Втрата будь-якого органа (або частини тіла) чи втрата органом його функції (зору, слуху, мовлення, функції кінцівки, статевої репродуктивної здатності). 6 страница

7. Визначення металізації і мінерального
складу об’єкта дослідження

При заподіянні тілесних пошкоджень тупими твердими предметами, виготовленими з металів, гострими предметами, при дії технічної електрики або у разі вогнепального пошкодження у місці контакту шкіри з травмуючим знаряддям відбувається відкладення металу. Встановлення металізації дозволяє визначити властивості знаряддя травми за видом виявленого металу, дистанцію пострілу, струмонесучий дріт тощо.

Дослідження мінерального складу об’єктів застосовується і для діагностики зажиттєвості пошкоджень, отруєнь металами і металоїдами, визначення живонародженості немовлят, давності поховання, видової приналежності кісткових залишків, характеру накладень і сторонніх речовин тощо.

З цією метою застосовуються різні методи досліджень — від зовсім простих до сучасних хіміко-аналітичних, вибір яких залежить від поставленої мети, кількості металу, глибини проникнення, та об’єкта дослідження.

Об’єктами дослідження при проведенні експертизи для виявлення металів або визначення мінерального складу можуть бути зона пошкодження на тілі та одязі, внутрішні органи, кістки, попіл, речові докази як біологічного, так і небіологічного походження. При визначенні мінерального складу деяких об’єктів, наприклад, пошкоджень шкіри, обов’язковим є контрольне дослідження непошкодженої шкіри. Об’єкти дослідження можна вивчати як у нативному вигляді, так і після спеціальної підготовки, яка полягає в проведенні їх мінералізації.

Кольорові хімічні реакції застосовуються при дослідженні макрооб’єктів-пошкоджень, спричинених тупими твердими або гострими предметами. Через найбільшу поширеність залізного знаряддя, в пошкодженнях найчастіше виявляють залізо за допомогою реакції Перльса і Тірмана.

Реакція Перльса використовується для виявлення солей тривалентного заліза. У разі їх наявності краї пошкодження забарвлюються у синьо-зелений колір (реакція берлінської лазурі).

Для виявлення солей двовалентного заліза застосовується реакція Тірмана, за якою краї пошкодження забарвлюються в синій колір (реакція турнбульової сині).

Результати цього дослідження тим виразніші, чим більший шар іржі розташовується на знарядді травми. Залізо можна виявити також у випадках, коли поверхня предмета здається зовсім чистою і іржі немає.

Хімічні реакції на різні метали можуть бути проведені і на гістологічних зрізах. Для виявлення металізації-імпрегнації різними металами (міддю, нікелем, кобальтом, свинцем, алюмінієм) існують відповідні реактиви, при взаємодії з якими утворюється характерне забарвлення.

Метод кольорових відбитків (контактно-дифузійний) є універсальним, доступним і найпоширенішим. За допомогою цього методу встановлюють природу металу та його локалізацію. Він полягає в тому, що метал, який є на об’єкті дослідження, розчиняється електролітом на іони. Останні внаслідок дифузії переходять у желатиновий шар відфіксованого фотопаперу, з якого видалений світлочутливий компонент. Далі їх виявляють чутливими якісними реакціями за допомогою реактива-проявника. Для кожного металу є свій реактив-проявник. Наприклад, мідь можна виявити насиченим спиртовим розчином рубеановодневої кислоти, внаслідок чого виникає темно-зелене забарвлення. Свинець виявляють 0, 2% розчином родизонату натрію (калію), який зумовлює виникнення червоно-фіолетового забарвлення. Дослідження контактограм, які при цьому отримують, дозволяє встановити наявність металу, за кольором забарвлення — його вид, за його інтенсивністю — відносну кількість (рис. 80). Цей метод є вірогідним, досить простим, показовим і дозволяє уникнути пошкодження об’єкта дослідження.

Електрографічне дос­лідження. Імпрегнований в об’єкті дослідження метал може бути виявлений і під час електрографічного дослідження (рис. 81), основою якого є процес електролізу. Так, досліджуваний об’єкт, який є анодом, просякується електролітом, і за допомогою електродів вмикається у ланцюг постійного струму. Частинки металу розчиняються на іони, які переміщуються в напрямку катоду, і розряджаючись на ньому, утворюють шар металу. Якщо поміж двома електродами розмістити шар фотопаперу, то можна зібрати метал.

