Хронические воспалительные заболевания глоткиХронические неспецифические воспаления глотки относятся к распространенным заболеваниям. Различные неблагоприятные профессиональные и бытовые факторы, обусловливающие возникновение острого воспаления глотки и верхних дыхательных путей, при повторном воздействии приводят к развитию хронического воспаления. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов и др. 3.6.1. Хронический фарингит Хронический фарингит (pharyngitis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустра-ненных этиологических факторах. Различают хронический катаральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофи-ческий фарингит. Этиология. Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление небных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагопри- ятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раздражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Наконец, хронический фарингит может возникать и при ряде хронических инфекционных заболеваний, например при туберкулезе. Патоморфология. Гипертрофическая форма фарингита характеризуется утолщением всех слоев слизистой оболочки, увеличением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становится толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболочка гиперемирована. Гипертрофический процесс может преимущественно относиться к слизистой оболочке задней стенки глотки — гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам — боковой гипертрофический фарингит. При атрофическом хроническом фарингите характерно резкое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выраженных случаях она блестящая, " лакированная". Величина слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десква-мация эпителиального покрова. При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается перива-скулярная клеточная инфильтрация. Клиника. Катаральная и гипертрофическая формы воспаления характеризуются ощущением саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущением инородного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основными жалобами при атрофическом фарингите явля-> тся ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глота-*я, особенно при так называемом пустом глотке, часто неприятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание ыпить глоток воды, особенно при продолжительном разго- ве " е°бходимо отметить, что не всегда жалобы больного соот-ствуют тяжести процесса: у одних при незначительных па-огических изменениях и даже при видимом отсутствии их
Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью. Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвящихся вен. Боковой фарингит представляется в виде тяжей различной толщины, расположенных позади небных дужек. Атрофический процесс характеризуется истонченностью, сухостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с тусклым оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью. Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазухах, в миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздействие возможных раздражающих факторов — курения, запыленности и загазованности воздуха, раздражающую пищу и т.д.; провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита. Имеет немаловажное значение санация полости рта. Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок. При гипертрофических формах применяют полоскание теплым изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3—5 % раствором нитрата серебра, 3—5 % раствором протаргола или колларгола, можно рекомендовать полоскание настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексора-ла, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект дает применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект — фаринго-септ, гексализ. Крупные гранулы эффективно удалять с помощью криовоздействия, прижигания концентрированным 30— 40 % раствором нитрата серебра, ваготилом. Лечение атрофического ринита включает ежедневное удаление из полости носа слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия с добавлением 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода на 200 мл жидкости, раствором ротокана. Систематическое и длительное орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки, уменьшает выраженность симптомов фарингита. Периодически проводятся курсы сма-
Рис. 3.19. Гиперкератоз глотки. зывания слизистой оболочки задней стенки глотки люго-левским раствором, камилло-заном. Возможны и другие составы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности нецелесообразно применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масла, так как они обладают высушивающим действием. Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад в боковые отделы задней стенки глотки, часто в сочетании с добавлением биостимуляторов — алоэ, стекловидного тела. Смесь, содержащую 2 % раствор новокаина и алоэ поровну в одном шприце, вводят по 1, 0 мл под слизистую оболочку в боковую часть задней стенки ротоглотки, аналогично инъекцию производят и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8—10 процедур с интервалом в 5—7 дней. К гипертрофическим формам фарингита относится гиперкератоз миндалин, при котором на поверхности лимфаденоид-ной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2—3 мм. Чаще всего желтовато-белые плотные образования выступают на зевной поверхности небных миндалин, сосочках языка (рис. 319). Они отличаются от лакунарных пробок твердостью и прочной спаянностью с эпителием, с трудом отрываются пинцетом. Морфологически характеризуются пролиферацией эпителия с ороговением. При микроскопическом исследовании в этих образованиях обнаруживают нитчатые бактерии В. leptotrix, что дает основание считать данный возбудитель этиологическим фактором в возникновении заболевания. Процесс протекает хронически и долгое время остается не обнаруженным из-за отсутствия воспаления тканей и клинических проявлений, еле Н°3 устанавливают ПРИ осмотре и гистологическом ис-^ Довании эпителиальных выростов. Специфической терапии гт^УЩесТвует- Нри сопутствующем хроническом тонзиллите " оказана тонзиллэктомия. Non progredi est regredi. He идти вперед ~ значит идти назад. 3.6.2. Хронический тонзиллит Хронический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов и др.). Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются только небные миндалины, поэтому под термином " хронический тонзиллит" подразумевают хроническое воспаление именно небных миндалин. Заболевание относится к распространенным, по данным разных авторов, среди взрослого населения частота составляет 4—10 % случаев, а в детском возрасте — 12—15 %. Этиология. При изучении флоры в лакунах и на поверхности небных миндалин выявлено более 30 сочетаний различных форм микробов. В глубине лакун миндалин чаще встречается монофлора, а на зевной поверхности — полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Следует отметить, что возникновение хронического тонзиллита может быть связано и с активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. С этой точки зрения хронический тонзиллит может быть отнесен к так называемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловленных эндогенной инфекцией — аутоинфекцией. Патогенез. В патогенезе хронического тонзиллита играют роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает после повторных ангин. Процесс обратного развития острого воспаления в силу общих или местных причин не всегда приводит к полному выздоровлению, и болезнь переходит в хроническую форму. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гистологические особенности небных миндалин, наличие условий ве-гетирования микрофлоры в лакунах и криптах. В частности, в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются лакуны и глубокие щели — крипты, которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней, просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что приводит к сужению или полной облитерации устий крипт, нарушая тем самым дренаж из них. Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспаление. В " ложной" капсуле миндалины и отходящих от нее соединительнотканных перемычках — трабекулах, под влиянием хронического воспаления в лакунах и ангин возникают мор-фогиотологические и склеротические изменения. Нередко развитию хронического тонзиллита способствует наличие хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вследствие чего происходит инфицирование нижележащих путей стекающим из носоглотки секретом. При этом затруднение дыхания через нос вызывает необходимость ротового дыхания, в результате миндалины подвергаются местному охлаждению, а слизистая оболочка пересыханию. Все это способствует возникновению и прогрессированию хронического тонзиллита. Миндалины обеспечивают общие и местные иммунные реакции, участвуя в выработке антител при контакте с бактериальным агентом. Сами небные миндалины по своей анатомической организации обладают идеальными условиями для взаимодействия бактериального агента с клетками, вырабатывающими антитела. Патоморфология. При хроническом тонзиллите не выявляют достаточно характерных или специфических изменений, позволяющих судить о хроническом воспалении. Лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, поэтому морфологически бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хронического тонзиллита биопсия и последующие гистологические исследования не используются. Различают изменения со стороны эпителиального покрова, стенок лакун и крипт миндалин, паренхимы миндалин, а также паратонзиллярной клетчатки. Поражение эпителия и стенок лакун и крипт проявляется в отторжении эпителия на значительных участках, массивной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом в просвете лакун обнаруживается жидкое гнойное содержимое, состоящее из слущенного эпителия, полиморфно-ядерных лейкоцитов, плазматических клеток, друз гриба, частиц пищи и др. Изменения паренхимы миндалины выражаются процессами как гиперплазии, так и инволюции фолликулов, образованием инфильтратов с последующим возникновением микроабсцессов. В заключительных стадиях активного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани, заме-
В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также наблюдаются процессы разрастания соединительной ткани, а в последующем гиалиноз этой ткани. Эти процессы, сопровождаются образованием гнездных инфильтратов вокруг мелких сосудов, наиболее выраженных у верхнего полюса миндалины. Многочисленные классификации хронического тонзиллита основаны на клинических, патоморфологических, симптоматических признаках [Луковский Л.А., 1941; Ундриц В.Ф., 1954; Солдатов И.Б., 1976, и др.]. В наибольшей мере современным представлениям о хронической очаговой инфекции, о токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), которая несколько изменена и дополнена В.Т. Пальчуном (1974)-табл. 3.1. Таблица 3.1. Классификация хронического тонзиллита (по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну)
Продолжение
Диагностика. Необходимо отметить, что ни один из существующих объективных и субъективных признаков хронического тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов. Нельзя диагностировать хронический тонзиллит в момент обострения (ангины), поскольку все жалобы и фарингоскопические признаки будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются данные анамнеза, указывающие на частые перенесенные ангины. Обычно обострения хронического тонзиллита бывают 2—3 раза в год, реже ангины возникают 5—6 раз, однако даже однократные ежегодные ангины следует считать частыми. Нередко больные любое побаливание в горле без других признаков склонны трактовать как ангину, поэтому в каждом конкретном случае необходимо уточнять характер перенесенного воспаления, особенности лечения и др. Встречаются и так называемые безангинные формы, когда на фоне выраженных фарингоскопических признаков хронического процесса ангин у больного не бывает. В таких случаях допустимо считать, что хронический процесс в миндалинах течет на фоне измененной реактивности организма. Другими словами, отсутствие в анамнезе ангин не говорит об отсутствии хронического тонзиллита, считают, что " безангинная форма" хронического тонзиллита бывает у 4 % больных. Фарингоскопическое исследование позволяет выявить местные признаки длительного воспаления в миндалинах. Изменения со стороны дужек возникают в результате длительных воспалительных процессов и раздражения гнойным содержимым из лакун и нарушения в них крово- и лимфообращения. К этим признакам относят: ▲ Сращения и спаянность небно-язычных и небно-глоточ- а Признак Зака — отечность в области верхнего угла, образованного небно-язычными и небно-глоточными дужками (рис. 3.20, а). ▲ Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтра ▲ Признак Гизе — гиперемия небно-язычных дужек (см. Эти признаки могут быть не всегда выражены, а при одновременном наличии хронического фарингита не имеют принципиального значения. ▲ Величина миндалин не играет существенной роли в диагностике хронического тонзиллита и может варьировать в зависимости от индивидуальных и конституциональных особенностей. У детей и реже у взрослых гипертрофия небных миндалин может являться вариантом развития, выражением лимфатической конституции или аллергического состояния. Однако гиперплазия миндалин может способствовать развитию хронического тонзиллита, что объясняется чрезмерным сдавлением миндалин между дужками, травматизацией пищевым комком и т.д. А Важным, но не обязательным признаком хронического тонзиллита является наличие в лакунах миндалин жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого с неприятным запахом (рис. 3.20, в). Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от патологических. Обнаружить содержимое лакун удается с по-
Одним из симптомов хронического тонзиллита является увеличение или болезненность регионарных лимфатических узлов вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и у угла нижней челюсти. Этот признак имеет важное значение лишь в том случае, если нет других воспалительных процессов в области головы. Лабораторные методы диагностики, такие как анализы крови, бактериологические, цитологические исследования и др., также не играют существенной роли для диагностики заболевания. Таким образом, при диагностике хронического тонзиллита необходимо основываться не на одном каком-либо симптоме, хоть и ярко выраженном, а на сумме местных и общих признаков, данных анамнеза, объективных признаков и др., которые позволяют установить точный диагноз. Клиника. Клинические проявления и жалобы больного хроническим тонзиллитом зависят от его формы (см. табл. 3.1). При простой форме могут быть частые ангины 1—2 раза в год, но в промежуточные периоды общее состояние больного остается хорошим. Имеются местные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита, рассмотренные выше. Со стороны других органов нет выраженных нарушений, отсутствует интоксикация организма. При простой форме хронического тонзиллита возможно, но не обязательно, наличие сопутствующих заболеваний. К ним относятся заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом и протекающие как отдельные самостоятельные заболевания без заметного неблагоприятного влияния друг на друга [Преображенский Б.С, 1970]. Однако сопутствующие заболевания могут отягощать течение хронического тонзиллита через общую реактивность организма, и, наоборот, хронический тонзиллит может неблагоприятно отразиться на течении сопутствующих заболеваний. К сопутствующим заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни желудочно-кишечного тракта и др.
При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита могут быть гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность этих изменений может быть разная, поэтому различают I и II степень токсико-аллергических изменений. Токсико-аллергическая форма I. Возникает в результате клинически регистрируемых нарушений защитно-приспособительных механизмов организма больного. Критериями этой формы наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации, обусловленные частым попаданием в организм токсинов, ау-тоаллергенов и т.д. У больных с токсико-аллергическим тонзиллитом I степени могут появляться субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость, общая слабость, болевые ощущения со стороны сердца, тахикардия, аритмии, боли в суставах. Иногда больных беспокоят боли и ломота в области поясницы. Возможны сопутствующие заболевания, как и при простой форме хронического тонзиллита. У больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита возможны и некоторые гематологические сдвиги — увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови, а именно диспротеинемия. При объективном исследовании выявляют тахикардию, нарушение ритма сердечной деятельности, чаще типа экстрасис-толии. На ЭКГ имеются нарушения в проводниковой системе сердца, изменения ритма сердца, формы и величины зубцов, однако при отсутствии выраженных органических изменений сердца. Эти изменения бывают выражены в период обострения, носят, как правило, функциональный характер и проходят в период ремиссии заболевания. Токсико-аллергическая форма II. При этой форме общая реакция организма, болевая симптоматика со стороны сердца, суставов, почек и др., а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, выделительной систем, опорно-двигательного аппарата встречаются в разных вариантах и являются признаками частых и интенсивных токсико-аллергических влияний, систематически исходящих из пораженных миндалин. Сдвиги лабораторных показателей, наблюдаемые в момент обострения тонзиллита, носят постоянный характер и сохраняются вне обострения. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой, почечной систем и др. регистрируются и при отсутствии обострения хронического тонзиллита. Характерным для этой формы тонзиллита является одновременное наличие сопряженных заболеваний. К числу сопряженных, т.е. взаимосвязанных причинно-следственными, этиологическими отношениями с хроническим тонзиллитом, отно-
Лечение. При лечении хронического тонзиллита используют консервативные и хирургические методы. Эффективность лечения хронического тонзиллита оценивается следующими факторами: • ликвидацией или уменьшением числа обострений ангин; • исчезновением или уменьшением объективных призна • исчезновением токсико-аллергических симптомов хрони Тактика лечения зависит от формы хронического тонзиллита. При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят месячными курсами чаще 2—3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 3—4 курсов показано хирургическое лечение. При токсико-алаергической форме I целесообразно также начать с консервативной терапии, которую проводят 1—2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта также назначают хирургическое лечение. Наконец, при токсико-алаергической форме II хронического тонзиллита следует сразу применить радикальное хирургическое лечение — удаление миндалин. Консервативная терапия. Включает методы местного воздействия на миндалины и общеукрепляющую терапию. Наиболее распространенным и эффективным местным методом лечения является промывание лакун миндалин (разработан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым). Под контролем зрения поочередно в каждую лакуну вводят тонкую специальную канюлю, соединенную со шприцем и под давлением антисептическим раствором вымывают содержимое лакун (рис. 3.21), а также оказывают лечебное воздействие на микрофлору и паренхиму миндалины. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун миндалин, которое проводят через день. Промывание можно заканчивать введением в лакуны миндалин антибиотиков после определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам и смазывать поверхность миндалины раствором Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола. Однако
