Терапия

Успехи патологической анатомии к началу XIX века выявили недостатки клинической семиотики и необходимость новых способов исследования патологических изменений внутренних органов. Отражением этого во Франции и других странах была реформа медицинского образования. Приближение преподавания медицины к постели больного заставило врача-преподавателя действовать и думать по-иному. Под влиянием развития естественных наук — физики, химии — в XIX веке, особенно во второй его половине, клиническая медицина стала приобретать характер естественнонаучной дисциплины. На клинические дисциплины оказало большое влияние развитие анатомии, а в середине и во второй половине XIX века развитие экспериментальной.физиологии и микробиологии.

Круг знаний клинических дисциплин увеличился. Частная патология расширилась, так как в XIX веке одно за другим следовали исследования и описания новых форм болезней. Существенно изменились в XIX веке диагностика и терапия. В начале XIX века были введены два новых метода клинического исследования — перкуссия и аускультация. Клиническая медицина в XIX веке обогатилась множеством более точных и совершенных методов диагностики. В середине XIX века широко было введено в практику измерение температуры тела больного, лабораторные клинические анализы и получили широкое применение в медицине исследования с помощью зеркал: были предложены маточное зеркало (Эгинет), глазное зеркало, офтальмоскоп (Гельмгольц, 1852). Гортанное зеркало (ларингоскоп) было 'первоначально применено для физиологического исследования гортани и для наблюдения над движениями ее при образовании звуков-и голоса. С 1838—1840 гг. оно было предложено для целей диагностики, но затем оставлено и только в 1857—1858 гг. введено в клиническую практику Тюрком и Чермским. Изобретение кимографа (Людвиг, 1847) не только способствовало разработке методов экспериментального физиологического и патологического исследования, но, сделав возможным регистрацию изменяющихся явлений, содействовало разработке ряда методов функционального исследования, получивших приложение как в эксперименте, так и в клинической практик-- 11зучение электричества позволило применить его в клинике. Были созданы методы электродиагностики.

В середине и второй половине XIX века диагностическая методика быстро совершенствовалась. Клиника использовала созданные физикой осветительные и оптические приборы, благодаря чему глаз врача проник во внутренние полостные органы живого человека. Цистоскоп (Нитце), гастроскоп (Куссмауль), бронхоскоп, тождественные по своей идее приборы, не только открыли новые диагностические возможности, но и получили применение при внутриполостных терапевтических вмешательствах. Созданные физиками измерительные приборы и методы позволили врачам по-новому ставить вопросы функциональной диагностики (измерение кровяного давления, сфигмоманометрия, электрокардиография и т. д.). Благодаря развитию органической химии клиническая медицина значительно усовершенствовала диагностику путем применения ряда лабораторных методов химического анализа (для исследования мочи, желудочного содержимого, крови и т. д.). Наряду с качественным и количественным анализом в клинической лаборатории все больше внимания стали уделять физико-химическим методам (криоскопия мочи и крови и т. п.). Крупное место в клинике завоевала морфологическая диагностика, т. е. изучение гистологических структур и форменных элементов жидких и плотных частей и выделений организма (лейкоцитарная формула крови, морфологические элементы мочи, эксудатов, спинномозговой жидкости, тканей опухолей и т. д.). В середине XIX в. для отыскания паразитов был применен микроскоп.

К началу XX века диагностические возможности врача расширились в результате успехов, достигнутых микробиологией и иммунологией (методы микробиологии по выделению болезнетворных возбудителей, иммунобиологические пробы различного характера, реакции связывания комплекта, аллергические и антитоксические реакции при туберкулезе, скарлатине, дифтерии и других инфекционных заболеваниях). Усовершенствование диагностических методов способствовало уточнению клинической симптоматологии и облегчало распознавание болезней. Постепенно клиническая медицина все больше отходила от врачебной интуиции и становилась научно обоснованной дисциплиной.