Надалі цей папір обробляють реактивом-проявником, як і в попередньому методі. Цей метод досить швидкий, дозволяє цілком вилучити імпрегнований метал із досліджуваного об’єкта, навіть якщо він розташований в глибоких шарах шкіри.

8. Хіміко-аналітичні методи визначення
неорганічних компонентів

Для визначення наявності неорганічних компонентів та їх кількості в об’єкті дослідження в судовій медицині застосовуються сучасні хіміко-аналітичні методи досліджень, до яких належить емісійний спектральний, рентгеноспектральний, атомно-абсорбційно-спектрофотометричний і нейтронно-активаційний аналіз.

Рентгеноспектральний аналіз належить до неруйнівних способів елементного аналізу. Він полягає в тому, що досліджуваний зразок (ділянка шкіри або тканини одягу з пошкодженням, електромітка, сторонні накладення, гістологічний зріз тощо) бомбардується рентгенівським випромінюванням, внаслідок чого виникає спектр вторинного рентгенівського (флуоресцентного) випромінювання, який несе інформацію про неорганічний склад цього об’єкта. Чутливість метода не дуже висока (10-1-10-5%). Досить часто цей метод аналізу поєднується з електронною мікроскопією, що дозволяє на екрані монітора отримати збільшене зображення зразка, який був виявлений мікроскопом, та визначити його елементний склад. Особливо інформативно таке поєднання в разі аналізу слідів накладень на одязі при транспортній травмі.

Під емісійним спектральним аналізом (емісійною спектрографією) розуміють визначення елементного складу речовини за оптичними атомними спектрами випромінювання, які виникають при збудженні атомів у гарячих джерелах світла. Для кожного елемента характерний лінійчатий спектр випромінювання атомів та іонів, що дозволяє їх ідентифікувати.

Цей метод є універсальним для проведення якісного аналізу досліджуваного зразка. Він досить чутливий (10-4-10-6%) може застосовуватись у багатьох медико-криміна­лістичних лабораторіях. Емісійний спектральний аналіз складається з кількох послідовних етапів: мінералізації зразка, переведення його в газ, внаслідок чого відбувається дисоціація його на атоми та іони, що в умовах дії джерела світла призводить до їх світіння, розкладання цього світіння на спектр і фотографічної реєстрації відповідних ліній спектра. Між вмістом хімічного елементу в зразку та інтенсивністю його спектральної аналітичної лінії є функціональна залежність, що дозволяє проводити не тільки якісне дослідження зразка, а й напівкількісний його аналіз.

Універсальним методом визначення більшості металів та металоїдів, як в слідових кількостях, так і у великих концентраціях є атомно-абсорбційна спектрофотометрія. Чутливість цього методу становить 5•10-2мкг/мл. Він полягає в тому, що атоми речовини, які перебувають у збудженому стані, здатні селективно поглинати світло відповідної для них довжини хвилі. Атомно-абсорбційна спектрофотометрія потребує попередньої обробки (озолення) досліджуваного зразка. Під час проведення аналізу розчинену пробу атомізують, внаслідок чого утворюється хмара атомної пари. Через неї перепускають світло з довжиною хвилі хімічного елемента, концентрацію якого потрібно визначити. Джерелом такого світла є спеціальні лампи, катод яких виготовлений з досліджуваного елементу. Світло, яке випромінює катодна лампа, частково поглинається атомами речовини, а його залишок реєструється спектрометром. Для аналізу досить малих за обсягом проб зараз використовують графітові атомізатори. Одноразово за допомогою атомно-абсорбційної спектрофотометрії можна визначити не повний якісний склад зразка, а тільки наявність одного будь-якого хімічного елемента.

Досить інформативним методом дослідження малих зразків є нейтронно-активаційний аналіз, чутливість якого становить 10-2-10-5мкл/мл. Цей метод дозволяє визначати неорганічний склад досліджуваного об’єкта.

За звичайних умов більшість хімічних елементів не є радіоактивними, проте набувають такої властивості після опромінення. Найчастіше для опромінення використовують нейтральні частинки — нейтрони. Під час взаємодії з нейтронами ядра стабільного елемента перетворюються в ядра радіоактивного і починають випромінювати. Для аналітичних цілей використовують g-випромінювання, вимірювання якого дозволяє отримати відомості про неорга­нічний склад досліджуваного зразка.