Рис. 3.21. Промывание лакун миндалин. необходимо указать, что фармакологические свойства препаратов, в том числе и антибиотика, решающего значения в механизме действия лекарственных процедур не имеют. Основной эффект оказывают чисто механическое вымывание содержимого лакун, их санация и восстановление дренирующей функции. Методы полоскания слизистой оболочки глотки антисептиками, отсасывания, выдавливания содержимого лакун специальным крючком в лечебной практике используют редко, поскольку они малоэффективны и травматичны. Некоторые авторы предлагают применять методы введения лекарственных веществ в ткань самой миндалины и паратон-зиллярную (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют различные антибиотики, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Эффективность этих методик неопределенна, и одновременно сохраняется опасность внесения инфекции при прохождении иглы через инфицированные ткани миндалины. Среди различных методов консервативного лечения небных миндалин важное место занимают физиотерапевтические процедуры. При ультрафиолетовом облучении используют наружный способ (на область регионарных лимфатических узлов) и внут-риротовой метод непосредственного воздействия на миндалины через специальный тубус. Курс лечения состоит из 10—15 сеансов. УФО повышает резистентность миндалин, улучшает барьерную функцию, стимулирует местные и общие иммунологические процессы, оказывает антимикробный эффект. УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздействие на под-нижнечелюстную область производят ежедневно, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызывают расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления. Используют ультразвуковые аэрозоли, с помощью которых производят направленное осаждение лекарственных препаратов на слизистую оболочку миндалин. В качестве лекарствен-
ных веществ можно применять 1 % раствор диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ и др. Проводят 8—12 процедур через день, по 10—15 мин каждая. Лечебную грязь и озокерит применяют в виде аппликаций (температура 42—45 °С), продолжительностью 15 мин, 10—12 воздействий на курс. По данным многих исследователей, эти природные факторы обладают гипосенсибилизирующим, противовоспалительным эффектом. Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам служат декомпенсация сердечно-сосудистой системы, стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консервативного лечения при хроническом тонзиллите является применение средств, повышающих резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), иммунокорректоров (полиок-сидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил и др.). Полухирургические методы лечения хронического тонзиллита в настоящее время применяют редко, и сохраняют они только исторический интерес. К ним относятся методы выжигания всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника — так называемая гальванокаустика. При этом производят выжигание лакун миндалин с целью превращения их в широкие каналы, открытые в просвет глотки. Отрицательными сторонами подобных вмешательств являются длительность и болезненность процедур (сеансы проводятся многократно в течение 6—7 дней, выраженный спаечно-рубцовый процесс, последующие рецидивы и др.). Ограниченно применяют криохирургический метод. Крио-тонзиллотомия — метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре —195 °С. Учитывая отсутствие кровотечения и малую болезненность, этот метод можно использовать у больных с системными заболеваниями крови, при повышенной кровоточивости, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания к тонзиллэктомии по общесоматическому статусу. Следует учитывать, что криохирургический метод включает несколько этапов в течение 1, 5 мес и при этом не всегда удается произвести полное удаление миндалин. Хирургические методы. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзил-лэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой (рис. 3.22). Показаниями к тонзиллэктомии являются следующие формы хронического тонзиллита: •
|
возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые заставляют больного длительно и упорно лечиться, а у других, наоборот, тяжелые изменения проходят почти незаметно.
щающей лимфаденоидную ткань, от которой остаются отдельные островки.
мощью метода выдавливания. Для этого одним шпателем врач отдавливает язык книзу, как при фарингоскопии, а другим шпателем мягко надавливает на небно-язычную дужку так, что сдавливает область прикрепления миндалины к боковой стенке глотки. Этим методом необходимо пользоваться осторожно, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую оболочку миндалины или небной дужки. Наличие гноя в лакунах является существенным признаком хронического тонзиллита. Методы зондирования, диагностического вымывания или отсасывания содержимого используются реже.
сятся многие заболевания: ревматизм, нефрит, неспецифический полиартрит, эндокардит и др. Для всех этих заболеваний характерен общий возбудитель — р-гемолитический стрептококк. Инфекционно-аллергический процесс, лежащий в основе этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно протекающей стрептококковой инфекцией, локализующейся чаще всего именно в небных миндалинах. Кроме того, частые обострения хронического тонзиллита обусловливают тот аллергический фон, который является пусковым фактором в развитии сопряженных заболеваний.
хронический тонзиллит простой или токсико-аллергичес-
