Врач-эксперт, рассматривая рентгеновский снимок больного, недоуменно восклицает: «Господи!... Да как же Вы еще ходите!...»

Или врач-эксперт, между делом говорит онкологическому больному, убеждающему комиссию, что он еще как может работать: «Да что же Вы говорите, что Вы в порядке… Посмотрите!... Вы ведь весь уже желтый!...».

Последний пример высказываний в адрес онкологического больного свидетельствует о непонимании врачом типичного для онкобольного «спасательного круга» в виде вытесняющих защитно-личностных механизмов и анозогнозического отрицания болезни. Здесь также интересен факт отрицающей установки к инвалидности. При этом именно в случае общения специалистов с онкологическими больными, необходимо крайне бережно относится к подобного рода личностным защитам и желанию человека остаться «на плаву» социальных взаимодействий, – то есть работать. Конечно, в данном случае это возможно, если его деятельность не связана с угрозой своей жизни и жизни окружающих людей, а в когнитивном и профессиональном смысле он достаточно продуктивен. В вышеупомянутом случае больной занимал руководящую должность и мог позволить себе в обеденный перерыв доехать домой, отдохнуть пару часов и вернуться на рабочее место, тем самым в противовес приближающейся биологической смерти, отдалять «смерть социальную».

Продолжим рассмотрение примеров неэффективной коммуникации в плане неспособности специалиста устанавливать продуктивный контакт с собеседником.

Молодой врач опрашивает больную о жалобах. Больная перечисляет: «высокое давление, бывает чувство жжения…, стянутось головы». Врач внимательно слушает, кивает головой и задумчиво произносит: «…сенестопатии…». Больная занервничала, ерзает на стуле, пытается разъяснить врачу более понятно (не зная произнесенного врачом термина) «…да нет же… жжение… и как будто обручем голова стянута…», врач также внимательно и задумчиво произносит «ну да, сенестопатии…».

Данный пример неэффективной коммуникации отражает очевидный факт того, что собственно контакт между экспертом и освидетельствуемой так и не произошел ввиду непонимания больной, о чем ей говорил врач. С коммуникативных позиций, «контакт» является таковым лишь тогда, когда происходит «психологическая встреча». В данном случае «встречи» и контактирования так и не произошло. Следовательно, несмотря на старания врача быть внимательным, дальнейшее взаимодействие в подобном стиле может привести к ощущению больной непонятости, равнодушия и далее, в зависимости от ее эмоционального настроя, вылиться в экспертный конфликт. В то время, как в основе подобной ситуации лежит неспособность взаимодействовать с человеком на доступном для него уровне.

Специалистам необходимо усвоить, что все члены «экспертной команды» должны общаться с освидетельствуемыми тактично, вежливо и не «наукообразно», а на доступном для него языке, в противном случае, на эмоциональном уровне больной останется неудовлетворен «непонятостью», на когнитивном уровне не уяснит значимой и необходимой для себя информации, а на «мотивационно-поведенческом» уровне, в связи с неудовлетворенностью качеством общения, у больного сформируется желание пожаловаться о «несправедливо принятом решении, и невнимательности специалистов» и оспорить его.

В отношении тактичного отношения немного хотелось бы уделить внимание роли медрегистраторов, которые, как правило, первые взаимодействуют с больным (созваниваются, приглашая на освидетельствование, встречают перед прохождением экспертной комиссии, забирая документы), а значит и создают первое впечатление о службе в целом. Чрезвычайно важно чтобы этот первый контакт был вежливым и дружелюбным. Изначально неправильно заданный тон в общении с человеком может спровоцировать его защитно-оборонительную реакцию. К сожалению, подобные случаи бывают.

Например: В коридоре сидит мама, приехавшая с дочерью на комиссию. После первичного осмотра экспертом, врач направляет ребенка на дополнительное обследование к окулисту. Медрегистратор выходит с девочкой в коридор и строго сообщает маме: «Пойдемте со мной!». Женщина (вполне спокойно) интересуется: «куда?». Медрегистратор, достаточно резко отвечает: «Куда скажем, туда и пойдете?...», и, ворча, добавляет «нечего тут рассуждать…». Вполне возможно (и даже, скорее всего), что у медрегистратора в этот день было очень много больных, что ей нелегко бегать и сопровождать каждого больного по учреждению. Но! Подобный тип отношения, сразу же задает враждебный фон, и любой человек, столкнувшийся с подобным отношением, будет чувствовать себя ущемленным и может начать раздражаться в ответ.

