Критерии оценки истории болезни

1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.

· 3 БАЛЛА: анамнез собран в полном объеме, отражено течение заболевания, имеются сведения о результатах ранее проведенного обследования и эффективности лечения на догоспитальном этапе, составлено генеалогическое дерево;

· 2 БАЛЛА: анамнез собран не в полном объеме, не отражено течение заболевания;

· 1 БАЛЛ: анамнез собран поверхностно, не позволяет оценить течение заболевания и эффективность ранее проводимого лечения.

 

2. Сбор анамнеза жизни.

· 3 БАЛЛА: анамнез собран в полном объеме, имеются подробные сведения о течении беременности и родов, есть данные о проведении неонатального скрининга, дана оценка физического и психомоторного развития ребенка на первом году жизни, указаны сроки проведения профилактических прививок, наследственность;

· 2 БАЛЛА: анамнез собран не в полном объеме;

· 1 БАЛЛ: анамнез собран поверхностно, не отражены основные показатели развития ребенка, нет данных о наличии наследственных заболеваний.

 

3. Описание объективного статуса.

· 3 БАЛЛА: объективный статус описан в полном объеме в соответствии со схемой обследования ребенка;

· 2 БАЛЛА: объективный статус описан не в полном объеме;

· 1 БАЛЛ: объективный статус описан поверхностно, отсутствует описание отдельных органов и систем, описанные симптомы и данные не соответствуют действительности (например, голосовое дрожание у грудного ребенка).

4. Оценка физического и полового развития.

· 3 БАЛЛА: оценка физического развития проведена правильно с использованием формул и центильного метода, оценка полового развития проведена с описанием половой формулы и по Таннеру;

· 2 БАЛЛА: оценка физического и полового развития проведена одним методом, имеются замечания по полученным показателям;

· 1 БАЛЛ: неверно проведена оценка физического и полового развития.

 

5. Оценка результатов обследования.

· 3 БАЛЛА: приведены все необходимые по данному заболеванию лабораторные и инструментальные методы исследования, отражена динамика показателей, интерпретация результатов проведена правильно;

· 2 БАЛЛА: отсутствуют результаты некоторых методов исследования, имеющих существенное значение для диагностики данного заболевания, имеются замечания по интерпретации результатов;

· 1 БАЛЛ: отсутствуют результаты необходимых методов исследования, некоторые результаты указаны с ошибками (не указаны единицы измерения, процентное соотношение различных видов лейкоцитов в L-формуле не составляет в сумме 100 %).

 

6. Обоснование клинического диагноза.

· 3 БАЛЛА: в обосновании диагноза указаны все необходимые анамнестические (включая жалобы), объективные и лабораторные данные, обоснован диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии в соответствии с классификацией;

· 2 БАЛЛА: отсутствуют отдельные анамнестические, клинические и лабораторные данные, имеющие значение для диагностики данного заболевания, диагноз сформулирован не полностью, не обоснованы сопутствующие заболевания;

· 1 БАЛЛ: приведенные клинико-анамнестические и лабораторные данные не позволяют обосновать данный диагноз.

 

7. Оценка лечения.

· 3 БАЛЛА: лечение назначено в полном объеме, лечебный стол и его характеристика соответствуют действующей номенклатуре, рецепты выписаны правильно, в том числе по торговому и международному непатентованному наименованию;

· 2 БАЛЛА: лечение назначено не в полном объеме, не проведена характеристика лечебного стола, не указаны основные этиопатогенетические препараты, рецепты выписаны с ошибками;

· 1 БАЛЛ: не указан лечебный стол, лекарственные препараты назначены необоснованно, в рецептах допущены серьезные ошибки в указании дозировки препарата.

 

8. Оценка этапного эпикриза.

· 3 БАЛЛА: этапный эпикриз в достаточной степени отражает состояние больного (при поступлении и в динамике), проведенное лечение и его эффективность;

· 2БАЛЛА: в этапном эпикризе не в полном объеме отражена динамика состояния больного на фоне лечения;

· 1 БАЛЛ: этапный эпикриз не позволяет оценить эффективность лечения.

 

9. Описание этиологии и прогноза заболевания (обзор литературных данных).

· 3 БАЛЛА: достаточно полно приведены как литературные данные, так и свое мнение об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике данного заболевания; проведен анализ ошибок, допущенных родителями и/или врачами на догоспитальном этапе (например: позднее обращение родителей за медицинской помощью, недооценка тяжести состояния ребенка фельдшером скорой помощи, неадекватная гемостатическая терапия и т.д.);

· 2 БАЛЛА: в обзоре литературы отсутствуют отдельные важные сведения об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике данного заболевания; не проведен анализ ошибок, допущенных на догоспитальном этапе, приведены скудные литературные данные по течению и прогнозу данного заболевания;

· 1 БАЛЛ: обзор литературных данных написан поверхностно и не отражает современного уровня знаний о данном заболевании.

 

10. Наличие стилистических и грамматических ошибок.

· 3 БАЛЛА: история болезни оформлена аккуратно, почерк разборчивый, выполнены все требования, отсутствуют или имеются единичные стилистические или грамматические ошибки;

· 2 БАЛЛА: история болезни оформлена неаккуратно, имеются исправления, стилистические и грамматические ошибки;

· 1 БАЛЛ: история болезни оформлена небрежно, имеются незаконченные предложения, допущены грубые стилистические и грамматические ошибки.

 

Сумма баллов от 30 до 26 соответствует оценке «5» («отлично»).

Сумма баллов от 25 до 21 соответствует оценке «4» («хорошо»).

Сумма баллов от 20 до 16 соответствует оценке «3» («удовлетворительно»).

Сумма баллов менее 15 соответствует оценке «2» («неудовлетворительно»).