Зараз бюро судово-медичної експертизи мають спектральні лабораторії, обладнані в основному, таким хіміко-аналітичним устаткуванням. У певних випадках такі дослідження можуть бути виконані у науково-дослідних інститутах.

9. Ідентифікаційні дослідження
знарядь травми

В медико-криміналістичних відділеннях бюро судово-медичної експертизи проводяться дослідження з визначення загальних знарядь травми (групова ідентифікація) і встановлення певного екземпляра предмета, що спричинив травму. Такі дослідження мають назву трасологічних і охоплюють дослідження пошкоджень від дії гострих, тупих твердих предметів з метою їх ототожнення за слідами — пошкодженнями.

До трасологічної експертизи в широкому розумінні належить також ототожнення знаряддя травми зі слідами-накладеннями на одязі і тілі людини. Ідентифікаційні дослідження можуть бути проведені і на підставі виявлення металізації, фарби, накладень на підозрюваному у спричиненні травми предметі (кров, волосся, часточки тканин тіла) і матеріалі одягу. З цією метою можуть застосовуватись серологічні і цитологічні дослідження.

Медико-криміналістичні можливості ідентифікації тупих твердих предметів за пошкодженнями, які вони спричинили, взагалі незначні і потребують комплексного підходу.

У випадках пошкоджень кісток склепіння черепа тупим твердим предметом досить добре фіксується конфігурація тієї частини предмета, якою заподіяна травма. Це дозволяє провести ідентифікацію тупого твердого предмета шляхом порівняльного дослідження. З цією метою частинами пі­дозрюваного предмета наносять удари по пластичній (зліпковій) масі і отримують експериментальні сліди пошкодження. Надалі їх порівнюють зі слідами пошкоджень на кістках за допомогою порівняльного мікроскопа. В деяких випадках виготовляють зліпки об’ємних слідів пошкоджень, які безпосередньо можна зіставляти з предметом, що спричинив травму.

Від дії гострих, колюче-ріжучих і рублячих предметів на хрящовій і кістковій тканині залежно від гостроти леза, наявності на ньому різних дефектів, зазублин, сили і кута удару виникають сліди у вигляді трас — вальків і борозен. Шляхом зіставлення цих ознак на досліджуваному об’єкті з відповідними ознаками, які отримані в експерименті, можно ототожнити цей гострий предмет.

Так, під час трасологічного дослідження фотографують пошкодження на хрящах або кістках, а за допомогою гострого предмета, наприклад, ножа або сокири, наданого експерту, моделюють на пластичній масі експериментальні траси, які фотографують у тому ж масштабі. На останньому етапі за допомогою порівняльного мікроскопа проводять зіставлення або слідів-пошкоджень на досліджувальному і експериментальному об’єктах, або їх фотознімків (рис. 82).

Зараз у медико-криміналістичній практиці застосовуються методи щупового профілювання і світлопрофілювання.

Так, у разі профілографічного дослідження щуп профі­лографа знімає профілограму з об’єкта з ушкодженням, надісланого на експертизу, і експериментального ушкодження, спричиненого предметом, який ототожнюється. Профілограми зіставляють, обробляють математично і з’ясовують питання про ототожнення знаряддя травми (рис. 83).

При використанні методу світлопрофілювання отримують профіль поперечного зрізу із зліпків експериментальних і контрольних слідів, які проектують через фотозбільшувач на фотопапір або негативну фотоплівку. Ці світлопрофілограми порівнюють між собою.

Процес ідентифікації значно скорочується при використанні ЕОМ, яка дозволяє враховувати значну кількість ознак. Особливо доцільним є використання ЕОМ в разі дослідження численних пошкоджень, які спричинені кількома предметами, а також якщо із кількох знарядь травми встановлюється один певний екземпляр.

10. Ідентифікаційні дослідження за кістковими залишками і кістками черепа

Неопізнані трупи людей, які перебувають на будь-якій стадії трупного гниття, потребують обов’язкових ідентифі­каційних досліджень. Таким дослідженням підлягають розчленовані трупи, відчленовані частини тіла, скелетовані трупи, окремі кістки і кісткові уламки, в тому числі обвуглені, а також зольні залишки і попіл.

