Студопедия — Сестринская карта наблюдения за пациентом с хирургической патологией
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Сестринская карта наблюдения за пациентом с хирургической патологией






 

ЛПУ______________________________________________________________________________
Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии____________________________
Палата____________________________________________________________________________
Медсестра_________________________________________________________________________
Информация о пациенте
Фамилия. Имя. Отчество____________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________________
Дата и время поступления___________________________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________________________
Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания
Переведен из отделения______________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨ _________________________
Врачебный диагноз: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨
__________________________________________________________________________________
Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_______________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними: __________
1.Ф.И.О___________________________________________________________________________
Адрес, телефон_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Ф.И.О___________________________________________________________________________
Адрес, телефон_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Социальные сведения Страховка: ________________________________________________________________________
Семейное положение________________________________________________________________
Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨
Место работы______________________________________________________________________ Профессия или должность____________________________________________________________ Рабочий телефон____________________________________________________________________
Стаж работы_______________________________________________________________________
Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы_____________________________________________________
Факторы риска:
психологические ¨ _________________________________________________________________
профессиональные ¨ ________________________________________________________________
экологические ¨ ___________________________________________________________________
наследственные ¨ __________________________________________________________________
Вредные привычки ¨ _______________________________________________________________
Перенесенные операции ¨ ___________________________________________________________
Другие заболевания ¨ _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
История здоровья пациента: _________________________________________________________
Перенесенные в прошлом заболевания_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Травмы ¨, операции ¨ ______________________________________________________________
Гемотрансфузии ¨ __________________________________________________________________
Профилактика столбняка ¨ __________________________________________________________
Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨
Обстоятельства происшествия________________________________________________________
Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨ _______________________________________
Продолжительность: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Другие значимые сведения:
Группа крови: резус-фактор_________________________________________
Монитор кардиологический ¨ ________________________________________________________
Монитор дыхательный ¨ ____________________________________________________________
Подключичный катетер ¨ ___________________________________________________________
Аллергия: лекарственная ¨ ______________________________
пищевая ¨ ____________________________________________
бытовая ¨ ____________________________________________
другая ¨ ______________________________________________
Субъективное обследование
Жалобы в настоящий момент________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ________________________________________________________________
с какого времени считает себя больным________________________________________________
с чем связывает свое заболевание______________________________________________________
как протекало заболевание___________________________________________________________
последнее ухудшение________________________________________________________________
источник информации_______________________________________________________________
мнение пациента о себе______________________________________________________________
Объективное обследование Оценка состояния пациента при первичном осмотре
Общее состояние: крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨
Нервно-психическое состояние:
сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨ _________________________________________
головокружение ¨ __________________________________________________________________
обмороки ¨ ________________________________________________________________________
зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨
реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨ ____________________________________
память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения__________________________________
Антропометрические данные:
рост: масса: __________________________________________________________
должная масса ¨ ____________________________________________________________________
дефицит массы ¨ ___________________________________________________________________
избыточная масса ¨ _________________________________________________________________
Температура тела: ___________________________________________________________________
Телосложение______________________________________________________________________
нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨ ____________________________
Отеки: ¨, локализация__________________________________
______________________________________________________
Другие изменения частей тела ¨, локализация______________
изменение формы______________________________________
изменение длины_______________________________________
увеличение объема_____________________________________
Состояние кожи: цвет тургор _______________________ влажность_____________________________________________
Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, ____________________________________
локализация характеристика______________
Наличие пролежней ¨, локализация______________________
размеры_______________________________________________
Другие трофические нарушения__________________________
Видимые слизистые оболочки цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨:
изменения ¨, какие_____________________________________
Раны ¨: локализация_____________________________
размеры края чистая ¨ ____________ гнойная ¨ характер отделяемого
Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_____________
Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_____
Наличие повязки: ¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_____
