение антибиотиков по строгим показаниям с учетом выявленной чувствительности микрофлоры.

· Использовать оптимальный путь введения (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический, пероральный).

· Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной концентрации препарата в крови, и продолжительность курса.

· Производить смену антибиотика при его неэффективности.

· Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков.

· Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез и, при необходимости, проводить кожную аллергическую пробу.

· При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.

Протеолитические ферменты - лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, ока­зывают противовоспалительное действие.

Трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхожде­ния, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola.

Ируксол — мазь для ферментативного очищения — комбинированный препарат, в состав которого входит фермент клостридилпептидаза и антиби­отик левомицетин.

Препараты для пассивной иммунизации.

Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный γ -глобулин для профилактики и лечения столбняка.

Противогангренозная сыворотка применяется для профилактики и лече­ния клостридиальной анаэробной инфекции.

Бактериофаги: антистафилококковый, антистрептококковый, антиколи-, поливалентный используются местно для про­мывания гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя.

Антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доно­ров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при заболеваниях, вызванных стафилококком. Ис­пользуют также антисинегнойную гипериммунную плазму.

Методы стимуляции неспецифической резистентности.

Кварцевание, витаминотерапия, полноценное питание.

Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Методы приводят к активации фагоцитоза'и системы комплемента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови.

В ряде клиник применяются препараты ксеноселезенки (селезенка свиньи). При этом используются свойства содержащихся в ней лимфоцитов и цитокинов. Возможна перфузия через цельную или фрагментированную селезенку.

Важными методами стимуляции иммунной системы является перелива­ние крови и ее компонентов, прежде всего плазмы и взвеси лимфоцитов. Однако эти способы небезразличны для организма больного и используют­ся только при тяжелых инфекционных процессах (сепсис, перитонит и пр.).

Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет.

К лекарственным веществам, стимулирующим неспецифический имму­нитет, относятся препараты вилочковой железы: тималин и Т-активин. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулиру­ют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз.

Продигиозан и левамизол в основном стимулируют функцию лимфо­цитов, лизоцим усиливает бактерицидную активность крови. Но в последнее время вместо них стали использоваться интерфероны и интерлейкины, обладающие более целенаправленным и сильным воздействием на им­мунную систему. Особенно эффективны новые препараты реаферон, роферон, ронколейкин и беталейкин, полученные методом генной инженерии.

Препараты, стимулирующие специфический иммунитет

Из препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета в хирургии наиболее часто используют стафилококковый и столбнячный ана­токсин.

Местная анестезия. История местной анестезии. Виды местного обезболивания. Препараты для местной анестезии. Техника отдельных видов местной анестезии. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад. Возможные осложнения и их профилактика.

 

1880г. - В.К.Анреп - открыл местно-анестезирующее действие кокаина.

1886 г. - А.И.Лукашевич – предложил проводниковую анестезию.

1899 г. - А. Bier (А. Бир) предложил спинномозговую анестезию.

1905 г - А. Einhorn (А. Эйнгорн) открыл новокаин.

1922 г.- А.В.Вишневский предложил свой метод анестезии - «ползучим инфильтратом».

Достоинства:

· эффективность и быстрота наступления анальгетического эффекта;

· простота выполнения, не требующая специальной аппаратуры;

· доступность метода для врачей любой специальности; (исключая некоторые варианты регионарной анестезии которые требуют специаль­ной подготовки);

· возможность применения в военно-полевых условиях;

· возможность применения при от­сутствии врачей-анестезиологов;

· возможность использовать у больных с тяжелыми дыхательными или сердечно-сосудистыми за­болеваниями, которым противопоказано применение общей анесте­зии;

· сохранение сознания.

Недостатки:

· возможные гемодинамические осложнения в условиях гиповолемии и при нестабильной гемодинамике;

· сохранение отрицательного эмоционального фона у пациента.

Механизм действия.

Эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействием препарата со специфическими рецепторами ионных каналов нервных клеток. Путем обратимого блока натриевых кана­лов местные анестетики угнетают образование электрических импульсов и их проведение по мембране аксона.