Під час ідентифікаційної експертизи встановлюють кількість трупів або їх частин, видову, расову, статеву приналежність об’єктів, вік, зріст, час поховання або час смерті, наявність ознак і хвороб, що індивіалізують особу.

Питання про видову приналежність кісткових залишків вирішується в основному, серологічним шляхом у судово-імунологічному відділенні бюро судово-медичної експертизи. Проте різні анатомо-морфологічні особливості кіс­ток людини і тварин дозволяють порівняльно-анатомічним і мікроскопічним шляхом встановити їх видову приналежність. Крім цього, кістки людини і тварин різняться також неорганічним складом. Наприклад, вміст барію, стронцію, цинку, міді, свинцю, магнію, алюмінію, фосфору та інших хімічних елементів, а також їх співвідношення надають можливість розрізнити стегнові кістки, грудину людини і тварин.

Основою визначення статевої приналежності, віку за кістковими залишками є анатомо-морфологічні та антропометричні показники окремих кісток, зубів, ребер, швів черепа.

Зріст (довжину тіла) визначають за довгими трубчастими кістками верхніх і нижніх кінцівок, використовуючи спеціальні таблиці і розрахункові формули.

При встановленні віку за кістковими залишками враховують загальний вигляд кісток, їх масу і колір, характер синостозування, структуру компактної і губчастої речовини, кількість зубів і ступень стирання. Про вік померлого можуть також свідчити вікові зміни кінцевих фаланг пальців кисті, розміри п’ясткових кісток і фаланг пальців, під’язикової кістки, а також послідовність заростання швів черепа.

Встановлення давності поховання трупа за кістковими залишками пов’язане зі строками скелетування. Причому на інтенсивність перебігу цього процесу впливає значна кількість чинників — стан організму померлого перед смертю, умови навколишнього середовища, де перебував труп, тип грунту і фізико-хімічні його властивості, глибина поховання тощо.

Встановлення приналежності кісткових залишків певній людині можливе при виявленні на об’єктах дослідження особливостей будови скелета, індивідуальних ознак зубів, а також інших показників.

Значні можливості надає також дослідження фрагментів кісток, їх зольних залишків і попелу. Так, за окремими елементами мікроструктури зольних залишків можливо встановити видову приналежність, а за мінеральним складом — ідентифікувати кісткову речовину, статеву приналежність, вік і давність поховання людини.

Особливе значення для ідентифікації особи має дослідження черепа. Методику відновлення обличчя за черепом людини було розроблено М.М. Герасимовим у 1949 р. Пластична або скульптурна реконструкція обличчя можлива за наявності усіх кісток черепа, особливо його лицевого відділу. На скульптурному зображенні риси обличчя відтворюються тільки в спокійному амімічному стані. Відновленому обличчю надають живий вигляд, використовуючи перуки, грим. Зараз техніка пластичного відновлення обличчя застосовується переважно з антропологічною метою, коли встановлюється зовнішній вигляд відомих історичних осіб. Наприклад, значна робота була проведена медичними криміналістами щодо відновлення обличчя Ярослава Мудрого, а також Нестора-літописця, лікаря Агапіта, Іллі Муромця, муміфіковані і кісткові залишки яких зберігаються у печерних лабіринтах Київо-Печерської лаври.

У судово-медичній практиці застосовують більш доказові методи встановлення особи за черепом — фотосуміщення, кореляційного аналізу, алгоритмів графічних ідентифікаційних і комп’ютерних технологій. Об'єктами таких досліджень є зажиттєва фотографія людини, яка ототожнюється, та череп невідомого трупа.

Так, фотосуміщення черепа трупа і фотознімка людини полягає в отриманні на одному фотознімку зображення голови людини і черепа з наступною оцінкою ступеня їх відповідності. При цьому негативні зображення черепу і голови суміщають за попередньо визначеними впізнавальними орієнтирами та контурами. В процесі фотосуміщення визначають збіг таких орієнтирів, контурів м’яких тканин, їх товщини, а також зубів.

