Голова. 3 страница. Глубокая область лица (regio facialis profunda)

Глубокая область лица (regio facialis profunda). Ограничена пределами подвисочной и крыловидно-небной ямок и становиться доступной для изучения после удаления жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и скуловой дуги.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) является непосредственным продолжением височной ямки и отделяется от последней подвисочным гребнем (crista infratemporalis) большого крыла крыловидной кости. Ямка ограничена изнутри латеральной пластинкой крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoidei), снаружи – ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы. Передней стенкой служит нижняя височная поверхность или бугор нижней челюсти (tuber maxillae) и нижняя часть скуловой кости, верхней стенкой – нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и небольшая часть чешуи височной кости, а также нижняя глазничная щель; снизу граничит с ротовой полостью (cavitas oris), сзади - шиловидным отростком с «анатомическим букетом».

Кнутри подвисочная ямка переходит в крыловидно-небную (fossa pterygopalatina). Последняя имеет щелевидную форму и расположена между крыловидными отростками сзади и бугром верхней челюсти спереди. Внутренней стенкой служит перпендикулярная пластинка небной кости, которая отделяет ее от полости носа; верхней стенкой – большое крыло основной кости. Крыловидно-небная ямка при помощи отверстий сообщается с другими отделами лица: носовой полостью через крыловидно-небное отверстие (for. sphenopalatinum), где проходит одноименная артерия, вена и nn. nasales posteriores; полостью средней черепной ямки через круглое отверстие, где проходит II ветвь тройничного нерва; полостью глазницы через нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior); полостью рта через крыловидно-небный канал (canalis pterygopalatinus), в котором проходят небные нервы и сосуды; с основанием черепа через крыловидный канал (canalis pterygoideus), где проходит одноименный нерв.

Указанные ямки, составляющие глубокую область лица, заполнены клетчаткой с расположенными в ней многочисленными сосудами и нервами. Здесь располагаются также медиальная и латеральная крыловидные мышцы и проходит сухожилие височной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и наружной пластинки крыловидного отростка. Идет почти горизонтально в латеральную сторону и кзади и прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти и капсуле нижнечелюстного сустава.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от ямки крыловидного отростка, идет вниз и латерально и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти.

В глубоких отделах лица, в так называемой межчелюстной области, имеются клетчаточные промежутки, или межмышечные щели, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти.

Различают (по Н.И.Пирогову) два промежутка: височно-крыловидный (interstitium temporopterygoideum), заключенный между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и наружной крыловидной мышцей; межкрыловидный (interstitium interpterygoideum), заключенный между обеими крыловидными мышцами – наружный и внутренний. Наружный отдел этого промежутка в стоматологии называется крыловидно-нижнечелюстным (spatium pterygomandibulare).

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Здесь располагается поверхностно крыловидное сплетение, а глубже – верхнечелюстная артерия с ее ветвями и ветви нижнечелюстного нерва.

В подвисочной ямке проходит верхнечелюстная артерия с ветвями первого, второго и третьего отрезков. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие основные ее ветви: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), барабанная артерия (a. tympanica), средняя менингеальная артерия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие (for. spinosum), нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) идет к нижним зубам, менингеальная добавочная артерия (a. meningea accessorius). Ветви, расположенные на уровне вырезки нижней челюсти, а также венечного отростка, следующие: глубокие височные артерии (aa. temporales profundae), жевательная артерия (a. masseterica), щечная артерия (a. buccalis), крыловидные ветви (rr. pterygoidei), задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior) идет к верхним зубам, ветви III отдела; подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит через одноименное отверстие и выходит на переднюю поверхность лица, где анастомозирует с лицевой артерией (от подглазничных артерий отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiores anteriores)), нисходящая небная артерия (a. palatina descendens), которая в дальнейшем разветвляется на большую и малую небную артерии (a. palatina major et aa. palatinae minores). Венозная система этой области хорошо развита и представлена венами, которые широко анастомозируют между собой, образуя крыловидные сплетения, соединяющиеся с позадичелюстной веной. Кроме того, крыловидное сплетение имеет широкую сеть анастомозов с поверхностными венами лица и через глазничные вены с пещеристым синусом. Между крыловидными мышцами находится также III ветвь тройничного нерва, которая попадает сюда из полости черепа через овальное отверстие. По функции это смешанный нерв. Он подразделяется на двигательные (мышечные) и чувствительные ветви. К чувствительным ветвям относятся: щечный нерв (n. buccalis) – разветвляется в слизистой оболочке щеки; язычный нерв (n. lingualis) – иннервирует слизистую оболочку спинки языка (передние 2/3) и слизистую оболочку полости рта; нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) – отдает ветви к нижним зубам, образующим нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), и подбородочный нерв (n. mentalis), иннервирующий кожу подбородка и нижней губы; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) – снабжает кожу височной области. В составе последних двух нервов содержатся секреторные волокна к поднижнечелюстной, подъязычной и околоушной слюнным железам.