Далее, несколько слов необходимо сказать о том, что уровень коммуникации изначально может быть предопределен предвзятой установкой собеседников. Анализ имеющихся мотивационно-смысловых установок у больных проведен нами в разделе посвященному психологическим аспектам инвалидности и отношению к данному статусу. Однако здесь мне хотелось бы остановиться именно на установках врачей (экспертов) к освидетельствуемым.

В социальной психологии отмечается, что установка определяет и регулирует поведение [9, 32, 34]. Имеющаяся установка (как состояние психологической преднастройки) сознательно или бессознательно влияет на формирование образа, субъективного портрета собеседника, формируясь под специфическим углом зрения в силу определенного субъективного опыта, имеющегося багажа стереотипов, представлений, мифов и др.

В экспертной практике не редки случаи, когда врачи изначально имеют установку по отношению к освидетельствуемому о том, что он сам является «установочным больным». В практике встречаются случаи, когда в заключениях из Главных Бюро субъектов РФ констатирована «установочность» больного, что далее, в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России при тщательном обследовании, не подтверждается.

Из беседы с одним врачом-экспертом о результатах диагностики больного, с которыми он был не согласен, настаивая на мнении о том, что больной притворяется, вспоминается фраза: «Да что Вы так напрягаетесь на его счет?! Здесь, в Федеральном Бюро, все больные установочные!».

Имеющаяся семантическая путаница данных понятий обусловливает необходимость определения их смысловых значений именно для экспертизы.

В экспертизе под установочным поведением специалисты понимают желание больного ввести комиссию в заблуждение, что терминологически, скорее всего, означает «аггравацию». Под «аггравацией» (лат. aggravatio — отягощение) принято подразумевать преувеличение больным отдельных симптомов и функциональных нарушений, наличие или отсутствие которых как раз и объективизируется при экспертной диагностике (в том числе в психологическом обследовании, в котором имеется масса методических приемов, посвященных этой теме). Однако с позиции социальной психологии необходимо развести два этих понятия об «установке» применительно к экспертизе. И тогда утверждение врача о том, что «…в Федеральном Бюро все больные установочные…» действительно справедливо. А также необходимо добавить к этому утверждению, что и в Главных Бюро субъектов РФ тоже все больные «установочные», так как и там они оспаривают экспертное решение на основании имеющейся «установки к инвалидности и к себе как к инвалиду», и в первичном звене также, на основании заявительного характера об установления группы, больные обращаются, имея о себе определенные представления в плане инвалидности (установку, как правило, обусловленную рентной мотивацией), что и определяет, по законам социальной психологии, их социальное поведение. Но утверждать, что все освидетельствуемые имеют «установочное поведение» в плане аггравации – означает заведомо сформированный в интрапсихическом субъективном плане эксперта искаженный (необъективный) образ «притворяющегося, намеренного ввести в заблуждение экспертную комиссию, больного».

Подобное стереотипное отношение, и изначально имеющаяся у эксперта установка, недопустимы с деонтологических позиций, так как искажают реальное (объективное) восприятие, и по законам социальной психологии заведомо предопределяют экспертное решение не в пользу больного, опять же порождая конфликт.

При этом, не исключаем, что случаи аггравантного поведения конечно встречаются. Например, больной входит в кабинет, очень медленно двигаясь, так же медленно садиться на стул и в процессе всего обследования выглядит очень слабым. При этом функциональные пробы выполняет в достаточном темпе в пределах нормативных значений, а проективные методы (т.е. методы в которых больному неочевиден объект исследования, а значит он не знает как их выполнить, чтобы ухудшить результат) не выявляют астении, а наоборот объективно свидетельствуют о наличии достаточной силы. В заключение обследования больной отвечая на вопрос о состоянии жалуется на сильную слабость и еле пошатываясь встает со стула. На вопрос специалиста «Вы сможете сами дойти?», отвечает «Даже не знаю…», специалист предлагает проводить больного до экспертного состава, однако больной отказывается и говорит «спасибо, я сам дойду…». Далее специалист провожает больного к выходу из кабинета и показывает в какую сторону ему двигаться, уточняя «Может все-таки проводить?». И, получив отказ, возвращается в кабинет. Для того чтобы больному дойти до экспертного состава (из которого его направили на дополнительное обследование к психологу) ему необходимо пройти расстояние до лифта метров 30, напомним что больной еле-еле двигался и в ритме его движения это заняло бы несколько минут. Далее, буквально сразу же специалист все-таки решает догнать больного и проводить его до места назначения. Однако, вернувшись в коридор буквально через минуту, больного не обнаруживает. Расспросив других специалистов, находящихся в кабинете напротив и наблюдающих за тем, что происходит в коридоре, выяснилось, что действительно больной очень быстро пошел в сторону лестницы, и буквально взлетев на следующий этаж, уже через 2 минуты оказался у нужного ему кабинета. В данном случае врачи эксперты также обозначили тенденцию к аггравации больного, и здесь мнение врачей и психологов было единым. Но, самое важное, что специалист, обозначивший возможность аггравантного поведения должен аргументировано и доказательно обосновать, что дает ему право сомневаться в истинности состояния больного. При этом выявляя достоверную аггравацию и /или симуляцию эксперту недопустимо сообщать об этом освидетельствуемому ни жестами, ни мимикой, ни намеками.

Вопросы установочного поведения являются с одной стороны естественными для любой экспертизы. С другой стороны каждому эксперту необходимо соблюдать деонтологию и самому не стать установочным экспертом в отношении больного. Опытные специалисты ЦИЭТИновской школы, рассказывают, что Дмитрий Евгеньевич Мелихов, стоявший у истоков разработки экспертных подходов к оценке инвалидности больных, всегда говорил своим ученикам, «мало увидеть установку больного, ты разберись, что под этой установкой находится…». Безусловно, что «замыленный взгляд» эксперта изначально предполагающего, что все больные притворяются, неспособен к объективной оценке ситуации, что в экспертном отношении влечет за собой возможность нанесения морального вреда человеку.

Например: Освидетельствование проводится в летний период в один из очень жарких дней, когда температура превышает 33 градуса по Цельсию, а в коридорах учреждения отсутствуют кондиционеры и невероятно душно. Одна из пациенток, сидящая в очереди на комиссию, чувствует головокружение и буквально падает в обморок. Сидящие рядом посетители успеют подхватить ее, в коридоре происходит оживление, кто-то забегает в бюро, в которое данная больная ожидала очередь и сообщает о случившемся. Врачи выходят, как-то неуверенно начинают суетиться, кто-то командует вызвать скорую и т.д. При этом, один из специалистов говорит: «Да она установочная…». Далее больной была оказана первая помощь, при этом диагноз освидетельствуемой (пульмэктомия левого легкого по поводу гиперплазии, т.е. одно легкое у больной отсутствует) свидетельствует о том, что объективное состояние больной может обусловить потерю сознания от нехватки воздуха, когда и здоровым людям дышать тяжело.

Таким образом, рассмотренные примеры неэффективного общения специалистов учреждений медико-социальной экспертизы позволяют сделать вывод об объективно существующей проблеме низкой коммуникативной эффективности, косвенно формирующей неудовлетворенность граждан качеством оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе и риски возникновения экспертных конфликтов.

 

2.4. Специфика взаимодействия с инфекционными больными (включая ВИЧ, туберкулез, гепатиты), а также с больными наркологического профиля

 

Динамические процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, в частности ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатиты стали приобретать характер пандемий, оказывая негативное влияние на здоровье населения во всем мире, а также на межличностные взаимоотношения в рамках социальных взаимодействий «больной – окружающий его социум».

Лечебное сопровождение больных имеющих инфекционные заболевания является одной из наиболее сложных сфер в медицине с точки зрения соблюдения этико-деонтологических норм, так как напрямую связано с взаимными психосоциальными установками окружения, врачей и самих пациентов.