Характеристика препаратов для местной анестезии.

По химической структуре местные анестетики делят на:

· сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, прокаин, дикаин);

· амиды преимущественно ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин).

Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизуются в крови и выводятся с мочой. Могут вызывать аллергические реакции.

Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, не подверга­ются гидролизу, их биотрансформация происходит в печени, редко вызывают аллергические реакции.

Сложные эфиры ароматических кислот.

Новокаин (прокаин) является «эталонным» местным анестетиком – его токсичность и сила действия приняты за еди­ницу. Быстро разрушается в тканях, продолжительность действия - до 30 мин.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 25-0, 5%, для проводниковой ане­стезии - 1-2 % раствор. Возможные побочные явления - головокружение, тошнота, общая слабость, коллапс, аллергические реак­ции. Высшая разовая доза новокаина 7 мг/кг.

Дикаин (тетракаин, пантокаин) хорошо всасывается через слизистые оболочки и поэтому применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек (1-3% растворы).

Дикаин применяют также для проведения эпидуральной анестезии. Для инфильтрацион­ной анестезии он непригоден, так как в 10 раз токсичнее новокаина. Высшая доза для взрослых - не более 0, 09 г.

Производные амидной группы

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) в 1, 5 раза токсичнее новокаина, но обладает в 3-4 раза большей силой действия. Длительность анестезии в 4 раза превышает таковую при обезболивании новокаином, а эффект обез­боливания наступает в 5 раз быстрее.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 25-0, 5 % растворы; для анестезии проводниковой – 1 - 2 % растворы; эпидуральной - 1-2 % и спинальной - 2 % растворы. Высшая доза для взрослых – 4, 5 мг/кг.

Тримекаин (мезокаин) по силе действия в 1, 8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1, 4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Максимальная доза 2 г. Побочные эффекты - как и у но­вокаина.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 25 % (до 800 мл) - 0, 5 % (до 400 мл) раствор,

Бупивакаин (маркаин, анекаин) по силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 8-12 раз. Продолжительность действия 8-12 ч (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной ин­фильтрационной анестезии (0, 25 % раствор), проводниковой (0, 25-0, 5% раствор - однократная доза 150-170 мг), эпидуральной (0, 75 % раствор).

Осложнения.

Неспецифические (возникают вследст­вие применения метода местной анестезии как таковой): аллергические реакции; развитие артериальной гипотензии; общие токсические реакции; прокол сосуда; механическое и химическое повреждение нервов.

Специфические (связанны с особенностями и техническими погрешностями конкретных методик): прокол полостей и органов; травма нервного ствола и образование гематомы; ошибочное введение анестетика в спинномозговой канал, эпидуральное пространство, просвет сосуда; стойкая артериальная гипотензия.

У детей, нецелесообразно использовать местную анестезию, так как при немотивированных криках и движениях эффективность хи­рургического вмешательства снижается или оно даже становится невозможным.







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 3278. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Репродуктивное здоровье, как составляющая часть здоровья человека и общества   Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни человека...

Случайной величины Плотностью распределения вероятностей непрерывной случайной величины Х называют функцию f(x) – первую производную от функции распределения F(x): Понятие плотность распределения вероятностей случайной величины Х для дискретной величины неприменима...

Схема рефлекторной дуги условного слюноотделительного рефлекса При неоднократном сочетании действия предупреждающего сигнала и безусловного пищевого раздражителя формируются...

Предпосылки, условия и движущие силы психического развития Предпосылки –это факторы. Факторы психического развития –это ведущие детерминанты развития чел. К ним относят: среду...

Анализ микросреды предприятия Анализ микросреды направлен на анализ состояния тех со­ставляющих внешней среды, с которыми предприятие нахо­дится в непосредственном взаимодействии...

Типы конфликтных личностей (Дж. Скотт) Дж. Г. Скотт опирается на типологию Р. М. Брансом, но дополняет её. Они убеждены в своей абсолютной правоте и хотят, чтобы...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия