Воспалительные заболевания околоносовых пазухВоспалительные заболевания околоносовых пазух относятся к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхательных путей. По данным многих авторов, она " занимает" 25—30 % стационарной ЛОР-помощи. Считают, что около 5 %
У детей наиболее часто встречающимся заболеванием околоносовых пазух является этмоидит. Если имеется сочетанное воспаление нескольких пазух — полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон — пансинусит. Прежде чем перейти к вопросам этиологии и патогенеза, уместно уточнить некоторые термины, характеризующие поражение околоносовых пазух. Пиосинус — скопление натечного гноя в пазухе (например, затекание гноя из решетчатых ячеек и лобной пазухи в верхнечелюстную). Пиоцеле — кистевидное растяжение пазухи гнойным содержимым, мукоцеле — то же со слизистым содержимым, пневмосинус — то же с воздухом; ге-матоцеле — то же с кровью. Воспаление пазухи, изолированной от полости носа, — закрытая эмпиема, а при прорыве гноя через кожу или слизистую оболочку — открытая эмпиема. Ри-носинусопатия — заболевание слизистой полости носа и пазух аллергического происхождения, синобронхит — синусит в сочетании с бронхитом. Этиология и патогенез. В этиологии острых и хронических воспалений околоносовых пазух ведущую роль играют состояние местного и общего иммунитета, инактивирующее действие слизистой оболочки. Важное значение при этом имеет попадание патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через естественные соустья при острых респираторных и вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей. Факторы, предрасполагающие к развитию синусита, следующие:
ния инфекции в пазухи. Частой (10 %) причиной воспаления верхнечелюстных пазух являются заболевания корней зубов (апикальная гранулема — прежде всего второго премоляра и первого моляра), прилегающих к нижней стенке верхнечелюстной пазухи. В этом случае возбудитель, как правило, анаэроб. При такой инфекции отделяемое характеризуется зловонным специфическим запахом (патогмонично!), а течение заболевания хроническое — без хирургической санации зуба излечение синусита не наступает! В этиологии синуситов немаловажное значение имеют предрасполагающие факторы, в частности анатомические отклонения внутриносовых структур (искривления, гребни, шипы перегородки носа), а также острый и хронический ринит, аденоидные вегетации, полипы, неблагоприятные факторы внешней среды, снижение общей и местной реактивности и сопутствующие заболевания. Существенную роль играет и величина пазух: чем больше по своему объему пазуха, тем больше она подвержена заболеванию. И действительно, из всех пазух чаще всего поражается наибольшая — верхнечелюстная. Определенную роль играет и то, что соустье с носом расположено вверху — это усложняет дренирование пазухи. При микробиологическом исследовании патологической флоры верхнечелюстной пазухи обнаруживают прежде всего бактериальную флору — пневмококки {Streptococcus pneumoniae) Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк, кишечную палочку. Реже выявляют анаэробы: очень часто смешанную инфекцию; грибы; \ вирусы. Определенная роль отводится трудно культивируемым бактериям — Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Течение воспалительного процесса обусловлено особенностями взаимодействия между возбудителем (вирулентность) и защитными свойствами организма. В развитии острого и хронического синусита немаловажное значение имеет нарушение секреторной и транспортной функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа, блокада и нарушение дренирования и аэрации пазух при отеке области их естественных соустий. При неблагоприятных условиях внешней среды (загазованность, пыль, производственные вредности) угнетаются железистые клетки и направленное движение ресничек мерцательного эпителия {мукоцилиарного клиренса). Это приводит к застою слизи, нарушению эвакуации инородных тел из полости носа и околоносовых пазух, что в свою очередь
При остром синусите патологоанатомические изменения характеризуются катаральной или гнойной формами воспаления. При катаральной форме происходят серозное пропитывание слизистой оболочки и выраженный ее отек. Имея в норме толщину до 0, 1 мм, слизистая оболочка при катаральном воспалении становится толще в несколько десятков раз и может заполнить всю пазуху. Реснички мерцательного эпителия исчезают. Нарушается архитектоника собственной пластинки слизистой оболочки, она наводняется, образуются псевдокисты. Вокруг сосудов формируется клеточная инфильтрация. В отличие от гнойного при катаральном воспалении периос-тальный слой в воспалительный процесс не вовлекается. Для гнойной формы синусита характерна выраженная клеточная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, главным образом лейкоцитами. В тяжелых случаях воспаление распространяется и на кость, развивается периостит, что вызывает затяжное течение и переход в хроническую форму заболевания, риногенные осложнения. Патологоанатомические процессы при хроническом воспалении околоносовых пазух соответствуют его формам — экссуда-тивные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы. Экссудативные развиваются при катаральном, серозном аллергическом и гнойном; продуктивные — при гиперпластическом, полипозном и в определенной мере аллергическом воспалении. Альтеративные изменения характерны для атрофической и некротической (остеомиелитической) форм хронического синусита. Часто встречаются смешанные формы заболевания и соответственно смешанные типы патологоанатомических изменений. Как острый, так и хронический процесс может из пазух через костные стенки по многочисленным венозным анастомозам или через костный кариозный дефект, возникший в результате хронического воспаления кости, проникнуть в различные отделы черепа и общий ток крови, обусловить флегмону глазницы, абсцессы мозга, менингит, сепсис. Классификация. Существует несколько классификаций воспалительных заболеваний околоносовых пазух, наиболее рациональной для клинической практики является модифицированная классификация Б.С.Преображенского [Пальчун В.Т., 1974]. А. Экссудативные (острая или хроническая) формы: 136....... ■ ■ ■.: ■.,, Б. Продуктивная форма: 1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение, как правило, хирургическое на фоне приема гипосенсибилизирующих средств. В. Альтеративная форма: 1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4) казеозная. Лечение хирургическое. Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм синуситов. Д. Вазомоторный и аллергический синусит. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов комплексного обследования. Ориентироваться только на данные рентгенологического исследования неверно, так как затемнение пазух может быть следствием перенесенного в прошлом воспаления и сохраняться годами. Кроме того, иногда (примерно 12 % случаев) при наличии воспаления в пазухах рентгенограмма может быть без изменений. Обследование проводят примерно по следующей схеме. 1. Оценка жалоб, данных анамнеза. 2. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование. 3. Бактериологическое исследование отделяемого из пазух. 4. Эндоскопическое исследование (эндофотографирование), сину- 5. Биопсия и цитологическое исследование (по показаниям). 6. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, в том 7. Компьютерная томограмма (КТ), магнитно-резонансная томо 8. Диагностическая пункция пазух (по показаниям). Рентгенологические методы диагностики воспаления пазух в настоящее время наиболее популярны и достаточно информативны. При исследовании применяют различные укладки, позволяющие наиболее точно установить характер патологии пазух. Подробнее см. в разделе 1.1. КТ и МРТ в коронарной и аксиальной проекциях применяют в тех случаях, когда необходимо дополнить данные рентгенографии. Эти методы наиболее информативны (золотой стандарт исследования). КТ позволяет селективно (послойно) отобразить на пленке контуры снимаемого объекта, его структуру, плотность с высоким разрешением — толщина среза 1—2 мм. МРТ обладает еще большей разрешающей способностью в выявлении мягкотканных образований. Ультразвуковое исследование (ультразвуковая биолокация) также используют для диагностики заболеваний околоносовых пазух, хотя разрешающая способность метода уступает таковой Рентгеновского, его осуществляют с помощью высокочастотных звуковых волн в диапазоне 1, 5—10 мГц. Отраженные эхом
Эндоскопическое исследование и эндофотографирование — современные объективные и высокоинформативные методы визуальной оценки и документирования состояния сложного рельефа полости носа и околоносовых пазух. Применяют жесткие и гибкие оптические системы (эндоскопы, фиброскопы и микроскопы) под различным углом зрения. Методы позволяют определить невидимые невооруженным глазом изменения на стенках полости носа и пазух в динамике и, следовательно, служат методами ранней диагностики патологических процессов. 2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи Острый гайморит (highmoritis acuta) — острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее распространенным заболеванием околоносовых пазух. Этиология и патогенез. Они рассмотрены в начале раздела 2.5, можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75 %) в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаруживают бактериальную флору. Основным возбудителем острого синусита считают Streptococcus pneumoniae, который обладает высокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаэробы, вирусы, грибы. В последнее время выделяют так называемый нозокомиалъ-ный синусит (внутрибольничный синусит). Он развивается преимущественно после длительной назотрахеальной интубации. Основными его возбудителями служат Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии. Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном развития инфекции в пазухе. Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам относятся нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение обоняния различной выраженности. Характерно усиление болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб-периостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гнойный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение гайморита. Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания может быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение. Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро-ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носовой раковины с гнойными выделениями. При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в противоположную пораженной пазухе сторону удается проследить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Информативно использование современных оптических систем — жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения, позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь-ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выделения и др. По характерным жалобам, данным анамнеза и объективного осмотра обычно не всегда удается установить диагноз. Для того чтобы достоверно дифференцировать острый гайморит от фронтита и этмоидита, а также определить особенности патологического процесса в пазухе, необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, которая в настоящее время является обязательным и достаточно информативным методом диагностики воспаления пазух (более подробно это описано в главе 1) или КТ (рис. 2.23). В некоторых случаях делают диагностическую пункцию с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи. Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее популярным и эффективным способом эвакуации гнойного содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис. Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки полости носа (особенно в области среднего носового хода) с использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать сокращение слизистой оболочки в области естественного со-
устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить выход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи-на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2—2, 5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки полости носа. После установления иглы Куликовского под нижней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой части носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стенке носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной силой легкими вращательными движениями иглой производят прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись, что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептическим препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое пазухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и
вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в подставленный лоток. Если проколоть стенку не удается, то прокол не следует форсировать, применяя большую силу, необходимо изменить положение иглы, подняв ее конец выше, или продвинуться несколько кзади, пока не обнаружится более податливая точка. В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в результате патологического процесса, в пазуху вводят вторую иглу также через нижний носовой ход и промывание производят через две иглы. Наличие патологического содержимого в промывной жидкости позволяет достоверно распознать характер заболевания. Местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной пазухи встречаются относительно редко. Как правило, они связаны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кровотечение останавливают тампоном, введенным в полость носа. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. Очень редким, но тяжелым осложнением может быть воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Она возникает лишь в том случае, если после прокола в пазуху нагнетается воздух. В литературе описаны единичные случаи такого осложнения. Поэтому необходимо соблюдать соответствующие правила; в частности, перед промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после промывания не следует продувать пазуху. Для проверки правильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения сделать не удается. В редких случаях правильное выполнение пункции затруднено такими анатомическими особенностями, как выпячивание медиальной или передней стенки пазухи внутрь. При этом расстояние между медиальной и нижнеглазничной или передней стенками уменьшается более чем в 2 раза (до 3—4 мм). Поэтому перед пункцией пазухи необходимо провести рентгенографическое исследование, которое поможет определить и учесть те или иные особенности строения пазухи. Лечение. При остром гайморите оно направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение местных средств и общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организма), физиотерапевтические процедуры. Местно используют различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин, пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудосуживающие растворы можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолити-ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными противовоспалительными препаратами, например биопарок-сом. При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследования, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем. При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний необходимо решать вопрос о применении хирургических методов санации пазухи. В последние годы широкое распространение получили бес-пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно-совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью синус-катетера " ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и B.C. Козловым (1990) (рис. 2.25). Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий Рис. 2.25. Синус-катетер " ЯМИК".
При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося интоксикацией организма, показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, обладающими активностью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил-лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом и др. Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, продуцирует р-лактамазы и, следовательно, резистентно к препаратам пенициллинового ряда, тем не менее многие штаммы остаются чувствительными к цефалоспоринам. При неэффективности лечения в течение 72 ч после назначения антибиотиков целесообразно применить другой антибиотик. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10—12 дней. Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп-растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце-тамоловой группы. Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюстных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др. 2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Хронический гайморит (highmoritis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило, является продолжением острого процесса. Острый воспалительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу 6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму. Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже — катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др. Этиология и патогенез. Они представлены в начале раздела 2.5, во многом сходны с таковыми острого синусита. В плане диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хронического гайморита лежит обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из синуса выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наиболее распространенными возбудителями в этом случае являются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации. Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессиональные факторы. Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме-аталъного комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита. В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи так же, как и у взрослых, является результатом острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит имеют выраженное отягщающее значение в этиологии и патогенезе гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте являются более выраженные реактивные процессы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; редко встречаются чисто гнойные формы. Восстановление носового дыхания, как правило, приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Существенную роль в возникновении хронического гайморита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, сопровождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи. Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В происхождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней второго малого коренного, первого и второго больших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспалительные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в результате перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления зубов. При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд-
Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее частыми признаками хронического гайморита являются длительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах (особенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительные, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса могут повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания. Хронический гайморит часто сочетается с воспалением ячеек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответствующую симптоматику. При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли-зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону (как и при остром гайморите), наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов комплексного общеклинического и местного обследования, в том числе и эндоскопического. Обязательными являются рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносовых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя- тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследование флоры и чувствительность к антибиотикам. Лечение. Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода. При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита начинают с консервативного лечения. При продуктивных, алътеративных, смешанных формах показано хирургическое лечение. Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства. Консервативные методы лечения включают местную и общую терапию, которая направлена на устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпителия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики не применяют, в период обострения в комбинации с другими лечебными мероприятиями их назначают соответственно чувствительности микрофлоры. Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Сосудосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти-зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазолин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин турундами, пропитанными 0, 1 % раствором адреналина, эфедрином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами не должен превышать 8—10 дней, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания, угнетению функции мерцательного аппарата. Среди консервативных методов лечения наиболее эффективным и распространенным остается пункция верхнечелюстных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисептиков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы. (Необходимо учитывать возможность реакций!) Вместе с раствором антибиотика в пазуху можно вводить раствор ферментов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек-°м (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен-°м отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,
При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхнечелюстной пазухи больному показано хирургическое лечение. Продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, поскольку в слизистой оболочке пазухи уже есть стойкие морфологические изменения и консервативные методы в лучшем случае на короткий период несколько уменьшат активность патологического процесса. Успешно применяют и беспункционный метод лечения хронического гайморита с помощью синус-катетера " ЯМИК" (особенно при гемисинуситах). Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапевтических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую-щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электро-или фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевтических процедур служат высокое артериальное давление, опухолевые заболевания, значительная температурная реакция. При общей терапии хронического гайморита назначают антибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин-ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопротивляемость организма, витамины и др. Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи определяется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнаруживают чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами, показано хирургическое лечение. Необходимо отметить, что в комплексной терапии хронических воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи лечение должно быть направлено и на устранение предрасполагающих или причинных факторов. При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривлении перегородки носа или гипертрофических процессах необходима : 148. ■ ■,.,..., ■ ••,.,:....;,. предварительная или сочетанная одномоментная хирургическая коррекция внутриносовых структур. Хирургическое лечение показано при прол
|
населения Средней Европы страдают хроническим синуситом. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха — гайморит, затем воспаление решетчатых ячеек — этмоидит, далее воспаление лобной пазухи — фронтит и, наконец, клиновидной пазухи — сфеноидит.
При острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, кори и др.) возможен гематогенный путь проникнове-
провоцирует дальнейшее развитие в них инфекции и воспаления.
от патологического очага звуковые волны воспроизводятся на экране осциллографа. Телевизионное изображение теней позволяет оценить степень затемнения пазухи и ее структурные особенности.
околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носоглотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывают патологический секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарственным веществом или контрастирующим раствором.
рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кости с образованием костного дефекта. Основным симптомом таких кист является головная боль различной интенсивности.
дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7—8.
