Статья 28. Право страховой медицинской организации на воз­мещение расходов

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причи­ненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному ме­дицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причи­нен страхователем.

Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж.

Личное страхование туристов относится к рисковым видам страхования, наиболее характерной чертой которых является их кратковременность, а также большая степень неопределенности возможного ущерба при наступлении страхового случая.

Основными страховыми событиями, на случай которых произ­водится медицинское страхование туристов являются: от несча­стного случая, страхование от болезней, страхование на случай смерти или гибели. Личное страхование в туризме имеет опре­деленную специфику, а перечень страховых событий достаточно широк.

Что же нужно знать туристу, намеревающемуся совершить тур поездку за границу? Прежде всего не воспринимать страхо­вание как ненужный, навязываемый товар. А затем определить­ся, где страховаться, кому отдать предпочтение, на кого можно рассчитывать в трудную минуту (при страховом случае).

В настоящее время около 150 страховых компаний в Москве и около 15 в Санкт-Петербурге предлагают услуги по страхова­нию туристов, выезжающих за рубеж. Страховой взнос зависит от комплекса услуг компании, от суммы страхового покрытия, которую выбирает для себя турист, и от условий той страны, куда он направляется. Причем некоторые страховые компании начали работу по расширению диапазона своей деятельности, предлагая не только медицинские страховки, но и юридическую поддержку и защиту по гражданским делам, так как непредви­денные ситуации имеют место в ряде арабских стран, где суще­ствуют законы, традиции и обычаи, не всегда известные и по­нятные европейцу.

Существуют две принципиально разные схемы действия стра­ховщика при наступлении страхового случая:

1) возмещение страхователю (застрахованному) расходов, по­несенных им в результате наступления страхового случая, по воз­вращении в Россию (при условии представления им соответст­вующих документов);

2) предоставление страхователю (застрахованному) бесплат­ных (для него) услуг, оплату которых в пределах суммы страхо­вого покрытия, определенной в полисе, осуществляет зарубеж­ный страховщик в соответствии с документами, представленны­ми ему организацией, которая оказала эти услуги.

Сегодня в чистом виде ни одна из этих схем не действует. Страховщику иногда приходится возмещать стоимость расходов на медикаменты. Ни одна российская страховая компания в настоя­щий момент не может своими силами обеспечить предоставление услуг экстренной помощи российским гражданам за рубежом. По­этому сложилась практика работы российских страховщиков со­вместно с иностранными партнерами, которые и обеспечивают предоставление таких услуг. Иностранные партнеры представлены компаниями, являющимися либо страховыми, либо сервисными и страховыми, либо сервисными, страховыми и перестраховочными одновременно. Основным условием соглашений с подобными компаниями является передача им отечественным страховщиком в перестрахование определенного процента ответственности и соот­ветственно передача такого же процента страховой премии (как показывает практика, в пределах 65—95%).

Под медицинским страхованием туристов, выезжающих за ру­беж, обычно подразумевается добровольное медицинское страхо­вание на случай внезапного заболевания или телесных поврежде­ний, полученных страхователем (застрахованным) в результате несчастного отучая, происшедшего во время пребывания за гра­ницей. Однако если человек, выезжающий за границу на относи­тельно длительный срок (более 2—3 месяцев), пытается реально оценить экстренные ситуации, в которых он или его семья могут оказаться по воле случая, то ему необходимо заранее позаботить­ся о дополнительных услугах, которые ему могут потребоваться.

За рубежом медицинское обслуживание для иностранных гра­ждан платное и дорогое. Например, самая простая операция по удалению аппендицита, включая четырехдневное пребывание в госпитале, необходимые анализы и обследования стоят, как ми­нимум, 15 000 долл. США, а если учесть расходы на внеплано­вое содержание туриста в отеле, питание, транспорт и проч., то эта сумма приблизится к стоимости недельного обслуживания всей тургруппы. У наших сограждан, как правило, нет должного количества средств для получения необходимого обеспечения при несчастном случае, что вызывает определенные коллизии.

