ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ1.Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (сведения взять из истории болезни) (нужное подчеркнуть) 2.Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть) 3.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное 4.Поведение – адекватное, неадекватное (нужное подчеркнуть) 5.Антропометрия – рост ______см; масса тела ______кг; Долженствующий рост ____ см; долженствующая масса тела ____ кг Другие измерения (для детей до 1 года) - окружность головы___ окружность грудной клетки____ 6.Температура тела в подмышечной впадине ______в прямой кишке___ 7.Кожа: цвет – физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная, _______________; сухая, влажная, гипергидроз; сыпь (характер)_______________; расчесы – есть, нет; сосудистый рисунок – есть, нет (какой?)____________. Толщина подкожно-жировой складки ____см. Ожирение – нет, есть. Тип ожирения – гиноидное, андроидное __________(нужное подчеркнуть, дописать). 8.Слизистые: цвет – розовый, бледный, иктеричный, желтушный; высыпания – есть, нет (характер)___________________ (нужное подчеркнуть, дописать) 9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник. Реберный угол – острый, прямой, тупой. Для детей грудного возраста: форма головы ________________, роднички ______________________, швы на голове ______________; форма грудной клетки _______________, деформации __________________. Деформация скелета – нет, есть (какая?)________________________________ Телосложение правильное, неправильное_______________________________ Походка нарушена, не нарушена. Мышечный тонус равномерный/ неравномерный с обеих сторон; повышенный, пониженный, нормальный. 10.Лимфатические узлы – не увеличены, увеличены (локализация, размер)__ ________________________________________________________________ 11.Дыхательная система: носовое дыхание свободное, затруднено; грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколиотическая, другие деформации__________________________(нужное подчеркнуть, дописать) Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный. Дыхание ритмичное, аритмичное. Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды _______________(нужное подчеркнуть, дописать). ЧДД _____в минуту. Имеется трахеостома (нужное подчеркнуть, дописать). 12.Сердечно-сосудистая система: пульс – симметричный, несимметричный; ритмичный, аритмичный; частота _____ ударов в минуту (брадикардия, нормокардия, тахикардия); наполнение - слабое, удовлетворительное, хорошее; напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее ЧСС_____ в минуту, дефицит пульса _______. АД __________ мм рт ст. (нужное подчеркнуть, дописать) Отеки нет, есть (локализация)_________________________________________ 13.Пищеварительная система: аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует, ситофобия; жевание – нарушено, не нарушено, съемные зубные протезы; глотание – не нарушено, нарушено: на жидкую, на твердую пищу; Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи. Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом (белым, желтым, коричневым), «географический» язык; живот правильной, неправильной_____________________ формы, при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный (где?) ________________________________________________________ Стул ежедневный, ________раз в день (неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет коричневый, желтый, черный, __________, «рисовый отвар», с патологическими примесями ______________________. Имеется гастростома, еюностома, илеостома (нужное подчеркнуть, дописать). 14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен, положителен; справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное; редкое, учащенное, _______ раз в день. Имеется недержание, неудержание мочи. Диурез за сутки _____л. Моча прозрачная, мутная; цвет - ________________. Встает мочиться ночью ___________раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет (нужное подчеркнуть, дописать). 15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) __________ ______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать). Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена. Имеется недержание, неудержание мочи. Диурез за сутки _____л. Моча прозрачная, мутная; цвет - ________________. Встает мочиться ночью ___________раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет (нужное подчеркнуть, дописать). 15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) __________ ______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать). Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена.
16. Status localis (характеристика раны, местная симптоматика заболевания). -Повязка есть, нет; фиксирована прочно, непрочно; повязка сухая, промокла - серозным содержимым, сукровицей, кровью, гноем (нужное подчеркнуть); -Характер раны – чистая, инфицированная: гиперемия, нагноение, отек; гной: цвет___________, количество_______, запах______________(нужное дописать); -Швы чистые, признаков воспаления нет, есть (какие?)_______________ __________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать) -Расхождение послеоперационной раны – есть, нет (нужное подчеркнуть); -Лигатурные свищи – есть, нет (нужное подчеркнуть) -Инфильтрат – есть, нет; кожа над ним гиперемирована, физиологической окраски (нужное подчеркнуть); -Гематома – есть, нет; площадь_______см2 (нужное подчеркнуть, дописать); -Местное повышение температуры - есть, нет; флуктуация в центре инфильтрата – есть, нет (нужное подчеркнуть); -Боль в области послеоперационной раны при пальпации – есть, нет; (нужное подчеркнуть); -Дренажи – есть, нет; отделяемое по дренажам – есть, нет; объем______мл; характер отделяемого - серозное, гнойное, кровянистое, иное______________ _________________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать); -Наличие вокруг дренажей (спиц) пролежней, трофических язв, мацераций (нужное подчеркнуть) размер - ____________, стадия - ______(дописать) -Стомы – есть, нет; какие ______________________________________(нужное дописать); При травмах: -Характер иммобилизации – гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лонгета, аппарат Илизарова, аппарат Бызова, другие виды _____________ __________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать); -Волосяной покров на ногах – имеется, отсутствует (нужное подчеркнуть); -Фантомные боли – есть, нет (нужное подчеркнуть); 17.Данные лабораторных и инструментальных исследований (выписывается из истории болезни) 18.Пациенту назначено: Обследования_______________________________________________ _____________________________________________________________ _______________________________________________________________
|