Методы лечения во второй половине XIX века также претерпели существенные изменения. В первую очередь это сказалось на лекарственной терапии. Развитие ее шло параллельно с развитием аналитической и синтетической химии. Одним из наиболее выдающихся открытий было синтетическое получение в 1842 г. отечественным химиком, профессором Казанского университета Н. Н. Зининым анилина из нитробензола. Синтез анилина, этого важнейшего полупродукта анилокрасочной промышленности, положил начало бурному развитию этой отрасли химической промышленности, имеющей близкое отношение к медицине. В середине XIX века развитие химии как науки в значительной степени было обусловлено тем., что зародившаяся уже на почве технического переворота крупная химическая промышленность требовала научно обоснованной технологии. Разработка этого нового направления в химии была завершена не в странах Западной Европы, где она была начата, а в России А. М. Бутлеровым, создавшим в 1861 г. новую теорию химического строения органических веществ. Исключительную роль в развитии химии сыграло открытие Д. И. Менделеевым периодического закона.

В фармакологии были применены физиологические методы и таким путем создалась экспериментальная, опытная фармакология. В первую очередь были исследованы фармакологически и химически многие природные лекарственные вещества (главным образом растительного происхождения), установлены их важнейшие действующие начала; многие из этих веществ были получены в химически чистом виде, благодаря чему появилась возможность более обоснованного научного их применения и точной дозировки. Развитие синтетической химии и химической промышленности обеспечило получение синтетическим путем ряда лекарственных веществ, как подобных получаемым из природных естественных материалов, так и совершенно новых. В связи с успехом физики, химии и промышленности вторая половина XIX века характеризовалась быстрым ростом фармацевтической промышленности и медикаментозной терапии.

В клинической медицине в странах Западной Европы во второй половине XIX века преобладало учение Вирхова. Оно способствовало изучению материального субстрата болезни, углубляло понимание тонких изменений клеток и отдельного органа при определенной болезни. Морфологический подход дал плодотворные для клиники результаты, и казалось, что он окончательно решил вопрос не только о локализации болезни («sedes morbi», по терминологии Морганьи), но и о самой сущности болезни (causa morbi).

Локалистический подход фиксировал внимание врача на статике патологического процесса в ущерб биологическому пониманию болезни как явления динамического. Локалистический подход вирховской школы господствовал в клинике второй половины XIX века и даже был расширен многими последователями Вирхова значительно дальше границ, поставленных самим основателем этой теории. В терапии локалистический подход привел к стремлению повлиять на местоположение болезни, на больной орган, к исканию лечебных средств, действующих не на самую сущность болезни или на весь организм, а только на клетки больного органа. Локалистический метод не мог найти достаточно научного морфологического обоснования для терапевтических приемов, влияющих на весь организм, а не на больной орган, на местный болезненный процесс, и потому отвергал их.

В Западной Европе большинство клиницистов пошли за Вирховом, но изредка все же делались критические замечания. Так, французский клиницист Труссо, разбирая основные положения Вирхова, писал в 60-х годах: «Поневоле спросишь себя, не ведет ли прямо к уничтожению всякой терапии микрография в своем последнем выражении, в целлюлярной патологии Вирхова... Ибо, смотря на живой организм, как на небольшой мирок, состоящий из разнородных и независимых один от другого элементов, она, естественно, отвергает всякое общее лечение, которое не может оказывать влияния на элементы, не сходные и до некоторой степени противодействующие один другому. Она (целлюлярная патология) забывает о человеке и думает лишь о клеточках и теряется, таким образом, в бездне бесконечно малых величин».

Основные ошибочные положения клеточной патологии Вирхова оказали задерживающее влияние на развитие теоретических обобщений в области клинической медицины. За Вирховым последовали некритически воспринявшие его учение многие даже крупные представители клинической медицины в разных странах. Среди наиболее ортодоксальных последователей Вирхова в Западной Европе надо назвать Траубе. Людвиг Траубе (1818—1878), ученик Пуркинье, Мюллера и Шкоды, профессор терапии в Берлине, был в Германии представителем экспериментального метода в патологии. При экспериментальной перерезке блуждающего нерва Траубе отметил изменения в легких. Он изучал явления кризиса, лихорадку, связь между заболеванием сердца и почек, действие наперстянки и других лекарственных веществ. Траубе опубликовал исследования, касающиеся происхождения сердечных тонов, тромбоза, эмболии и др. После исследований Траубе систематическое измерение температуры у лихорадящих больных стало общепризнанным методом клинического наблюдения. В своих теоретических обобщениях Траубе был в плену клеточной патологии Вирхова, его локалистических воззрений и анатомического направления. Траубе полностью разделял локалистические концепции и удовлетворялся морфологической трактовкой патологических процессов.