К мышечным ветвям относятся нервы: жевательный (n. massetericus), глубокие височные (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные (n. pterygoideus lateralis et medialis) и др.

Окологлоточное пространство окружает глотку сзади и с боков. Оно состоит из бокового окологлоточного пространства (spatium lateropharyngeum – с обеих сторон глотки) и заглоточного пространства (spatium retropharyngeum). Границей между ними является фасциальный листок, натянутый между глоточной и предпозвоночной фасциями. Он называется глоточно-предпозвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngopraevertebralis). Между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи) находится собственно окологлоточное пространство. Вверху оно достигает основания черепа, внизу – подъязычной кости. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) отделяет это пространство от поднижнечелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространестве различают два отдела: передний – глоточно-крыловидный промежуток и задний – глоточно-шиловидный промежуток. Границей, разделяющей эти отделы, является шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоглоточной, шилоязычной и шилоподъязычной (mm. stylopharyngeus, styloglossus et stylohyoideus), называемыми «анатомическим букетом», и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (шилоглоточный апоневроз – aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно окологлоточного пространства примыкает: небная миндалина (изнутри) и окологлоточный отросток околоушной железы (снаружи).

В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы (внутренняя яремная вена – снаружи, внутренняя сонная артерия и нервы: языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный и симпатический – кнутри от вены). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины. Клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна ротовой полости.

 

ШЕЯ.

Практическое значение имеют наружные ориентиры области шеи, которыми пользуются при обследовании больного, составлении проекционных линий, определении положения органов шеи. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видны выпуклости грудинно-ключично-сосцевидных мышц, передний край которых в верхней трети является ориентиром для нахождения верхней сонной артерии. Более информативна пальпация области. По середине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного хряща, место их соединения (адамово яблоко). Посередине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной связки. В этом участке выполняется экстренная коникотомия. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод. У переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы соответственно уровню перстневидного хряща в глубине области пальпируется поперечный отросток VI шейного позвонка – сонный бугорок. К этому бугорку прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ее ветвей. На уровне верхнего края щитовидного хряща проецируется место бифуркации общей сонной артерии. В углу, образованным задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, определяется пульсация подключичной артерии. Здесь же она прижимается к первому ребру для временной остановки кровотечения. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и середину ключицы. На 1, 5-2 см выше середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв проецируется по линии, проведенной в середине ширины грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня середины щитовидного хряща. Добавочный нерв проецируется по линии, пересекающей грудинно-ключично-сосцевидную мышцу в направлении от угла нижней челюсти до границы между средней и верхней ее третями. По середине заднего края этой мышцы выходят в подкожную клетчатку кожные ветви шейного сплетения. Проведенная в этом участке проводниковая новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание передней и боковой поверхностей шеи.

Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа, нижняя – по яремной вырезке грудины, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем по условной линии, проводимой по остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проведенной через верхушку сосцевидного отростка, поперечные отростки шейных позвонков и акромиальный отросток лопатки шея делится на переднюю и заднюю (выйную – nuchae) области (regio cervicis anterior et posterior).

С практической точки зрения, а также в силу топографо-анатомических особенностей передняя область шеи подразделяется на ряд треугольников и областей.

Треугольники шеи. Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины. Каждая из них кивательной мышцой делится на два больших треугольника: медиальный (trigonum cervicis mediale) и латеральный (trigonum colli laterale). Границы медиального треугольника: сверху – нижний край нижней челюсти, сзади – передний край кивательной мышцы, спереди – срединная линия шеи. Границы латерального треугольника: спереди – задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передний край трапециевидной мышцы, снизу – верхний край ключицы. Латеральный треугольник нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) делится на: лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum), ограниченный спереди задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), ограниченный спереди задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сверху – брюшном лопаточно-подъячной мышцы, снизу – ключицей.

В пределах медиального треугольника шеи различают целый ряд более мелких треугольников.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), ограниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. На дне подчелюстного треугольника при определенных условиях (голова откинута назад и повернута в противоположную сторону) выделяется треугольник Пирогова. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди – свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник Н.И.Пирогов предложил для обнажения язычной артерии, которая проходит в его пределах глубже подъязычно-язычной мышцы. Поверхностнее мышцы располагается язычная вена вместе с подъязычным нервом.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale), непарный, занимает срединное положение и ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, снизу – телом и большими рожками подъязычной кости.

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи – передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В нем расположена общая сонная артерия.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен сверху и сзади верхним краем лопаточно-подъязычной мышцы, сверху и сзади – передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, спереди – срединной линией шеи.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) расположен в глубоких отделах нижней части кивательной области. С латеральной стороны он ограничен передней лестничной мышцей, с медиальной – длинной мышцей шеи и шейными позвонками, снизу – куполом плевры. В его пределах производятся оперативные вмешательства над позвоночной артерией и шейно-грудном (звездчатом) узле (a. vertebralis et ganglion stellatum).

Для удобства описания органов и межфасциальных пространств шеи подбородочный и оба подчелюстных треугольника объединены в надподъязычную область, а парные лопаточно-трахеальные треугольники – в подподъязычную область.

Фасции шеи.

Существует несколько классификаций собственных фасций шеи (Н.И.Пирогов, А.А.Бобров, В.Н.Шевкуненко). По классификации международной анатомической номенклатуры на шее выделяется 5 фасций I фасция шеи – поверхностная; II – собственная; III- лопаточно-ключичная; IV – внутришейная (пристеночная и висцеральная пластинки); V – предпозвоночная.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) проходит в подкожной клетчатке и является частью поверхностной фасции тела. На передне-боковой поверхности образует футляр для кожной мышцы шеи (m. platysma).

Собственная фасция (fascia propria) начинается двумя листками от связок остистых отростков шейных позвонков, с двух сторон покрывает трапециевидную мышцу и у ее переднего края сливается в один листок. Доходя до заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, фасция вновь раздваивается и, охватывая мышцу, образует для нее влагалище. Вторично соединившись у переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, фасция в виде одного листка переходит на противоположную сторону. Вверху фасция прикрепляется по верхней выйной линии к сосцевидному отростку и нижнему краю нижней челюсти. У последней вторая фасция расщепляется на два листка: глубокий и поверхностный. Глубокий листок прикрепляется к внутренней косой линии (linea obliqua interna), наружный – к нижнему краю нижней челюсти, переходя затем на лицо в жевательную фасцию и фасцию околоушной железы. Таким образом, в области поднижнечелюстного треугольника за счет расщепившихся листков второй фасции образуется замкнутый подъязычно-нижнечелюстной мешок (saccus hyomandibularis), являющийся вместилищем для поднижнечелюстной железы (gl. submandibularis). Внизу вторая фасция прикрепляется по нижнему краю грудины и ключицы, сзади переходит в фасцию спины. На боковой поверхности от фасции отходят отроги, прикрепляющиеся к поперечным отросткам шейных позвонков, отделяя, таким образом, заднюю область шеи от передней и этим самым препятствуя переходу нагноительных процессов с переднего отдела шеи в задний и наоборот.

Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis) имеет вид трапеции и натянута между подъязычной костью и ее большими рожками сверху, снизу она прикрепляется по внутреннему краю грудины и ключицы, по бокам ее границами являются лопаточно-подъязычные мышцы, для которых фасция образует футляр. Кроме того, третья фасция образует футляры для грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), грудино-щитовидной (m. sternothyroideus), щито-подъязычной (m. thyrohyoideus) мышц. Так как вторая фасция прикрепляется к наружному краю грудины, а третья – к внутреннему, между листками образуется пространство, называемое надгрудинным межапоневротическим (spatium interaponeuroticum suprasternale). Оно заполнено клетчаткой, в которой проходят вены. Это пространство простирается вверх до середины расстояния между подъязычной костью и грудиной. От этого уровня вверх до подъязычной кости вторая и третья фасция срастаются, образуя белую линию шеи (linea alba).

Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) состоит из двух пластинок: париетальная и висцеральная. Первая выстилает изнутри полость шеи и образует влагалище для ее сосудисто-нервного пучка: общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва, между которыми имеются перегородки, затем идет на позвоночник, частично покрывает глубже лежащий фасциальный листок и переходит в висцеральную пластинку, охватывающую шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.