Российский страховой рынок очень оперативно отреагировал на отмечающийся в последнее время рост спроса на страхование туристов, и в этом секторе рынка даже возникла некоторая кон­куренция.

Турист как клиентстраховой организации заинтересован в том, чтобы в случае необходимости помощь была оказана ему как можно быстрее и на должном уровне. Не последнюю роль в этом играет то, с какими страховыми или сервисными органи­зациями за рубежом сотрудничает российский страховщик.

Отечественные страховые компании, продающие полисы страхования, в настоящее время прибегают к помощи систем assistance, т.е. российский страховщик напрямую или через по­средника заключает договор с фирмой, специализирующейся на организации предоставления медицинской помощи и прочих ус­луг. Перечень предоставляемых услуг очень разнообразен, вплоть до продления визы и обмена билетов. Например, крупная и ста­рейшая (работает с 1959 г.) французская компания-assistance GESA (Groupe Europen S.A.) обеспечивает предоставление клиен­ту юридической помощи и передачу сообщения родственникам. GESA может организовать возвращение и отправку багажа по другому адресу или помощь в случае потери документов, а также обеспечить возвращение детей застрахованного лица (если нужно, с сопровождающим). Полисы этой компании продают «РОСНО», «Планета-фонд», «Европолис», «МЕДАСО». GESA наиболее ак­тивно продвигает свои услуги на российском рынке. Чтобы полу­чить право пользования ее сетью и продажей соответствующих полисов, страховщику достаточно обратится к «Русскому перестраховочному обществу» — посреднику GESA в России. Терри­тория страхового покрытия — все страны мира, кроме республик бывшего СССР. Обеспечивается также продажа нескольких видов полисов с различным спектром услуг, включая «минимальные полисы» с льготными тарифами.

По договоренности с партнером российский страховщик оп­ределяет объем услуг, предоставляемых по полису. Вся ответст­венность за обеспечение заявленных услуг ложится на плечи компании-assistance, а расчеты между партнерами — аванс или плата за услуги — «по факту» производятся по соглашению.

Каждая компания-assistance располагает сетью, которая со­стоит из дежурных центров и бюро, расположенных в регионах, на которые распространяется действие полиса. При наступлении страхового случая клиент должен позвонить в один из дежурных центров, телефоны которых указаны на идентификационной карточке или полисе. Дежурный центр передает вызов в бли­жайшее к клиенту бюро, которое занимается непосредственной организацией услуги и подтверждает, что все расходы будут оп­лачены. В принципе, чем больше у компании дежурных центров и бюро, тем быстрее она сможет организовать помощь клиенту.

Все компании-assistance, предлагающие свои услуги россий­ским страховщикам (и соответственно российским клиентам), считаются солидными. Европейские страны охвачены ими в дос­таточной степени. Но если вы едете за пределы Европы, поста­райтесь выяснить в страховой компании, сколько бюро имеет ее иностранный партнер в регионе, который вы намерены посетить.

Гарантом качественного обслуживания клиентов АСК «Ивента») («Eventa») за рубежом служит одна из наиболее авторитетных в Европе компаний медассистанса — «Roland assistance» (Герма­ния). Полис АСК «Ивента» надежно перестрахован в трансна­циональном страховом пуле «И-Эс-Джи» (ESG) с капиталом свыше 100 млрд долл. США. В консорциум ESG (European Specialty Group Medical Consortium) входят такие крупные страхо­вые и перестраховочные компании, как Mercantile & General, Toronto # Union Re, Zurich # Skandia International, Stockholn # CNP Assurances и др.

Заключив договор о перестраховании со столь мощным стра­ховым пулом, АСК «Ивента» имеет возможность предложить своим клиентам полисы международного стандарта с исключи­тельно высоким страховым покрытием — от 65 тыс. до 155 тыс. долл. США, низкими суточными тарифами (от 0, 5 долл.), широ­ким возрастным диапазоном (от 0 до 76 лет!), 50%-ными скидка­ми для детей (до 18 лет).

