Проживающему____________________________________________________________________________на момент ДТП (не) был пристегнут ремнем безопасности (нужное подчеркнуть) совершил столкновение с (наезд на) автомашиной ______________________________ ______________ Гос.номерной знак ____________________ свидетельство о регистрации _________________________учет______________________________________________________________ Принадлежащей____________________________________________________________________________ Проживающему_____________________________________________________________________________ Под управлением ___________________________________________________________________________ Проживающему по адресу____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ водительское удостоверение: серия____________ №__________________кат_________________________ Выданное__________________________________________________________________________________ Который следовал по ________________________________________________________________________ В сторону__________________________________________________________________________________ на момент ДТП (не) был пристегнут ремнем безопасности (нужное подчеркнуть) Предварительная причина ДТП__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ На месте ДТП составлен административный протокол (ы) ____№__________________________________ По статье ________ КРФоАП за _______________________________________________________________ _________________ в отношении______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____№______________ по статье ________ КРФоАП за __________________________________________ _________________ в отношении______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ В результате ДТП пострадал (и): 1._________________________________________________________________________________________ Проживающий по адресу_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Работающий_______________________________________________________________________________ Тел_______________________ документ удост.личность__________________________________________ ________________________________________выданный_________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Предварительный диагноз___________________________________________________________________ ________________________________доставлен в: ________________________________________________ (если пострадал пассажир- ребенок указывать был или нет пристегнут ремнем безопасности, находился или нет в специальном детском удерживающем сидении) 2._________________________________________________________________________________________ Проживающий по адресу_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Работающий_______________________________________________________________________________ Тел_______________________ документ удост.личность__________________________________________ ________________________________________выданный_________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Предварительный диагноз___________________________________________________________________ ________________________________ доставлен в: _______________________________________________ (если пострадал пассажир- ребенок указывать был или нет пристегнут ремнем безопасности, находился или нет в специальном детском удерживающем сидении) 3._________________________________________________________________________________________ Проживающий по адресу_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Работающий_______________________________________________________________________________ Тел_______________________ документ удост.личность__________________________________________ ________________________________________выданный_________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Предварительный диагноз___________________________________________________________________ ________________________________ доставлен в: _______________________________________________ (если пострадал пассажир- ребенок указывать был или нет пристегнут ремнем безопасности, находился или нет в специальном детском удерживающем сидении) Дорожные условия ДТП произошло в__________________________ время суток, погода_______________________________ Проезжая часть __________________ без дефектов (с дефектами)___________________________________ ____________________________________________________________________________________________ видимость _______________метров, участок дороги в плане_______________________________________ ___________________________ дорожная разметка_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Недостатки по ТСОДД сопутствующие ДТП ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Место ДТП входит в зону ответственности поста №______ на котором нес службу инспектор ДПС________________________________________________________________________________________, Который в момент происшествия находился ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Материал по ДТП зарегистрирован в ОВД__________________________________________________ КУСП №_______________. На данном участке за истекший период 200___ года произошло _________ДТП при которых пострадали люди (погибло_____ человек, ранено__________ человек), составлено ____________ административных протоколов, в.т.ч.(__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________) На место ДТП выезжали: Ответственный по УГИБДД ГУВД по ________ __________________________________________________ _____________________________________________________ _______________________ час._____ мин. Ответственный по ОГИБДД___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______ час._____ мин. Следователь____________________________________________________________ ______ час._____ мин. Эксперт- криминалист____________________________________________________ ______ час._____ мин. Госавтоинспектор МОТОТРЭР_____________________________________________ ______ час._____ мин. Инспектор отделения пропаганды БДД______________________________________ ______ час._____ мин. «скорая медицинская помощь» бригада №________________________________ __ ______ час._____ мин. МЧС__________________________________________________________________ ______ час._____ мин. Служба эвакуации (для транспортировки поврежденных т\с) _________________________ час._____ мин. Инспектор по выезду на место ДТП ____________________________________________________________________________________милиции ____________________________________________________________________________________________ Командир ___________ ____________________ ____________________милиции ________________________
|