Предпозвоночная фасция (fascia praevertebralis), начинаясь от основания черепа, тотчас позади глотки спускается вниз, проходя впереди позвоночника, покрывает ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). По сторонам фасция проникает в область боковых треугольников шеи, где образует футляры для лестничных мышц и сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии, плечевого сплетения).

Клетчаточные пространства шеи. Фасции шеи имеют большое практическое значении в распространении гематом и инфекции при гнойных заболеваниях.

В зависимости от хода фасциальных листков и их взаимоотношений образуются замкнутые фасциальные листки и сообщающиеся межфасциальные пространства. К замкнутым фасциальным мешкам, или футлярам, относятся следующие.

Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl. mandibularis), образованный за счет поверхностного и глубокого листков второй шейной фасции и надкостницы нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы, в этом мешке содержатся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена.

Фасциальный мешок, образующий футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы за счет поверхностного и глубокого листков второй фасции (saccus sternocleidomastoideus).

Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale), заключенное между второй и третьей фасциями, расположенное над яремной вырезкой грудины. Здесь находятся клетчатка, поверхностные вены шеи и яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), представляющая собой анастомоз между поверхностными венами шеи, а также иногда лимфатические узелки.

Позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со слепым мешком saccus caecus retrosternocleidomastoideus, который описан В.Л.Грубером. Спереди он ограничен задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. В слепом мешке располагается конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды.

Наряду с замкнутыми клетчаточными пространствами на шее имеется ряд фасциальных щелей, которые сообщаются со смежными областями. Эти щели могут служить путями, по которым инфекция проникает в соседние области. Основные из них следующие.

Предвисцеральное пространство (spatium previscerale), расположенное между париетальным и висцеральным листками IVфасции. Начинается от подъязычной кости и заканчивается у вырезки грудины. На уровне трахеи оно получает название претрахеального клетчаточного пространства (spatium pretracheale), которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. В претрахеальной клетчатке в нижнем отделе находятся венозные сосуды – непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и самые нижние щитовидные вены (v. thyroidea ima), а иногда и одноименная артерия (a. thyroidea ima). Последняя отходит от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или от дуги аорты, поэтому давление в ней очень высокое. Указанные сосудистые образования хирургу всегда следует иметь ввиду при операциях в этой области. Клетчатка претрахеального пространства в нижнем отделе отделяется от клетчатки переднего средостения непрочной перегородкой, пронизанной многочислеными кровеносными и лимфатическими сосудами. В условиях диффузного гнойного процесса воспаление может переходит на переднее средостение.

Позадиорганное висцеральное пространство (spatium retroviscerale) находится позади глотки и пищевода, между висцеральным листком IV фасции, которая покрывает глотку и пищевод, и пятой предпозвоночной фасцией. Сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа вплоть до диафрагмы.

Клетчаточное пространство сосудисто-нервного влагалища (vag. vasonervorum) парное, располагается по сторонам вдоль сосудисто-нервного пучка и ограничено влагалищем сосудов и нервов. Наряду с сосудами и нервами в клетчатке этого пространства находятся лимфатические узлы. Вверху пространство доходит до основания черепа, внизу переходит в переднее, а по ходу блуждающего нерва – в заднее средостение.

Клетчаточное пространство бокового шейного треугольника находится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов (vasa suprascapularia), сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок.

Изучение топографической анатомии шеи проводится по областям в такой последовательности: грудино-ключично-сосцевидная область, сонный треугольник, надподъязычная, подподъязычная области и латеральный треугольник.

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea). Ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По форме напоминает параллелограмм. Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы. Подкожная жировая клетчатка рыхлая и I фасцией разделена на два слоя: поверхностный и глубокий, причем в последнем проходят поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения.

