АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Аспирационный (обтурационный) синдром - это полиэтиологическое поражение легких, обусловленное механической обструкцией дыхательных путей аспирированным материалом (веществом), ларинго- и бронхоспазмом, бронхиолитом, пневмонитом и пневмонией.

Развивается при аспирации инородных тел, жидкостей (воды при утоплении, бензина и др.), регургитации желудочного содержимого, рвоте, кровотечении в легкое, полость рта, глотки. Характер поражений зависит от свойств аспирированного вещества.

При утоплении в пресной воде вследствие её быстрого всасывания из легких в кровь развивается гемолиз, наблюдаются расстройства электролитного обмена, нарушения сердечного ритма. Морская вода не всасывается в кровь, но вследствие её гипертонических свойств происходит поступление жидкости из крови в легкое и быстрое развитие отека легких.

Вследствие аспирации бензина (водители автотранспорта) развивается токсический пневмонит.

Аспирация рвотных масс при оперативных вмешательствах, родах, комах ведет к поражению легких по типу гиперергического аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона).

При обструкции дыхательных путей и аспирационном синдроме интенсивная терапия направлена на срочное удаление содержимого дыхательных путей, ликвидацию бронхоспазма и лечение интерстициального пневмонита. В случае обструкции инородными материалами на уровне гортани, глотки и верхнего отдела трахеи пользуются приемами для их удаления: резкий толчок в эпигастральной области в направлении диафрагмы или резкое сжатие нижних отделов грудной клетки. Проводится тройной прием: максимальное разгибание головы, выдвижение вверх и вперед нижней челюсти, вдувание воздуха в дыхательные пути. Проводится непрямой массаж сердца в случае его остановки.

При аспирации раздражающих веществ применяют лаваж дыхательных путей на фоне струйной ИВЛ. Для ликвидации бронхоспазма используют атропин или b2-адреностимуляторы. Уже в стадию мнимого благополучия после аспирации почти непрерывно на протяжении 1-3 часов больному проводят ингаляции гидрокарбоната натрия, глюкокортикоидов, муколитиков для профилактики интерстициального пневмонита. В случае его развития проводится ИВЛ в режиме ПДКВ, интенсивная терапия, рекомендуемая при РДСВ. Назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При утоплении после извлечения потерпевшего на сушу следует освободить ротовую полость и глотку от ила, тины, а дыхательные пути - от воды. Больной укладывается передней поверхностью грудной клетки на колено оказывающего помощь и затем следует несколько раз надавить на грудную клетку со спины. Сразу же приступают к искусственной вентиляции легких.

В стационаре проводится интенсивная терапия отека легких или пневмонита. Назначаются антибиотики широкого спектра действия.

 

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС (АС)

Астматическим статусом (АС) принято называть тяжелое обострение бронхиальной астмы, резистентное к обычной терапии. В настоящее время все большее распространение получают термины «тяжелое обострение астмы» или «острая тяжелая астма». Главной особенностью АС в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, т.е. развитие тяжелых физиологических нарушений: выраженная обструкция дыхательных путей, гипервоздушность легких, нарушения газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики.

Причинами развития АС являются инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), контакт с аллергенами, воздушными поллютантами, отсутствие адекватной терапии, прием медикаментов (аспирин, b-блокаторы), гастроэзофагеальный рефлюкс, эмоциональные стрессы.

Оценка состояния. Основными симптомами больных АС являются нарастание одышки, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке.

Признаками тяжелого обострения астмы являются:

Ø пиковый экспираторный поток (ПЭП) менее 50% от должного;

Ø частота дыхания более 25 в 1 мин;

Ø частота сердечных сокращений более 110 в 1 мин;

Ø одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе).

Качественно новым состоянием считается так называемая жизнеугрожающая астма, признаками которой являются: снижение ПЭП < 33% от должного; «немое легкое», цианоз, слабые респираторныые усилия; брадикардия или гипотензия; общая слабость, спутанность сознания или кома. Газометрическими критериями жизнеугрожающей астмы являются: РаО₂ < 60 мм рт.ст., РаСО₂ > 45 мм рт.ст., рН < 7, 35. Также маркерами тяжести АС могут быть: парадоксальный пульс, западение над- и подключичных ямок, гипервоздушность грудной клетки, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Тактика ведения больных с АС. Начальная терапия больных с АС состоит в назначении кислорода, бронхолитиков и кортикостероидов.

Кислород применяют при помощи носовых капель или масок Вентури (FiО₂=0, 4-0, 6), задачей кислородотерапии является поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaО₂) более 90%. Нарастания гиперкапнии на фоне кислородотерапии у больных бронхиальной астмой, как правило, не наблюдается.

При АС предпочтение отдается внутривенным кортикостероидам: чаще назначают гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.

Основное значение при АС имеют b2-агонисты, применяемые посредством небулайзера. Первая доза сальбутамола обычно 5 мг, тербуталина 10 мг. Ответ на небулизированные бронхолитики наблюдают обычно в течение 10-15 мин, если же облегчение симптомов не наступает, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схема терапии: в первый час проводят 3 ингаляции сальбутамола по 2, 5 мг каждые 20 мин, затем их повторяют каждый час до значимого улучшения, после чего возможно назначение препарата каждые 4-6 ч.

При рефрактерном течении АС следует внутривенно ввести 10 мл 2, 4% р-ра эуфиллина (лучше с добавлением 200 мл изотонического раствора хлорида натрия).

При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка. Показаниями к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) также являются: остановка дыхания, нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза, нарушение сознания и общая слабость.

Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с АС на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики «управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 мм вод.ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО₂.

Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 7 мл/кг, частотой дыхания 12 в мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН < 7, 2 вводят внутривенно бикарбонат.

Мониторирование состояния больного включает оценку клинических симптомов каждые 15-30 мин, ПЭП, SaО₂ и газовый состав артериальной крови при SaО2 < 92%.

При достижении ПЭП> 75% от должного уровня или вариабельности ПЭП менее 15% больного переводят на ингаляционные препараты с использованием спейсера.