Вопросы этики и деонтологии взаимодействия с такими больными являются мало разработанными, особенно в контексте медико-социальной экспертизы. При этом, очевидно, что данная проблема существует и может быть рассмотрена с точки зрения необходимости соблюдения этических норм в отношении больного, а также в контексте психологии инвалидности и адекватности восприятия больным своего заболевания, социального статуса и реального реабилитационного прогноза.

Проблема синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) (AIDS –Acquired Immune Deficiency Syndrome) стала основной проблемой медицины двадцать первого века из-за эпидемического характера распространения и высокой смертности и возрастающей реакцией общества на распространение СПИДа.

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, по мнению А.Я. Иванюшкина, определяется следующими факторами[17]:

¾ СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

¾ ВИЧ-инфекция имеет ранг пандемии, а следовательно, ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

¾ этиология СПИДа в большинстве случаев связана с частными, как правило, интимными сторонами жизни людей, (межличностными отношениями, сексуальной жизнью, различными формами девиантного поведения людей, употреблением наркотиков и др.);

¾ базовая потребность в безопасности и естественный страх перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении человека, имеющего СПИД, а также другие инфекционные заболевания, что, в свою очередь, порождает своеобразный психосоциальные феномены массового сознания – стигматизацию этих больных, «спидофобию», а также множественные социальные стереотипы в отношении мифических способов инфицирования данными заболеваниями.

¾ высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в наиболее развитых странах всегда ограничены.

На наш взгляд, данные проблемы актуальны и в сфере оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе, так как нередко больные имеющие инфекционные заболевания неадекватно претендуют на инвалидность, полагая факт наличия инфекции достаточным основанием для установления данного статуса.

С психологической точки зрения эти больные специфичны в смысле субъективной убежденности в том, что инвалидность, тем более с таким диагнозом, безусловно, должна быть установлена. Определенные трудности возникают и при взаимодействии специалистов учреждений медико-социальной экспертизы с контингентом лиц, имеющих различные инфекционные заболевания.

Исторически, подобное отношение сформировалось в связи с тем, что поначалу стремительная распространенность СПИДа отмечалась в основном среди так называемых «маргинальных групп населения» - наркоманов, гомосексуалистов, проституток. Данное стереотипное отношение общества к представителям маргинальных групп в последствиепо инерции было перенесено на всех ВИЧ- инфицированных лиц.

Следовательно, практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на лечение, социальную защиту и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в практике медико-социальной экспертизы. Те же принципы можно экстраполировать и на психических больных, больных с заболеваниями туберкулез, гепатиты, инфекции передающиеся половым путем и на наркологических пациентов.

Запрет на какую-либо дискриминацию (в том числе и больных СПИДом) является нормой международного права и закреплено в «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА):

«Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долгаи моим пациентом» [18]

В сфере коммуникативных отношений специалистов МСЭ к ВИЧ-инфицированным лицам, особенно важным является соблюдение деонтологического принципа уважения личности больного, в соответствии с которым, моральным долгом каждого специалиста является проведение качественной оценки ограничения жизнедеятельности, проявление заботы и сострадания к таким лицам, а неоценка их образа жизни с последующим (нередко открыто транслируемым) осуждением.

Пример: В процессе изучения жалоб больного и медико-экспертных документов, врач увидела в одной из выписок из стационара диагноз «ВИЧ», после чего, изменив тон, с возмущением спросила: «Тааак!!! Ничего себе!!!! Жалуемся, значит на боли в коленях, а про СПИД молчим!!!! А, позвольте узнать, любезнейший, где это Вы его подцепили? Что, наркоман??? или любитель женщин??? Далее врач продолжает раздраженно рассуждать вслух: гуляют себе, живут в свое удовольствие…, а потом топают за инвалидностью…».

В данном случае, восприятие врача «сработало» в рамках защитной реакции переноса имеющихся представлений о данном заболевании на конкретного больного, история инфицирования которого может быть совершенно иной, несвязанной с «разгульной жизнью».

К сожалению, истории многих пациентов свидетельствуют о том, что несовершенство организации медицинской помощи как по вине медперсонала и «человеческого фактора», так и в силу низкой технологической оснащенности послужило причиной множественных случаев заражения неповинных людей. Одной из серьезных проблем является проблема «недобросовестных доноров», в результате чего пациенты при переливании крови в клиниках, роженицы в роддомах инфицировались, не подозревая о дальнейших последствиях и качестве полученной крови (которая ранее, в советское время, не тестировалась на многие вирусы и инфекции). Также известны печальные случаи инфицирования детей в роддомах ВИЧ в результате халатности персонала, не утруждающего себя дезинфекцией шприцов, заражений пациентов стоматологических кабинетов, в результате развития стихийного роста коммерческих медицинских центров, основной миссией которых являлась коммерциализация и получение прибыли, а не медицинская помощь населению и др.

Подобное отношение является результатом стереотипных общественных установок. Однако в данном случае носитель установки по специальности «врач», специалист, посвятивший себя служению людям для которого данное отношение к больному является недопустимым.

Таким поведением врач-эксперт дала оценку образу жизни, показала свое негативное отношение к таким больным, не изучив всего анамнеза - отнесла экспертного больного к представителю маргинальных групп. Подобного рода высказывания оскорбляют больных, унижают чувство их собственного достоинства, которое на фоне общей личностной и психологической уязвленности, обусловленной заболеванием, может спровоцировать выраженные психогенные изменения. Известны случаи девиантного поведения больных, уязвленных и страдающих от негативного интолерантного отношения в обществе, в последствие спровоцированных на стратегию мести и злостного преднамеренного распространения инфекции.

Немаловажным требованием к этике и деонтологии в медико-социальной экспертизе является недопустимость со стороны врача, медсестры, медицинского психолога и других специалистов навязывания своего мировоззрения, ценностей, религиозных и философских взглядов и убеждений экспертному больному. Подобные высказывания врачей становятся фактором морального осуждения. В процессе такой «беседы» у больного либо возникнет чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, либо агрессия как защитная реакция на психологическое нападение, что является инцидентом и фактором конфликта.

Врачам необходимо помнить, что уважение личности и автономии пациента - это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности и к жизненной ситуации, в которой оказался человек, чтобы не произошло.

Например, в процессе экспертно-реабилитационной диагностики из беседы установлено, что молодой человек – наркоман «со стажем» и также является носителем ВИЧ –инфекции. Тут же в срочном порядке с экспертным больным была проведена «задушевная» беседа: «Да как так можно-то? А Вы о родителях-то подумали? А им-то каково? Как нехорошо! Вот инфекция Вам «Божья кара»… нужно в церковь идти… просить прощения…»

Негативное отношение врачей - экспертов при предоставлении государственной услуги по медико-социальной экспертизе ВИЧ-инфицированным - являются нередкими в практике деятельности специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, что обусловлено в основном следующими причинами: «недостаточной специальной подготовки», «страха перед инфицированием», «отвращением к наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска» и т.д.

Между тем, Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[19]и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[20] предусматривает право человека на необходимую ему помощь и поддержку.

Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики при проведении процедуры МСЭ является разглашение соответствующего диагноза.

Примеры: В процессе ожидания освидетельствования дети играют в коридоре в машинки, проходивший мимо врач-эксперт, увидев эту картину, бесцеремонно обращается к маме одного из игравших детей «Вы что, мамаша, куда смотрите? Мало вам, что у ребенка ДЦП? Вы еще СПИД хотите получить?» На недоуменный взгляд матери, врач продолжает некорректно комментировать: «Вот именно, играют они вместе, а у Иванова ВИЧ!!!!». После услышанного, мама инфицированного ребенка хватает малыша на руки и со слезами убегает. Уход этой семьи с процедуры освидетельствования сопровождается грязными и возмущенными криками других матерей в адрес инфицированного ребенка и его семьи.

К сожалению, в нашем обществе отношение к проблемам больных людей в принципе далеко от толерантного. Примером могут служить случаи осуждающего родительского отношения и проявлений агрессии, например, в адрес больных диабетом.

Изучая проблему адаптации в рамках социальных отношений «диабетик – общество» исследователи столкнулись с тем, что уровень искаженных стереотипов и социальных представлений существует не только в отношении инфекционных, но и неинфекционных заболевании, а высказывания людей иногда поражают своей «дремучестью» что демонстрирует следующий пример [16, 25].

В процессе группового психологического консультирования родителей, воспитывающих детей с диабетом первого типа и обсуждения существующих проблем недопонимания между здоровыми людьми и семьями диабетиков, одна мама рассказала историю о том, как однажды в крупном торговом центре была подвергнута буквальным образом «обструкции» со стороны родителей, находящихся в игровой комнате. Родители увидев, что мама проделывает манипуляции и замеряет уровень сахара в крови ребенка, в резкой манере потребовали увести девочку со словами «Еще не известно заразно это или нет... у нас тут дети здоровые, без диабета...».

Данный случай отражает общую картину низкой толерантности к проблемам других людей, что в случае такого «громкого» и мифологизированного заболевания как ВИЧ, еще больше приумножается и подпитывается чувством страха, презрения и осуждения.

Пример: ВИЧ- инфицированному больному разработана программа дополнительного обследования (снятие кардиограммы), медрегистратор, провожая больного, входя в кабинет, обращается к коллеге при еще незакрытой двери и сообщает: «Маш, ты смотри аккуратней, у больного СПИД!!!» При этом кроме самого больного, в коридоре находятся другие экспертные пациенты, которые хорошо слышали разговор медицинского регистратора и моментально отреагировали: кто-то отсел, кто-то начал тревожно перешептываться и пугливо рассматривать больного, входящего в кабинет.

Такого рода не этичное и противозаконное поведение врача-эксперта инициировало дискриминацию, остракизм, а в данном случае вербальное «психологическое нападение» по отношению к вирусоносителю (молодому человеку, который заразился, будучи ребенком ВИЧ-инфекцией в процессе переливания ВИЧ-инфицированной крови).

Разглашение врачебной тайны врачом-экспертом было проявлением все той же «спидофобии» в обществе сформировавшей в сознании людей отношение к данной болезни как к «чуме ХХ – века». При этом работники здравоохранения не только нередко нарушали законныеправа своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха перед СПИДом.

Следующий пример практически аналогичен предыдущему в части неэтичного отношения, когда ожидающей в очереди больной женщине средних лет, заботливый медрегистратор советует сходить пообедать в столовую. Услышавший рекомендацию медрегистратора врач (также, при еще не до конца закрывшейся двери) грозно высказал недовольство «Ты что??? Мы в эту столовую тоже ходим есть! А у нее гепатит все-таки…»

Соблюдение врачебной тайны является основным принципом охраны здоровья (Статья 4, 13)[21] «Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением отдельных случаев, установленных настоящим законом».

Также проблема этичного отношения возникает при освидетельствовании одной из наиболее сложных в психологическом смысле категорий освидетельствуемых - больных туберкулезом. Специфика самого заболевания и лечения (длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья) практически у всех вызывает комплекс различных психогенных реакций. В результате психогений усложняется течение основного соматического заболевания, что в свою очередь ухудшает психическое состояние больных, в том числе и находящихся в ситуации смены социального статуса (на медико-социальной экспертизе), на фоне ограничений социального функционирования и психологической уязвленности человека.

Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми.

Особенностью этики и деонтологии в общении с туберкулезными больными является психотерапевтическая направленность коммуникативного процесса, что также необходимо учитывать в контексте медико-социальной экспертизы при общении с данными категориями больных и требует психологической «просвещенности» специалистов.[22].

Коммуникативная компетентность специалиста медико-социальной экспертизы заключается в гармоничном сочетании творческого подхода, навыков эффективного общения и знаний особенностей личности данной категории больных в сочетании с профессиональными аспектами (знаний нормативно-правовой базы, регламентирующей установление статуса инвалид, специализированных медицинских знаний, умения защитить экспертного больного от его негативных мыслей и чувств, которые, как известно, существенно затягивают выздоровление).

Особое значение для эффективного взаимодействия и общения с подобного рода больными имеет личностная сохранность специалиста, устойчивость (истинность, а не ложность) его профессиональной мотивации, способность к эмпатии (сопереживанию).

Психотерапевтическая направленность в общении каждого специалиста МСЭ должна быть сфокусирована на полимодальный комплекс субъективного переживания освидетельствуемого к болезни и инвалидности, в смысле коррекции уровня их адекватности.

Специалисты должны знать, что субъективное отношение больного к своей болезни, может носить гипернозогнозический (преувеличивающий характер) или анозогнозический (отрицающий сам факт наличия заболевания) характер; кроме того, возможно множество переходных состояний, непосредственно влияющих на качество взаимодействий больного с окружением и на его приверженность к реабилитации, либо «уход в болезнь» и психологическую стигматизацию.

Гипернозогнозия - это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода. Формируется и развивается данное отношение, как правило, при острых соматических болезнях у личностей с тревожно-мнительными, демонстративными (истерическими), реже - с авторитарно-напряженными (эпилептоидными) чертами характера.

Данное явление часто можно наблюдать у больных, излеченных от туберкулеза. У таких больных нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности, всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания.[23]

В процессе медико-социальной экспертизы врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать дополнительные инструментальные методы исследования (в рамках программы дополнительного обследования), чтобы не пропустить рецидив заболевания и успокоить больного.

Людям с тревожно-мнительными чертами характера свойственна постоянная готовность к тревоге по любым поводам, опасения за свое здоровье и здоровье своих близких. Естественно, что имеющееся заболевание для них - почти катастрофа. Иногда больные думают: «может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? А вдруг это закончится летальным исходом?» и т.д. Такие пациенты иногда, «на всякий случай» или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы к ним «отнеслись повнимательнее». Они склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям, нуждаются в успокоении, от них нельзя «отмахиваться» - это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания.

При проведении медико-социальной экспертизы необходимо учитывать, что у больных с туберкулезом, как правило, лабильная вегето-сосудистая система, которая легко отвечает на нервные перегрузки колебаниями артериального давления, частотой сердечных сокращений, появлением экстрасистол.[24] Измерять артериальное давление у этих больных следует не сразу по приходу больного в кабинет, а хотя бы после короткой успокаивающей беседы, по возможности не фиксируя их внимание на этой процедуре. Нервный, взвинченный больной может «дать» психосоматическую реакцию, давление повыситься, что будет отражать лишь тревожное состояние пациента, а не являться симптомом, характеризующим объективное соматическое состояние человека.

Иногда больные в силу проявлений «защитных механизмов психики» и других личностных особенностей склонны к позерству, театральной рисовке, стремлению «не быть, а казаться»; они требуют к себе особого отношения, стремятся к нарочитым преувеличениям, эгоцентризму, ярким, бурным во внешних проявлениях, но непостоянным и неглубоким эмоциям. Часто гипернозогнозия формируется по механизмам «вторичной выгоды», «бегства в болезнь» - больной с помощью болезни решает свои внутренние или межличностные проблемы.

Пример: на комиссии больной драматично объясняется с врачом: «Вы же знаете что я не просто больной…, у меня же туберкулез был, а вы меня инвалидом не считаете… Да, я вообще может завтра умру!!!»

Пример: Тихим голосом… «Да, я самый больной человек!!! Вот видите…у меня какое давление (реактивная реакция на «белый халат), мне жить осталось совсем ничего… Вы себе и представить не можете, какие муки терпит больной туберкулезом…» (запрокидывает глаза, показывает, как падает в «обморок»).

Гипернозогнозия у личностей с обстоятельным, тугоподвижным, вязким, авторитарным мышлением может формироваться и по механизмам так называемых «сверхценных образований». Такие больные проявляют повышенную требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, эгоизм, обидчивость, подозрительность. Разубедить в общении людей с подобным настроем нелегко, здесь надо пользоваться четкими указаниями и аргументами.

Примеры: Больной спрашивает: «А почему не у меня первого взяли документы?». Далее больной раздраженно высказывает «Как у вас здесь душно… хоть бы проветрили, знали, что придет пациент со смертельным заболеванием….».

Несмотря на эмоционально-личностные проявления больных, специалист обязан относится к больному с учетом этико-деонтологических принципов, корректно, терпеливо, не допуская ятрогений и раздражительных высказываний.

Врачу необходимо умение слушать и слышать, улавливая настроение больного, мягко направлять разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы (об истинном диагнозе и прогнозе заболевания), давая информацию, адекватную психологическому состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность, проявления чувства брезгливости в общении с инфекционными больными, в общем, и туберкулезными больными в частности.

Например, при проведении медико-социальной эк