Поверхностная фасция хорошо выраженная и в среднем отделе области состоит из двух листков, между которыми располагается подкожная шейная мышца. Волокна этой мышцы начинаются от фасции верхней части груди на уровне второго ребра, перебрасываясь через ключицу, идут вверх перпендикулярно ходу волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем прикрепляются к нижней челюсти и частично продолжаются в лицевые мимические мышцы: мышца смеха (m. risorius) и мышца, опускающая нижнюю губу. Под I фасцией проходит наружная яремная вена. Она образуется у угла нижней челюсти из слияния затылочной и задней ушной вен и соединяется крупной ветвью с позадичелюстной веной. Затем идет вниз, пересекает кивательную мышцу наискось примерно по середине заднего края и, направляясь вдоль последнего или в область латерального треугольника к середине ключицы, впадает в подключичную вену, проходя через II и III фасции шеи. Наружная яремная вена иногда впадает во внутреннюю яремную вену или угол, образованный подключичной и внутренней яремной. Вена служит ориентиром при вагосимпатической блокаде. В подкожной клетчатке проходят нервы шейного сплетения. Они выходят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в различных направлениях: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края мышцы; большой ушной нерв (n. auricularis magnus) проходит позади наружной яремной вены и направляется к углу нижней челюсти, где дает чувствительную иннервацию кожи области околоушной железы и ушной раковины; поперечный нерв шеи (n. transversus colli) – его верхние и нижние ветви (rr. superiores et inferiores) пересекают в поперечном направлении область мышцы и иннервируют кожу шеи; надключичные нервы (nn. supraclaviculares) – внутренние медиальные их ветви (rr. supraclaviculares mediales) частично иннервируют кожу этой области в задненижнем отделе. II фасция образует футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наружная пластинка ее более толстая, по снятии обнажается мышца. Грудино-ключично-сосцевидная мышца берет начало двумя пучками от ключицы и грудины и прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка. На внутренней стенке влагалища имеются отверстия, через которые проходят к мышце одноименные сосуды и нервы (a. sternocleidomastoidea из наружной сонной артерии и добавочный нерв n. accessorius).

Глубже под тонкой внутренней пластинкой влагалища мышцы находится сосудисто-нервный пучок области, который имеет свой фасциальный футляр, образованный париетальным листком IV фасции шеи. В среднем отделе области сосудисто-нервный пучок отчетливо выделяется уже после удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижнем отделе области он прикрыт III фасцией шеи и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, а в верхнем отделе его прикрывают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычная мышца.

В состав сосудисто-нервного пучка входят: общая сонная артерия (a. carotis communis), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), блуждающий нерв (n. vagus), петля подъязычного нерва и шейный лимфатический проток. Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех элементов, вена – снаружи и поверхностнее, между ними и глубже – блуждающий нерв. Поверхностнее сосудисто-нервного пучка в среднем отделе области находится шейная петля (ansa cervicalis), которая состоит из верхнего корешка (radix superior) – спускается от подъязычного нерва по передней поверхности общей сонной артерии и нижнего корешка (radix inferior – ветвь шейного сплетения), появляющегося из-за наружного края внутренней яремной вены. От шейной петли отходит щито-подъязычная ветвь (r. thyrohyoideus), иннервирующая мышцы, расположенные ниже подъязычной кости.

Вдоль внутренней яремной вены тянется цепь глубоких лимфатических узлов шеи, откуда лимфа направляется в яремный ствол (truncus jugularis). Кзади от общей сонной артерии и выше места деления последней – позади внутренней сонной артерии, отделенной от нее V шейной фасцией, находится симпатический ствол (truncus sympathycus). Последний лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи. Примерно в 2/3 случаях он состоит из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), а примерно в 1/3 случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны.

Верхний шейный узел (gangl. cervicale superior) располагается на длинной мышце головы (m. longus capitis), позади внутренней сонной артерии и кнутри от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков. От верхней периферии его начинается внутренний сонный нерв (n. caroticus internus), лежит обычно поверхностнее, впереди предпозвоночных мышц.

Средний шейный узел (gangl. cervicale medium) непостоянный, лежит на длинной мышце шеи (m. longus colli) соответственно поперечному отростку VI шейного позвонка и примыкает к дуге, образованной нижней щитовидной артерией.

Промежуточный узел (gangl. intermedium) располагается на передней или передне-внутренней поверхности позвоночной артерии, на середине расстояния от ее начала до места вхождения в канал поперечных отростков. Положение узла соответствует VII шейному позвонку.

Нижний шейный узел симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя шейногрудной (звездчатый) узел (ganglion cervicothoracicum stellatum). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От звездчатого узла отходит позвоночный нерв, который является соединительной ветвью между симпатическим нервом иVI-VII шейными нервами. От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву и его производным. Сосудисто-нервный пучок простирается по внутреннему переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако в нижней половине области он прикрывается ею, а в верхней выходит из-за переднего края этой мышцы. Артерия здесь располагается в области сонного треугольника и позадичелюстной ямки.

Описанное типичное топографо-анатомическое расположение элементов сосудисто-нервного пучка характерно лишь для средней трети области. В верхнем и нижнем отделе взаиморасположение их в значительной степени усложняется.