Невозможность найти морфологический субстрат для действия лекарств и терапевтических мероприятий многих клиницистов середины и второй половины XIX века привели к очень сдержанному отношению к вопросам терапии, отношению, граничившему часто с терапевтическим нигилизмом. В наибольшей степени такой «терапевтический нигилизм» проявился у труппы клиницистов так называемой новой венской школы в середине XIX века. Они признавали закономерным только «естественнонаучное исследование» болезни и игнорировали «лечебное искусство», г. е. терапию. Представители венской школы считали, что медицина должна быть наукой, а не искусством. Но к середине XIX века была научно обоснована только диагностика. Ее новая венская школа и относила к науке. Слабо разработанную терапию оставили за пределами науки, т. е. предоставили ей далее оставаться сферой интуиции и эмпирии. 'Считая лечение, особенно лекарственное, знахарством, представители так называемого терапевтического нигилизма ие только не способствовали научной разработке и обоснованию лечения, нона деле предоставили эту практически важнейшую область знахарям. Сторонник венской школы краковский терапевт И. Дитль в 1845 г. писал: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии; только то, что имеет строго научное, естественноисторическое обоснование, должно переноситься в практическую медицину; все остальное относится к области мистики. Наши предшественники интересовались результатами лечения, мы интересуемся результатом нашего исследования. Врач должен быть только естествоиспытателем, но не представителем лечебного искусства. Медицина — наука, а не искусство. В знании, а не в нашей практической деятельности наша сила». В этом высказывании характерно противопоставление знания практической деятельности. Другой представитель терапевтического нигилизма И. Шкода заявлял: < " Лучшее, что можно делать при лечении внутренних болезней, — это ничего не Делать». Отрицая лечебную сторону врачебной деятельности, представители «терапевтического нигилизма» мешали развитию научной медицины.

Вторая половина XIX века характеризовалась значительной дифференциацией медицинских наук. Накопилось большое количество новых Фактов, в результате всестороннего изучения которых значительно развились диагностические и терапевтические методы, усложнились методы обучения. Все это создало необходимость разделения медицины как науки И предмета преподавания на большее число разделов. В это время из терапии выделились в качестве отдельных отраслей медицины и самостоятельных предметов -преподавания невропатология, психиатрия, дерматология с венерологией и педиатрия. Из хирургии в то же время таким же путем выделились гинекология, офтальмология и оториноларингология. Процесс дробления основных медицинских дисциплин и выделение новых специальностей продолжается в XX веке. Царящая в медицинских кругах капиталистических стран конкуренция между врачами доводит такую специализацию до вредных крайностей. Вирховекая локалистическая патология в известной мере является и «теоретическим обоснованием» для появления специалистов по заболеваниям одного органа, одного метода, забывающих необходимость учитывать состояние всего организма больного.

