КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ1) Воспалительные выпоты (плевриты) a) при гнойно-воспалительных процессах: - инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные) - паразитарные (амебиаз, эхинококкоз, филяриаз и др.) - ферментогенные (панкреатогенные) b) аллергические в аутоиммунные (экзогенный альвеолит, синдром Дресслера) c) при диффузных заболеваниях соединительной ткани d) посттравматические (закрытая травма грудной клетки, электроожог) 2) Застойные выпоты: a) сердечная недостаточность b) ТЭЛА 3) Диспротеинемические выпоты: a) нефротический синдром b) цирроз печени c) микседема и др. 4) Опухолевые выпоты: a) первичная опухоль плевры b) метастатические опухоли c) лейкозы 5) Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром " желтых ногтей", уремия, синдром Мейгса, лучевая терапия, панцирное легкое и др.) Постперикардэктомический и послеинфарктный синдром 6) Выпоты при нарушениях целостности плевральных листков: d) спонтанный пневмоторакс e) спонтанный хилоторакс f) спонтанный гемоторакс. По характеру выпота выделяют плевриты: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, хилезный, смешанный. Возможно острое, подострое и хроническое течение плеврита. Но локализации плевриты могут быть диффузными и осумкованными. Образование экссудативного выпота обусловлено повышением проницаемости капилляров париетальной плевры, приводящей к увеличению содержания белка в плевральной жидкости, либо изменениями плевральной поверхности, приводящими к снижению внутриплеврального давления. При длительно существующем плеврите в экссудате накапливаются кристаллы холестерина и возникает довольно редкий холестериновый плеврит. Для накопления транссудата необходимо, чтобы либо повысилось капиллярное давление в малом круге кровообращения, либо чтобы снизилось онкотическое давление плазмы крови до уровня, когда количество образующейся жидкости превысит количество выводимой. Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются: Ø боли в грудной клетке. Болевые ощущения при плевральном выпоте свидетельствуют о воспалении париетальной плевры, и могут варьировать от чувства тяжести в соответствующей половине грудной клетки до сильных болей, мешающих дыханию. Небольшое количество транссудата может не давать болевых ощущений; Ø сухой непродуктивный кашель является следствием либо воспаления плевральных листков, либо компрессии стенок бронхов, возникающей при коллапсе легочной паренхимы; Ø одышка может быть следствием сдавления легкого массивным выпотом или ограничения дыхательных движений вследствие болей. Кроме того, она может быть связана и с заболеванием, приведшим к развитию плеврального выпота. Важным симптомом является появление жесткого или бронхиального дыхания выше верхней границы плеврального выпота. Этот феномен объясняется улучшением проведения дыхательных шумов частично коллабированным легким, и не является признаком инфильтративных изменений в паренхиме легких. Шум трения плевры, напоминающий хруст снега при ходьбе по нему, возникает только при фибринозном плеврите, сопровождающемся выраженными болями при дыхании. Этот шум и боли уменьшаются, если происходит накопление свободной жидкости в полости плевры, и могут появиться при рассасывании плеврального выпота, если плевральные листки шероховаты вследствие выпавшего на них фибрина. Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений: сглаженность или выбухание межреберий, ослабление или отсутствие пальпаторно определяемого голосового дрожания, укороченный или тупой перкуторный звук и ослабление или отсутствие дыхательных шумов Дифференциально-диагностическое значение имеет не столько наличие или выраженность того или иного симптома плеврального выпота, сколько скорость нарастания симптоматики. Так, для воспалительных поражений плевры более характерно острое начало, а для опухолевых и застойных – медленное постепенное нарастание симптоматики. Необходимо обращать внимание на признаки поражения других органов и систем: периферические отеки, печеночные знаки, увеличение щитовидной железы, поражение суставов, увеличение лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др. Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. При интактном легком, сохраняющем эластическую тягу, рентгенологические признаки плеврального выпота появляются при накоплении достаточно большого количества жидкости, обычно около 500 мл. В типичных случаях на прямых рентгенограммах выявляется затенение бокового реберно-диафрагмального синуса с косой верхней границей. На боковых рентгенограммах выявляется затенение переднего и, в большей степени, заднего реберно-диафрагмального синусов, а верхняя менискообразная граница затенения выпуклостью обращена к диафрагме. При поражении паренхимы легкого, сопровождающемся изменением эластической тяги, а также при образовании плевральных сращений возможно самое разнообразное атипичное расположение выпота, который может быть обнаружен на рентгенограммах и при меньшем, чем в типичных случаях, количестве. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов, а при левосторонней локализации необходимо обращать внимание на нижнюю границу легкого: она расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря желудка (в норме не более 2 см). Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом. В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Однако наиболее информативным в такой ситуации будет УЗИ плевральной полости. Высокая чувствительность метода позволяет не только выявлять небольшие количества жидкости (от 10 мл), но и уточнить, является ли выявленное на рентгенограмме затенение жидкостью, инфильтрацией или их сочетанием, а также может помочь в определении места торакоцентеза. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза. При массивном плевральном выпоте, как правило, вероятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха. При этом проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Следующим, пожалуй самым важным, этапом является торакоцентез, который выполняется с диагностической и/или лечебной целями. Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт, 1986). При диагностическом торакоцентезе достаточно получить 40-60 мл жидкости, которую либо набирают в большой шприц с раствором гепарина (3-5 капель), либо быстро выливают в емкость с гепарином, необходимым для предупреждения свертывания фибриногена, содержащегося в экссудативном плевральном выпоте. При проведении терапевтического торакоцентеза часто приходится аспирировать большой объем жидкости, иногда 3-4 л, хотя существует рекомендация не аспирировать одномоментно более 1-1, 5 л во избежание смещения средостения или развития отека легкого. По-видимому, если аспирация проводится малыми порциями и с достаточными перерывами для отдыха, этих осложнений опасаться не следует. Манипуляцию необходимо прекратить, если у пациента развился тяжелый приступ кашля, появилось чувство тяжести или боли за грудиной или в боку. Предварительную информацию о характере плеврального выпота дает визуальная ее оценка. Клейкая, опалесцирующая жидкость характерна для экссудативного плеврального выпота, и чаще всего может быть обусловлена пневмонией, туберкулезом, диффузными заболеваниями соединительной ткани. Прозрачная, с легкой желто-зеленой окраской жидкость обычно характеризует транссудативный плевральный выпот, причинами которого в большинстве случаев является застойная сердечная недостаточность или цирроз печени с асцитом. Геморрагическая жидкость требует дифференциальной диагностики между новообразованием, эмболией легочной артерии и травмой (включая ятрогенную). Геморрагический выпот необходимо отличать от гемоторакса (наличие в плевральной полости чистой крови). Для этого необходимо определить гематокрит. При геморрагическом плевральном выпоте гематокрит не превышает 25%. Это важно, потому, что гемоторакс требуюет немедленного дренирования плевральной полости во избежание развития фиброторакса. оявление в шприце гноя или гнилостной жидкости с характерным запахом позволяет диагностировать эмпиему плевры. Молочного вида жидкость характерна для хилоторакса. Иногда хилоторакс можно ошибочно принять за гнойный выпот. В этом случае помогает центрифугирование. В отличие от эмпиемы плевры после центрифугирования плевральной жидкости хилезный выпот остается мутным. Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиалуроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры. При получении серозной жидкости проводят дифференциальный диагноз между экссудативным и транссудативным плевральным выпотом. Исследование плевральной жидкости
Разграничение плевральных выпотов на экссудат и транссудат может значительно сузить дальнейший круг диагностического поиска. При обнаружении транссудата в плевральной полости дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают и проводят соответствующие лечебные мероприятия (эвакуация выпота, мочегонные и другие средства, уменьшающие транссудацию в плевральную полость). При воспалительном характере плеврального выпота – экссудате – диагностический поиск продолжается. Важное значение может иметь содержание в плевральной жидкости глюкозы, уровень которой ниже 3, 3 ммоль/л характерен для плевритов, осложняющих течение одного из четырех заболеваний: пневмония, злокачественное новообразование, туберкулез, ревматоидный полиартрит. При уровне глюкозы менее 2, 22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом высока вероятность формирования эмпиемы плевры. Высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для ПВ, осложняющего течение панкреатита, но может встречаться и в случаях ПВ, вызванного перфорацией пищевода или злокачественным новообразованием. Если ПВ развился у пациента, страдающего РА или СКВ, то может потребоваться определение в плевральной жидкости РФ, LE-клеток или антинуклеарного фактора. При хилезном выпоте в жидкости ПВ выявляется высокий уровень общего количества липидов, триглицеридов и ХС. Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории. Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигенов), либо следов их пребывания (антител). Для этой цели используется иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция. Исследование клеточного состава плевральной жидкости. Цитологическое исследование необходимо при подозрении на злокачественную природу ПВ. При 3-кратном цитологическом исследовании правильно собранной (с гепарином, см. выше) жидкости точность цитологической диагностики новообразования достигает 80%. Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных. Преобладание в плевральной жидкости нейтрофилов говорит об остром воспалительном процессе (пневмония, поддиафрагмальный абсцесс). Обнаружение токсической зернистости или дегенеративных изменений нейтрофилов говорит об инфицировании плеврального выпота. Преобладаение лимфоцитов в плевральной жидкости говорит только о длительном существовании плеврита, однако если лимфоциты представлены, в основном, малыми формами, то в большинстве случаев это означает туберкулезную или злокачественную природу экссудата. Присутствие 6 - 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F. Beekman и соавт., 1974). Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Light R., 1983). Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно. Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970). Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют. Бактериологическое исследование показано при подозрении на инфицирование плевральной полости, которое в последние годы чаще всего вызывается анаэробной флорой и стафилококками. Если при бактериологическом исследовании используется только обычной посев экссудата па среды в чашках Петри, то, естественно, при анаэробной инфекции будет получен отрицательный результат. Тот же результат будет при туберкулезном, вирусном и паразитарном плевритах. В подобных случаях необходимо применение исследований, направленных на уточнение причины: посев для выявления анаэробов (под слой растительного масла); бактериологические, биологические и гистологические (биопсия) методы выявления туберкулеза плевры; вирусологические и паразитологические методы. Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает верификацию диагноза. Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984). Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной. Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
|