Для порівняння фотознімків голови людини і черепа трупа використовується запропонований Г.А. Самойловим (1965) апарат проекційної геометрії. При цьому виготовляють різномасштабні фотознімки черепа трупа і голови з зажиттєвої фотографії та проводять їх взаємне орієнтування за відповідними правилами. Якщо ж існує перспективна відповідність цих порівнювальних об’єктів-зображень, то визначають їх тотожність. Цей метод дістав назву алгоритмів графічних ідентифікаційних (АГІ).

Застосування кореляційного аналізу (М.М.П’яткевич, 1974) дозволяє дати кількісну характеристику морфологічній подібності голови людини і черепа трупа людини при зіставленні їхніх фотознімків. Методика такого дослідження передбачає виготовлення одноракурсних і відпо­відних за розміром фотознімків обличчя і черепа, які зіставляють. На кожному знімку відзначають орієнтири, між якими роблять вимірювання. Числові показники цих вимі­рювань є вихідними даними для визначення коефіцієнта кореляції. Так, якщо коефіцієнт кореляції становить 0, 9946 і більше, то фотосуміщення і всі зіставлення вважають за позитивні. Це дозволяє дійти висновку про приналежність черепа людині, обличчя якої зображене на зажиттєвій фотографії.

Зараз при проведенні медико-криміналістичної експертизи з ідентифікації особи використовують комп’ютерні технології (О.В. Філіпчук, 1996) що дозволяє значно скоротити час дослідження, а також гарантувати його достовірність. Так, спочатку в комп’ютер вводять зажиттєвий фотознімок особи, яку ототожнюють. Надалі комп’ютерним способом фотозображення черепа перетворюють у малюнок обличчя шляхом так званої суперпроекції двох зображень. Одержують суміщення основних константних точок і контурів черепа та обличчя, які порівнюють. Потім малюнок, який був зроблений комп’ютером з черепа, замі­нюють на зажиттєве відеозображення обличчя, а результати накладення видруковують.

Комп’ютерна технологія з метою ідентифікації особи була використана при ідентифікації кісткових залишків останнього російського імператора Миколи II (рис. 84), його родини та прислуги, яких, як відомо, було знищено більшовиками в Єкатеринбурзі в 1918 р.

У 1991 р. було ексгумовано 9 скелетів, 4 з яких належали чоловікам, а 5 — особам жіночої статі. Був встановлений вік і зріст знищених. Отримані експертні дані збіглися з відповідними історичними відомостями. Проведена ідентифікація дозволила в категоричній формі дійти висновку про приналежність ексгумованих кісткових залишків скелетам Миколи II, імператриці Олександри Федорівни, трьом донькам — Ользі, Тетяні, Анастасії та ін. Ці висновки було підтверджено у Великобританії експертизою кісток шляхом геномної дактилоскопії.

Таким чином, у медико-криміналістичному відділенні бюро судово-медичної експертизи виконують різні види експертизи, які допомагають розв’язувати складні питання слідства.

Розділ XX

Морально-етична регламентація лікарської діяльності ТА кримінальна відповідальність медичних працівників за професійно-посадові правопорушення

1. Морально-етична регламентація
лікарської діяльності

У процесі багатовікової лікарської практики склалися особливі норми взаємин між лікарем і хворим, що сприяло формуванню лікарської етики і деонтології.

Питання лікарської етики і медичної деонтології потрібно розглядати в єдності, тісному взаємозв’язку, оскільки ці поняття відрізняються лише за обсягом.

Під лікарською етикою (від грец. ethos — звичай, характер) слід розуміти вчення про моральність лікаря і норми його поведінки. Медична деонтологія (від грец. deon — повинен, logos — вчення) — це вчення про необхідну поведінку лікаря (медичного працівника) в процесі надання медичної допомоги. Виходячи з цього, медичну деонтологію слід розглядати як частину лікарської етики. Ці поняття дуже тісно пов’язані між собою, проте мають деякі несуттєві відмінності.

Норми поведінки лікарів у взаєминах із хворими, колегами, з усіма членами суспільства формувались протягом багатьох сторіч. Вони передавались із покоління в поко­лін­ня, закріплялись у традиціях і письмових джерелах, поступово оформлюючись в особливі професійні кодекси, які були різними для кожної епохи і кожної держави.