Конец XIX века ознаменовался рядом открытий, оказавших большое влияние на развитие медицины и способствовавших созданию новых ее практических отраслей (рентгенологии, эндокринологии). Такую роль сыграли открытия Броун-Секара, Рентгена и супругов Кюри. Французский физиолог и невропатолог Ш. Э. Броун-Секар (1817—1894), автор многих экспериментальных работ по физиологии и патологии нервной системы, животной теплоте, исследовал функции желез внешней и внутренней секреции. Исследования желез внутренней секреции (надпочечник и др.) привели его к мысли о возможности использовать препараты их желез для лечения. В 1889 г. Броун-Секар выступил с сообщением об опытах с шгъекциями водных вытяжек из яичка собак и морских свинок, поставленных им на себе на 72-м году жизни. Эти опыты Броун-Секара положили начало научной опотера-пии и способствовали развитию учения о железах внутренней секреции-В 80—90-х годах XIX века новая наука бактериология (микробиология, по современной терминологии) значительно повлияла на развитие клинических дисциплин. Многим врачам и исследователям этого периода, так называемой бактериологической эры, казалось, что все проблемы медицины будут разрешены по пути бактериологии—открытием возбудителей патологических процессов и специфических мер, воздействующих на возбудителей. Успехи бактериологии повели и к односторонней переоценке лабораторных исследований в клинике. Многие врачи были тогда склонны первостепенное значение придавать лабораторной диагностике, отодвинув на второе место клиническое наблюдение у постели больного. Лабораторные исследования стали заменять непосредственное наблюдение над больным. Особенное распространение этот «техницизм» в распознавании и лечении заболеваний получил в Германии. Некоторые немецкие врачи (Кох) считали, например, что с открытием туберкулезной бактерии и получением туберкулина полностью решены задачи лечения и ликвидации туберкулеза, что достаточно выработать надлежащее количество туберкулина и туберкулез исчезнет.

Вильгельм-Конрад Рентген (1845—1923), профессор физики в Вюрцбурге, изучал свечение ь круксовских трубках в зависимости от формы анода. В затемненной комнате работал индуктор. Когда Рентген включил ток, то он увидел кусочек экрана, флуоресцирующего под воздействием ультрафиолетовых лучей. К своему изумлению Рентген заметил, что каждый раз при включении индуктора экран светится и трубка работает. Рентген загородил трубку картоном, затем книгой, позднее доской, но экран продолжал светиться. Семь недель интенсивной работы Рентген потратил на исследование свойств новых, неизвестных до того времени человечеству лучей. В декабре 1895 г. он сделал первое сообщение о новом виде лучей, способных проникать сквозь непрозрачные тела и вызывать изменения фотографической пластинки. В 1896 г. последовало второе сообщение и в 1897 г. — третье. В этих трех небольших сообщениях Рентген описал основные физические свойства открытых им лучей, которые в его честь получили название рентгеновых.

Рентген произвел и первые снимки: костей рук, набора разновесов в деревянном ящике и т. п. В 1905 г. в рентгенодиагностике применена висмутовая каша как контрастное вещество. Рентгеновы лучи получили широкое применение в медицине для диагностики и терапии. Работы Рентгена послужили фундаментом для создания новой науки—рентгенологии и стали исходной точкой ряда экспериментальных и теоретических научных работ.

После открытия Рентгеном его лучей французский физик А. Беккерель в связи с этим открытием исследовал явления флуоресценции, т. е. способность некоторых веществ светиться, если на них падают световые лучи. В качестве вещества, освещение которого вызывает сильную флуоресценцию, Беккерель изучал соединения урана, помещая их на фотографическую пластинку и выставляя на солнечный свет. Беккерель держал в одном шкафу урановые соли и фотографическую пластинку и в 1896 г. неожиданно обнаружил, что фотографическая пластинка изменилась, хотя находившиеся рядом с ней урановые соли не были освещены солнечными лучами. Оказалось, что уран сам по себе выделяет лучистую энергию. Такое свойство урана было названо радиоактивностью (излучающая деятельность).

В 1897 г. французский физик Пьер Кюри (1859—1906) и его жена, полька но происхождению, Мария Склодовская-Кюри (1867— 1934) начали исследования радиоактивности, обнаружив два радиоактивных вещества — радий и полоний. Радиоактивная способность радия оказалась значительно выше, чем урана. В 1910 г. Мария Склодовская-Кюри выделила радий в чистом виде. Физики доказали материальную природу радиоактивных излучений. В. И. Ленин в книге «Материализм и эмпириокритицизм» отмечал, что открытие радия и исследования радиоактивности дали новое подтверждение научного материализма. Открытие радиоактивности способствовало развитию медицины. Лучи радия применяют при лечении злокачественных новообразований. Использование лучей Рентгена и радия в целях распознавания и лечения разнообразных болезней очень быстро завоевало признание.