В 50 странах мира имеются бесплатные телефоны для связи с Центром поддержки ESG-Roland assistance. При наступлении страхового случая следует позвонить русскоговорящему опера­тору (телефоны указаны в полисе). При этом клиент не участвует в материальных расчетах по медицинскому обслуживанию, транс­портировке и репатриации больного туриста, эвакуации авто­транспорта и др.

Еще одним вариантом страхования медицинских расходов может быть покупка полисов с долевым участием одной из за­падных страховых компаний. Такие полисы продает московская страховая компания «Руслан», которая делит ответственность с германской «Colonia», полисы которой лучше всего приобретать выезжающим на территорию Германии.

Другой схемой пользуется московская страховая компания «Союзник». Она продает страховые полисы, дающие право на об­служивание в «Объединенной сети больниц» (GHMSI). По срав­нению со схемой assistance страхование в «Союзнике» имеет одно преимущество: желающий воспользоваться медицинской помощью может без предварительной договоренности с дежурным центром отправиться в одну из больниц, перечень которых указан на об­ратной стороне полиса. Такое страхование удобно только в том случае, если больница GHMSI будет находиться в том городе, который вы намерены посетить и если у вас будет возможность до нее добраться.

Схемы страхования, предлагаемые «Русланом» и «Союзни­ком», в отличиеот страхования assistance, не предполагают обяза­тельное обращение клиента в дежурное бюро. Однако, как пока­зывает практика, при наступлении страхового случая клиенту все-таки приходится это делать (например, если врач не принимает гарантии «Colonia» или клиент потерял список больниц GHMSI).

И здесь возникает общая для всех страховщиков проблема. Чаще всего фирма все равно окажет помощь, но не исключен и отказ. Во втором случае обязательно требуйте подтвердить отказ письменно. Этот документ даст право потребовать у страховщика возвращения страхового платежа. В противном случае страховая компания не обратит никакого внимания на ваше заявление.

Полисы страхования медицинских расходов не рассчитаны на лечение клиента.Иностранцы, по крайней мере европейские гра­ждане, предпочитают лечиться дома. Вот почему все компании, занимающиеся обеспечением страхования, стремятся как можно быстрее привести клиента в транспортабельное состояние иот­править домой. Как показывает практика, эту задачу удается ре­шить за 3—4 дня, что обходится примерно в 5 тыс. долл. Поэтому полиса с таким лимитом ответственности будет вполне достаточ­но. Если лимит ответственности по репатриации, перевозке ипрочим услугам отдельно не предусмотрен, то можно купить по­лис с более широким общим лимитом.

Если за границей с вами не случится ничего серьезного, но необходимость посещения врача все же возникнет, учтите: не­смотря на наличие полиса, поликлиническое лечение придется оплачивать самому туристу.Расход можно будет возместить в пред­ставительстве фирмы-партнера страховщика или уже по возвра­щении в Россию. «Союзник» и «Ингосстрах» всегда оплачивают расходы на амбулаторное обслуживание только после возвраще­ния клиента.

Некоторые российские граждане зачастую рассчитывают при­обрести полис страхования медицинских расходов, чтобы поехать за границу и полечиться. Но лечить серьезные болезни вряд ли удастся, поскольку хронические заболевания не являются стра­ховыми.

Следует особо подчеркнуть, что при медицинском страхова­нии туристов к страховым событиям относятся кратковремен­ные, неожиданные и непреднамеренные заболевания (отравле­ния, травмирования и т.п.) и только в местах, предусмотренных турпутевкой и при проведении мероприятий, отраженных в ту­ристском маршруте. Например, отравление признается в каче­стве страхового события, если оно получено только в местах пи­тания, предусмотренных турпутевкой, а не в случайных барах, кафе и т.п.