Основні гуманістичні принципи лікарської етики і деонтології почали формуватись ще на початку становлення медицини. Видатна роль у цій справі належить основоположнику наукової медицини давньогрецькому лікарю Гіппократу (460-377 рр. до н.е.). Ідеї, висловлені ним у відомій “Клятві”, книжках “Про лікаря”, “Про благопристойну поведінку” та ін., не втратили своєї актуальності і дотепер. Кращі представники світової медицини вважали за честь бути нащадками етичних принципів цього видатного лікаря давнини.

Можна лише дивуватись, наскільки сучасно звучать думки, висловлені 25 сторіч тому: “Я спрямую режим хворих на їхню вигоду, відповідно до моїх сил і мого розуміння, утримаюся від заподіяння будь-якої шкоди і несправедливості... В який би дім я не зайшов, я ввійду туди для користі хворого, далекий від усього зловмисного, несправедливого і згубного...

Щоб при лікуванні — а також і без лікування — я не побачив і не почув про життя людини, чого не слід коли-небудь розголошувати, я мовчатиму, вважаючи такі речі таємницею”.

Гіппократ вважав, що лікар повинен бути скромним і стриманим, добрим і привітним, постійно поповнювати свої знання, вбачаючи свою мету не в здобутті пошани і грошей, а в полегшенні страждань і зціленні хворих, у намаганні допомогти людям, які звертаються до нього по допомогу і пораду.

Значний внесок у розвиток морально-етичних норм медицини зробив видатний таджицький філософ і лікар Ібн-Сіна (Авіценна — 980-1037 рр.). Його відомий “Канон лікарської науки” кілька сторіч був підручником не тільки в країнах Сходу, а й у державах Західної Європи. Викладені в ньому настанови відіграли важливу роль у боротьбі медицини проти догматів церкви і справили позитивний вплив на подальший розвиток науки.

В ХІ-ХІІ ст. у Київській Русі лікарювання вважали високим мистецтвом, яким потрібно володіти досконало, щоб зціляти хворих. Для цього лікар повинен був забезпечити хворому ретельний догляд (“плотьно пегование”).

У багатьох указах Петра І поряд із докладним переліком практичних обов’язків лікарів наведені і вимоги мо­раль­ного плану: “чтобы доктор в докторстве основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой нощно и дневно отправлять мог”...

Вітчизняна медицина завжди передбачала високі морально-етичні принципи як обов’язкову основу для всієї лікарської діяльності.

Одним із перших вітчизняних лікарів, які надавали особливого значення морально-етичним принципам в лікарській діяльності, був Данила Самойлович, який вважав обов’язковим наявність у характері лікарів таких якостей як простота, правдивість, чуйність, щиросердність. Він таврував скупість, жадібність, вважав їх ганебними для лікаря, закликав своїх учнів бути милосердними, співчувати хворим, любити своїх ближніх, як самих себе.

У подальшому розвитку етичних принципів у меди­ци­ні в Росії значну роль відігравали такі видатні лікарі як М.Я.Муд­ров, С.П.Боткін. Останній вважав за необхідне створення своєрідного морального кодексу лікаря.

Проблеми лікарської етики обговорювались на засіданнях Петербурзького лікарського товариства на ХІІІ, Х Пироговських з’їздах.

На початку XX ст. було видано перші кодекси лікарської етики: у 1902 р. — “Правила Врачебной этики”, а в 1903 р. — “Врачебная этика” Уманським товариством лікарів. Проте вони не набули визнання серед широкої громадськості, оскільки в них норми поведінки лікарів було сформульовано відповідно до вузько кастових інтересів. У них розглядались такі питання, як розподіл гонорару між учасниками консиліуму, неприпустимість вельми дешевого, а тим більше несплачуваного лікування, привселюдності критики діяльності колеги та ін.

У подальші роки проблема лікарської етики і деонтології обговорювалась на багатьох міжнародних конгресах і симпозіумах (Париж, 1967; Бухарест, 1970; Варна, 1973), вітчизняних нарадах (1969, 1977), а також у публікаціях з цих питань.

2. Регламентація деяких видів лікарської
діяльності згідно з “Основами законодавства
України про охорону здоров’я”*

Незважаючи на те, що деякі з питань, які виникли в процесі лікарської діяльності, були частково вирішені і закріплені законодавством, багато з них залишилось без уваги.

На VII сесії Верховної Ради України було прийнято “Основи законодавства України про охорону здоров’я ”, які набули законної сили з грудня 1992 р. В них послідовно викладено основні положення законодавства щодо діяльності медичних працівників.

Згідно з “Основами” (ст. 33), громадянам України надається лікувально-профілактична допомога поліклініками, лікарнями, диспансерами, клініками науково-дослідних інститутів та іншими акредитованими закладами охорони здоров’я, службою швидкої допомоги, а також окремими працівниками, які мають відповідний дозвіл (ліцензію). Для забезпечення лікувально-профілактичною допомогою громадян України, які мають відповідні пільги, встановлені законодавством, створюються спеціальні лі­кувально-профілактичні заклади.

Відповідно до ст. 35 “Основ”, держава гарантує надання доступної, лікувально-профілактичної допомоги, яка розподіляється на три етапи:

1) первинна лікувально-профілактична допомога — надається переважно за територіальною ознакою сімейними лікарями або іншими лікарями загальної практики;

2) вторинна — спеціалізована лікувально-профі­лактична допомога — надається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику і лікування, ніж лікарі загальної практики;

3) третинна — високоспеціалізована лікувально-профілактична допомога — надається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку у галузі складних для діагностики і лікування хвороб, у разі лікування хвороб, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування, а також з метою встановлення діагнозу і лікування хвороб, що рідко спостерігаються.

Обов’язки лікаря, згідно зі ст. 34 “Основ”, полягають у своєчасному і кваліфікованому обстеженні і лікуванні пацієнта. Відповідно до цієї статті, лікар має право відмовитись від подальшого лікування пацієнта, якщо останній не виконує медичних призначень або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, що це не загрожуватиме життю і здоров'ю населення.

Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого у разі відмови останнього від виконання медичних призначень або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму.

До нового законодавства внесено багато нових положень, деякі з них доповнено, змінено. Розглянемо окремі положення.

Питання про лікарську таємницю давно відоме. Ще за часів Гіппократа лікарі присягалися зберігати лікарську таємницю. Випускники медичних вузів за кордоном і за­раз складають таку присягу. Причому, в деяких державах порушення цього положення присяги тягне за собою кримінальну відповідальність. З 1971 р. в усіх медичних вузах колишнього Радянського Союзу, в тому числі і в Ук­раїні, випускники також почали складати таку присягу. Зараз в медичних вузах України випускники складають цю присягу у дещо зміненому вигляді. Новий текст “Клятви лі­каря” був затверджений Указом Президента від 15.06.92 р. В одному з пунктів цього документа щодо лікарської таємниці зазначено, що лікарі повинні її зберігати і не використовувати на шкоду людині.

Під лікарською таємницею слід розуміти відомості про хворого двоякого роду:

1) отримані медичним працівником від хворого або в процесі лікування, які не повинні розголошуватись іншим особам;

2) ті, які лікар не повинен сповіщати хворому (наприклад, назву хвороби, несприятливий прог­ноз).

Увага до проблеми лікарської таємниці існує протягом усієї історії медицини.

Цілком очевидно, що всі види взаємин лікаря і хворого, лікаря і колективу, які входять у поняття лікарської таємниці, не можуть регламентуватися правовими нормами. В ряді випадків вони стають предметом лише моральної оцінки. Часто тільки совість лікаря та його тактовність можуть підказати йому, відкривати таємницю чи ні.

Багато видатних медиків вважали за необхідне приховувати від хворого несприятливі відомості про стан його здоров’я, навіть коли це пов’язане з обманом, особливо щодо невиліковних хворих. Зумовлене це тим, що не­обізнані в своєму тяжкому стані хворі легше вмирають. Це стосується не лише непоінформованих осіб, а й лікарів, навіть відомих вчених, які під час своєї хвороби перетворюються в пригнічених хворобою пацієнтів.

Відома й інша точка зору відносно питання про дотримання лікарської таємниці.

Деякі лікарі вважають, що хворому, на його прохання, можна сповіщати про тяжкість хвороби. Аргументують це тим, що лікар, замовчуючи про тяжкий стан хворого або загрозу смерті, бере на себе відповідальність за матеріальні і духовні наслідки, наприклад, правом наслідування можуть скористатися не ті особи, яких хворий хотів би бачи­ти спадкоємцями.