Наружное кровотечение: ¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное__
Жгут ¨: время наложения_______________________________________
локализация___________________________________________
Иммобилизация: ¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная
______________________________________________________
Боль ¨ локализация___________________________________________
характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая___________________
Интенсивность: ¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная____________________________________________
Длительность: ______________________________________________________________________
Иррадиация: _______________________________________________________________________
Реакция на боль: ¨ адекватная, ¨ неадекватная________________________________________________________
Способность к передвижению: ________________________________________________________
Положение: ¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное_____________________________________________
Передвигается самостоятельно ¨ ______________________________________________________
При помощи посторонних ¨ _________________________________________________________
Поворачивается в постели ¨ _________________________________________________________
Ходит по палате ¨ __________________________________________________________________
Ходит только до туалета ¨ ___________________________________________________________
Гуляет ¨ __________________________________________________________________________
Пользуется: костылями ¨, коляской ¨ _________________________________________________
Объем движений в суставах: ¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация__________________________________
Форма суставов: ¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_______________________________ ¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз______________________________
Мышечный тонус: ¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный____________________________
Мышцы: ¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация___________________________
__________________________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы:
Пальпируются группы лимфатических узлов__________________________________
Размеры___________________________________________________________________________
По отношению к коже ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________
¨ единичные, ¨ множественные_____________________________________________________
¨ подвижные, ¨ неподвижные_______________________________________________________
¨ болезненные, ¨ безболезненные____________________________________________________
Между собой ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________
Кожа над ними: ¨ изменена, ¨ не изменена__________________________________________________________
Консистенция: ¨ эластичная, ¨ плотная____________________________________________________________
¨ определяется флюктуация__________________________________________________________
Эндокринная система:
Визуальное увеличение щитовидной железы ¨ _________________________________________
Пальпация: ¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения______________________________________
Экзофтальм ¨ ______________________________________________________________________
Тремор ¨ __________________________________________________________________________
Гипергидроз ¨ _____________________________________________________________________
Дыхательная система:
Дыхание: ¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное
ИВЛ ¨ в течение часов, суток
Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨ _____________________________
ЧДД ______________________________________________________________________________
Одышка ¨ _________________________________________________________________________
Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨ ______________________________________________________
Мокрота ¨, характер________________________________________________________________
Кровохарканье ¨ ___________________________________________________________________
Подкожная эмфизема ¨ ______________________________________________________________
Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨ _______________________________
Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨ ________________
Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ ________________________________
Носовые катетеры ¨ ________________________________________________________________
Трахеостома ¨ _____________________________________________________________________
Дренаж в плевральной полости ¨ локализация__________________________________________ отделяемое_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота _____________________________________________________________________ ритмичный ¨, аритмичный ¨ ________________________________________________________ характер___________________________________________________________________________
АД: _______________________________________________________________________________
Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨ ______________________________________
локализация________________________________________________________________________
Видимая пульсация сосудов ¨, локализация____________________________________________
Границы сердечной тупости: в норме ¨, расширены ¨ ____________________________________________________________
Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨ ___________________________
Пищеварение:
Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨ _____________________________
Отвращение к пище ¨: какой, с какого времени_____________________________________________________________
Способность есть и пить самостоятельно: сохранена ¨, отсутствует ¨ __________________________________________________________
Нарушение жевания ¨ ______________________________________________________________
Дисфагия ¨ ________________________________________________________________________
Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета________________________
наличие язв ¨, опухолей ¨ __________________________________________________________
Наличие съемных зубных протезов ¨ __________________________________________________
Запах изо рта ¨, чем? ________________________________________________________________
Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨ __________________________________________________
Тошнота ¨ _________________________________________________________________________
Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ________________________________________ ¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет_____________
Живот: форма______________________________________________________________________
симметричность____________________________________________________________________
участие в акте дыхания______________________________________________________________ ¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация______________________________________
¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация________________________________________
симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_______________________________________
Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует______________________
Стома ¨, локализация_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Выделение:
Стул ¨: цвет, консистенция_______________________________________________________, патологические примеси ¨, какие? ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨ _____________________________________________________
Газы отходят ¨, не отходят ¨ ________________________________________________________
Газоотводная трубка ¨ ______________________________________________________________
Недержание кала ¨ _________________________________________________________________
Колостома ¨, локализация ¨ _________________________________________________________ состояние кожи вокруг нее: __________________________________________________________
Функция: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________
Мочевыделение:
Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание____________________________ за сутки___________________________________________________________________________
Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨ ________________________________
Недержание мочи ¨ _________________________________________________________________
Неудержание мочи ¨ ________________________________________________________________
Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨ _______________________________________________
Цистостома ¨ ______________________________________________________________________
Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________
Характер отделяемого_______________________________________________________________
Количество (мл): ____________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого ¨: ¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева__________________________________________________
Репродукция:
Молочные железы:
форма ____________________________________________________________________________ симметричность ____________________________________________________________________ размеры ___________________________________________________________________________ консистенция______________________________________________________________________
Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация________________________________________
Состояние сосков ¨ _________________________________________________________________
Выделяемое сосков ¨ _______________________________________________________________
Менструации ¨:
¨ сохранены, ¨ отсутствуют_________________________________________________________
регулярность, цикличность, болезненность____________________________________
менопауза ¨, другое________________________________________________________________
Беременность ¨: срок_______________________________________________________________
Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена______________________________________
Проблемы, связанные с предстательной железой: ________________________________________
Яички: одинаковых размеров ¨, другое________________________________________________
¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале________________________________________
Пальпируемая опухоль ¨, локализация________________________________________________
Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)_____
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Психологическое и душевное состояние: ________________________________________________
Эмоциональное состояние:
¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие_______________________________
Общение: __________________________________________________________________________
Речь: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________
Слух: ¨ сохранен, ¨ нарушен_____________________________________________________________
Зрение: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________
Обоняние: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________
Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат___________________________
Сон:
нарушения сна ¨ ___________________________________________________________________
потребность спать днем ¨ ____________________________________________________________
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению:
адекватное ¨, неадекватное ¨ ________________________________________________________
желание выздороветь ¨ ______________________________________________________________
Согласие на операцию: ¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников____________________________________
Самоуход: Степень независимости: независим ¨ _______________________________________________________________________ частично зависим ¨ _________________________________________________________________ полностью зависим ¨ ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Нарушено удовлетворение потребностей
1. Дышать__________________________________________________________________________
2. Пить____________________________________________________________________________
3. Есть_____________________________________________________________________________
4. Выделять________________________________________________________________________
5. Спать, отдыхать___________________________________________________________________
6. Быть чистым_____________________________________________________________________
7. Одеваться и раздеваться____________________________________________________________
8. Поддерживать температуру_________________________________________________________
9. Быть здоровым____________________________________________________________________
10. Избегать опасности_______________________________________________________________
11. Двигаться_______________________________________________________________________
12. Общаться_______________________________________________________________________
13. Иметь жизненные ценности_______________________________________________________
14. Играть, учиться, работать__________________________________________________________

Таблица 1







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 3384. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Философские школы эпохи эллинизма (неоплатонизм, эпикуреизм, стоицизм, скептицизм). Эпоха эллинизма со времени походов Александра Македонского, в результате которых была образована гигантская империя от Индии на востоке до Греции и Македонии на западе...

Демографияда "Демографиялық жарылыс" дегеніміз не? Демография (грекше демос — халық) — халықтың құрылымын...

Субъективные признаки контрабанды огнестрельного оружия или его основных частей   Переходя к рассмотрению субъективной стороны контрабанды, остановимся на теоретическом понятии субъективной стороны состава преступления...

Особенности массовой коммуникации Развитие средств связи и информации привело к возникновению явления массовой коммуникации...

Тема: Изучение приспособленности организмов к среде обитания Цель:выяснить механизм образования приспособлений к среде обитания и их относительный характер, сделать вывод о том, что приспособленность – результат действия естественного отбора...

Тема: Изучение фенотипов местных сортов растений Цель: расширить знания о задачах современной селекции. Оборудование:пакетики семян различных сортов томатов...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия