Пример. Описание вывиха плечевого сустава: «Область левого плечевого сустава деформирована с отеком тканейОписание вывиха плечевого сустава: «Область левого плечевого сустава деформирована с отеком тканей. Активные движения в нем отсутствуют, пассивные — резко болезненны. При ощупывании головка левой плечевой кости определяется в подмышечной впадине впереди от суставной поверхности. Движения в локтевом и лучезапястном суставах сохранены. На внутренней поверхности верхней трети левого плеча имеется кровоподтек сине-багрового цвета размерами 8х5 см». Переломы костей — нарушение целости всей толщи костей скелета, обычно сопровождающееся обширными повреждениями близлежащих тканей, кровоизлияниями, разрывами мышц и сосудов. Переломы весьма разнообразны как по характеру, так и по механизму возникновения. Некоторые переломы (например, костей носа, пальцев рук, костей предплечья и голени) возникают при относительно небольшом насилии и могут быть причинены силой человека. Другие (например, костей таза, бедра, грудного отдела позвоночника у взрослых людей) возможны лишь от воздействия значительной силы, обычно превышающей силу человека. Различают закрытые и открытые переломы костей. В тех случаях, когда перелом кости происходит внутри мягких тканей без нарушения целости кожи, говорят о закрытом переломе. Если перелом кости сопровождается разрывом кожных покровов и область перелома кости сообщается с внешней средой, говорят об открытом переломе. Последний может возникнуть вследствие разрыва кожных покровов отломками костей или же от прямого воздействия орудия, вызывающего разрыв кожных покровов и перелом кости. Судебно-медицинский эксперт, как правило, при осмотре сам не диагностирует переломов, требующих стационарного лечения. В отдельных случаях при осмотре потерпевшего эксперт может заподозрить перелом мелких костей (например, костей носа, фаланг пальцев, черепа и ряда других). В этом случае он обязан направить потерпевшего на рентгенографию. Рентгеновские снимки должны дать ясное представление о переломе кости и его характере. В случае сомнения в наличии перелома необходимы повторные снимки (в различных проекциях или томограммы), консультации квалифицированных рентгенологов. Наибольшее судебно-медицинское значение представляют переломы костей черепа, которые делятся на прямые и непрямые. Прямые возникают в месте приложения силы; к ним относятся переломы внутренней костной пластинки, вдавленные переломы, дырчатые, террасовидные, оскольчатые переломы и переломы костей основания черепа. Непрямые переломы черепа, образующиеся не в месте удара, возникают либо при сдавлении черепа между двумя тупыми твердыми предметами, либо в результате травмы тупым предметом с большой ударяющей поверхностью. При действии предметов с небольшой ударяющей поверхностью образуются вдавленные (оскольчатые) переломы. В том случае, если на плоскую кость действует край предмета, происходит неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки и возникают так называемые террасовидные переломы; когда же действует предмет с ограниченной поверхностью (площадью до 16 см2), образуется дырчатый перелом. Вдавленные переломы нередко сопровождаются образованием трещин, по расположению которых можно в известной степени судить о направлении удара. Если удар наносился перпендикулярно, то трещины расходятся от места вдавления по радиусам равномерно; если орудие действует под острым углом в каком-то направлении, то в этом же направлении будет отходить большинство образующихся трещин. Оскольчатые переломы трубчатых костей часто образуются при действии силы в перпендикулярном направлении к оси кости. Возникающие при этом осколки часто имеют треугольную форму. По отношению к действующему предмету осколки, как правило, располагаются так, что основание треугольника направлено в сторону движения предмета. Обнаружение вколоченных переломов костей голени и бедер, а также продольное расщепление костей свидетельствуют о том, что травмирующая сила действовала параллельно длиннику кости. Обнаружение вколоченных и расщепленных переломов позволяет заподозрить падение на ноги с большой высоты. Исходы переломов прежде всего зависят от возраста. Чем моложе человек, тем благоприятнее исход перелома. У детей переломы заживают хорошо, у стариков медленно и плохо, а иногда сращение крупных костей может и не наступить. Неосложненные переломы крупных костей конечностей требуют для заживления от 25 до 70 дней. При осложненных переломах, сопровождающихся большими оскольчатыми разрушениями кости, повреждением окружающих тканей, нагноительными процессами, сроки заживления увеличиваются. Неправильное сращение кости может привести к тому, что конечность укорачивается, ограничивается подвижность или образуется ложный сустав, что в свою очередь сопровождается значительным нарушением функции конечности и утратой трудоспособности. При описании переломов костей, кроме общих признаков повреждений, должны быть отмечены также следующие: § наименование сломанных костей; § локализация перелома; § характер стояния отломков; § распределение трещин; § линии переломов, их рисунок; § нахождение осколков, их количество, форма, величина; § повреждения мягких тканей в области перелома; § кровоизлияние в области перелома; § инородные тела (например, отломок ножа, пуля и т.д.).
Пример Больная А., 46 лет, обратилась к травматологу в мае 1999 г. с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при сгибании и поворотах туловища, продолжающиеся более 3 лет. Причину указанных явленийни с чем не связывает. Периодически лечилась у травматолога и невропатолога в поликлинике по поводу «отложения солей», остеохондроза с корешковыми явлениями и других патологий. После проведенных курсов лечения наступал незначительный и кратковременный эффект. При осмотре: больная правильного телосложения, повышенной упитанности. На уровне 8-го грудного позвонка слева отмечается гладкий рубец размером 1, 2х0, 5 см. Визуально и пальпаторно в этой области других особенностей не обнаружено. При спондилографии в двух проекциях в мягких тканях левой паравертебральной области обнаружен крупный отломок (острие) ножа длиной 8 см, шириной 1, 2 см, расположенный косо на уровне углов 7—9-го ребер, своим острием упирающийся в боковую поверхность позвонка. Более 8 лет назад больная получила удар ножом в спину. В больнице, не подозревая о наличии инородного тела, рану зашили наглухо. Она зажила первичным натяжением и больная о травме забыла. От удаления инородного тела категорически отказалась. Приведенный случай свидетельствует, что некачественная первичная обработка раны иногда приводит к оставлению в тканях крупного инородного тела, своевременное обнаружение отломка ножа в ране способствовало бы раскрытию преступления.
Судебно-медицинское значение переломов костей заключается прежде всего в возможности выявить механизм перелома по его характеру и особенностям. Иногда важно выяснить, можно ли при известных обстоятельствах сломать кость силой человека.
|
