Повреждения мочеточников

Эпидемиология. Травмы мочеточников вследствие их анатомического строения наблюдаются достаточно редко. В структуре повреждений органов мочевой системы на их долю приходится не более 1 % случаев.

Этиология и патогенез. Открытые повреждения мочеточников встречаются крайне редко, как правило, являются следствием ножевых или огнестрельных ранений и почти всегда носят сочетанный характер. Огнестрельные ранения мочеточников встречаются в 3, 3-3, 5 % случаев от всех боевых повреждений мочеполовой системы в период современных боевых действий. Не намного чаще наблюдаются и закрытые повреждения мочеточников в результате внешнего воздействия ввиду их анатомо-топографических особенностей (глубина расположения, защищенность мышечными и костными структурами, размеры, эластичность, мобильность). Такая травма может наступить в результате повреждения мочеточников костными отломками вследствие перелома заднего полукольца таза. В мирное время подавляющее большинство повреждений мочеточников носит ятрогенный характер, то есть возникает в результате случайного повреждения во время проведения оперативных вмешательств. Перевязка, рассечение или пересечение мочеточника наиболее часто наблюдаются во время акушерско-гинекологических и хирургических операций. Повреждение его в результате эндоурологических диагностических и лечебных вмешательств (уретероскопия, стентирование и катетеризация мочеточника) следует расценивать как осложнение при выполнении манипуляций.

Симптоматика и клиническое течение. Повреждения мочеточника проявляются болями в поясничной области, связанными с нарушением оттока мочи из соответствующей почки, и кратковременной гематурией. При открытых ранениях травма мочеточника почти всегда носит сочетанный характер и проявляется клиникой забрюшинного мочевого затека или подтеканием мочи из раны.

Симптоматика ятрогенных травм мочеточников зависит от характера их повреждения. Перевязка сопровождается клинической картиной почечной колики. Не обнаруженные во время оперативного вмешательства повреждения мочеточника проявляются выделением мочи по дренажам из брюшной полости или забрюшинного пространства уже в первые часы после операции. Истечение мочи в брюшную полость проявляется симптомами начинающегося перитонита: раздражением брюшины и парезом кишечника. Не-дренированные или плохо дренированные мочевые затеки инфицируются с образованием забрюшинной мочевой флегмоны с последующим развитием уросепсиса. Грозным симптомом обструкции мочеточников является пост-ренальная анурия. Она может возникнуть у больных с обструкцией мочеточника единственной почки или при двустороннем повреждении мочеточников.

Диагностика. В анализах крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастание уровня креатинина и мочевины, в анализах мочи определяются свежие эритроциты. При выделении по дренажам жидкости, подозрительной на мочу, определяют содержание в ней мочевины и креа-тинина, а также проводят пробу с индигокармином. Для этого внутривенно вводят 5 мл 0, 4 % индигокармина и контролируют цвет выделяющейся жидкости. Окрашивание ее в голубой цвет свидетельствует о повреждении мочеточника. Хромоцистоскопия устанавливает, что индигокармин из устья

Рис. 15.8. Антеградная пиелоуретерограмма справа.

Экстравазация контрастного вещества (стрелка) в результате повреждения прилоханочного отдела мочеточника

поврежденного мочеточника не выделяется. Катетеризация мочеточника позволяет установить степень и локализацию его повреждения.

При УЗИ выявляют гидроуретеро-нефроз при перевязке мочеточника или наличие жидкости (мочи) в па-ранефральной клетчатке и брюшной полости.

Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием для выполнения неотложной экскреторной урографии или КТ с внутривенным контрастированием, а при необходимости - ретроградной уретеропиело графии. Характерным признаком пересечения или краевого повреждения мочеточника является экстравазация рентгено-контрастного вещества (рис. 15.8), а при перевязке - отсутствие его выделения.

Лечение повреждений мочеточников зависит от их вида, локализации и времени, прошедшего с момента травмы. При открытых

травмах требуются отведение мочи путем пункционной нефростомии и дренирование мочевого затека. После заживления раны выполняют операцию по восстановлению проходимости мочеточника. Краевые повреждения мочеточника, произошедшие в результате эндоурологических операций, после установления стента закрываются самостоятельно.

Ятрогенные повреждения мочеточника, диагностируемые во время операции, подлежат немедленной коррекции, которая зависит от вида повреждения. Краевой дефект мочеточника ушивают узловыми викриловыми швами, при более обширных дефектах или перевязке мочеточника выполняют резекцию его измененных участков с уретероуретероили уретероцистоанас-томозом. Если ятрогенное повреждение мочеточника не замечено во время операции, исходом его могут быть мочевой затек, перитонит, рубцовые сужения и мочеточниково-влагалищные свищи. В таких случаях, и особенно при развитии постренальной анурии, показана чрескожная пункционная не-фростомия с дренированием мочевых затеков. В дальнейшем, в зависимости от протяженности и локализации сужений или облитераций мочеточника, выполняют реконструктивно-восстановительные операции: уретероурете-роанастомоз, уретероцистоанастомоз (рис. 52, 53, см. цв. вклейку), а при протяженных или двусторонних сужениях - кишечную пластику мочеточников (рис. 54, 55, см. цв. вклейку).