Кроме того, страховыми событиями при медицинском стра­ховании туристов не могут считаться болезни хронического, ин­фекционного и рецидивного заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, туберкулезные и др.).

Поскольку страхование туристов в нашей стране является де­лом сугубо добровольным и потенциальный турист может приоб­рести полис (сертификат) в любой из страховых компаний, зани­мающихся страхованием туристов, то он перед турпоездкой должен обязательно поинтересоваться условиями страхования, где подроб­нейшим образом изложено, по каким страховым событиям произ­водится страхование. И если турист нарушит или не выполнит хо­тя бы одно из перечисленных условий, страховщик оставляет за собой право невыплаты страховой суммы. В условиях медицин­ского страхования потенциальных туристов указываются такие санкции, на которые не распространяется страховая ответствен­ность. Например, к санкциям на случай болезни, несчастным слу­чаям и смерти (гибели) относятся умышленные действия туриста (употребление алкоголя или наркотиков, участие в драках, митин­гах, шествиях, производство самострелов, самоубийство).

Иностранные туристы из большинства стран дальнего зарубе­жья, прибывающие в Россию, как правило, имеют обязательную по законодательству страны проживания медицинскую страховку или специально приобретенный по случаю поездки туристский страховой полис. Консульства развитых стран проявляют завид­ную заботу о гражданах своей страны и принимают весьма энер­гичные действия при несчастном случае или непредвиденных об­стоятельствах.

При приеме туристов из стран ближнего зарубежья, а также Монголии, Китая, Турции вполне возможно возникновение не­доразумений, вызванных отсутствием страхового полиса. Медицинское обслуживание в нашей стране может быть оказано ино­странным туристам по программе, соответствующей бесплатно­му лечению, но репатриация незастрахованного туриста на его родину в большинстве случаев производится за их счет.

При возникновении непредвиденных обстоятельств или не­счастного случая с иностранным туристом следует вызвать вра­ча. При необходимости — доставить пострадавшего в больницу, сообщить о случившемся в милицию, обязательно составить Со­ответствующий акт, подтверждающий место, время и обстоя­тельства происшествия. Кроме того, нужно немедленно сооб­щить в консульство или посольство страны по принадлежности туриста и дать оперативное сообщение направляющей турфир­ме. При наличии страхового полиса следует информировать о случившемся аварийного комиссара страховой фирмы по теле­фону, указанному в страховом полисе, сообщив номер полиса.

Потенциальные туристы, собираясь в туры, должны знать, что хотя медицинского освидетельствования при заключении договора не требуется, однако страховые выплаты не произво­дятся при обострении хронических, инфекционных и психиче­ских заболеваний, что указывается в условиях страхования (до­говоры страхования не заключаются лишь с неработающими инвалидами 1-й группы).

Что же это за условия страхования? Стандартный договор ме­дицинского страхования предусматривает (и вы подтверждаете это личной подписью), что отправляясь в путешествие, вы нахо­дитесь в добром здравии, не имеете физических недостатков и не немощны, а также не подвержены хроническим или реци­дивным заболеваниям. Некоторые наши граждане наивно пола­гают, что имея медицинскую страховку, можно в лучших кли­никах Запада сделать себе пластическую операцию, обзавестись зубными протезами или родить ребенка — и все это за счет страховщика. Они ошибаются. Единственное исключение из перечисленных ситуаций — преждевременные роды или помощь при внезапном осложнении течения беременности. Страховая фирма оплатит вам расходы на лечение только в случае внезап­ной болезни или травмы, которые вы не спровоцировали сами.

В связи с потерей здоровья в результате несчастного случая или иных повреждений организма (отравление, простуда, «сол­нечный удар» и т.п.) застрахованному туристу выплачивается часть страховой суммы, независимо от выплат по социальному страхованию (бюллетени), пенсионному обеспечению и сумм — в порядке возмещения вреда за счет виновников потери здоро­вья. При этом размеры выплат варьируют в зависимости от сте­пени повреждения организма, количества дней нетрудоспособ­ности, а также от страховой компании, так как процентные ставки страховых выплат у разных компаний разные — от 10 до 16 долл. за 14 дней, от 20 до 34 долл. за 31 день и от 38 до 86 долл. за 59 дней, т. е. цена зависит от условий страхования и иностран­ной компании, чей полис продается. В случае гибели или смер­ти туриста выплачивается полная страховая сумма.

Наибольшие трудности при выполнении обязательств стра­хования туристов возникают из-за того, что потерпевший не ос­ведомлен заранее о необходимых мерах, которые он должен предпринять в данных обстоятельствах. Направляющие фирмы СНГ обычно избегают оговаривать вопросы страхования в дого­ворах с интурфирмами, заведомо обрекая своих туристов на не­разрешимые проблемы в случае серьезных ситуаций. Поэтому наиболее разумным является приобретение самими гражданами страховки соответствующей страховой компании, предостав­ляющей услуги в данной стране.

При оформлении приглашений на деловые поездки или ин­дивидуальный туризм следует точно указывать, кто из сторон несет расходы по страхованию. Если страховку оформляет интурфирма, необходимо предъявлять договор или гарантию фир­мы. Обычно эти документы требуются при оформлении виз консульскими отделами посольств.

Туристы, направляющиеся в зарубежные турпоездки через сис­тему ВАО «Интурист», в соответствии с генеральным соглашени­ем между акционерными обществами «Интурист» и «Ингосстрах» считаются застрахованными от несчастного случая с покрытием медицинских и иных расходов; расходов, связанных с аннулиро­ванием туристской поездки перед выездом за границу, а также с преждевременным возвращением из-за границы по причинам: смерти, болезни или травмы страхователя, а также членов его се­мьи (застрахованных); чрезвычайных мер администрации по мес­ту работы туристов, подтвержденных документально; получения вызова для выполнения воинской обязанности; форс— мажорных обстоятельств; выдачи неверно оформленных документов. Такое страхование близко по содержанию к типовому туристскому стра­ховому полису, предлагаемому туристу за рубежом.

Первые возможные неожиданности ждут туристов в некоторых посольствах при получении въездной визы в ряд западных стран (Германия и Франция), где их попросят, например, предъявить медицинский страховой полис. Так, для поездки в Германию придется приобрести полис с лимитом ответственности не менее 25 000 долл.В случае приобретения полиса с большим лимитом покрытия имеет смысл обратить внимание не только на его стои­мость, но и на перечень услуг, предоставляемых при возникнове­нии страхового случая.

Правоотношения туристов со страховыми организациями (стра­ховщиками) оговариваются конкретно в условиях страхования на конкретный вид страхового события, которые разрабатываются каждой страховой организацией индивидуально по согласова­нию с Росстрахнадзором в рамках общих правил страхования идействующего законодательства.

1 Страховыми событиями являются: несчастный случай, бо­лезнь, смерть или гибель туриста, обращение туриста в медицин­ское учреждение с целью оказания ему медпомощи в связи с не­счастным случаем или заболеванием в течение действия договора.

2 Страховая сумма (страховое покрытие) и страховые взносы страхователей определяются страхователем и страховщиком по обоюдному согласованию.

3 Исковая давность для обращения страхователя по вопросу болезни или травмы к страховщику ограничивается сроками дей­ствия турпутевки, но не более действия заключенного договора.

4 Оплате подлежат: лечение в стационаре, кроме расходов на дополнительные удобства (телевизор, телефон и т.д.); услуги, предоставляемые медицинским персоналом, включая услуги хи­рурга и анестезиолога; диагностические услуги; перевозка скорой помощи; приобретение выписанных врачом лекарств; перевозка
пациента в Российскую Федерацию или репатриация останков.

5 Страховая сумма выплачивается страхователю или по его распоряжению — любому юридическому или физическому лицу.