Клиническая анатомия наружного уха 8 страница

Боль нередко локализуется в ухе и в области сосцевидного отростка, у некоторых пациентов она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; отмечается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного от­ростка, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного отростка. Появляются также жалобы на шум в ухе или в голове на стороне " больного" уха и выраженную тугоухость.

При обследовании больного иногда определяется гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие пери­остита. Могут также наблюдаться сглаженность заушной склад­ки и оттопыренность ушной раковины кпереди (рис. 5.37). При отоскопии обращают внимание на гноетечение из уха. Нередко оно бывает профузное, пульсирующего характера, сливкооб-разный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфора­цию в барабанной перепонке присоединяется обильное выде­ление гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно толь­ко при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Возможен и такой вариант течения мастои­дита, когда отореи нет, — это является признаком нарушения оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или при блоке входа в сосцевидную пещеру.

Важным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе.

Нависание это связано с развитием периостита и давлением патологического содержимого в области передней стенки и

Рис. 5.37. Мастоидит. Субперио-стальный абсцесс.

входа в сосцевидную пещеру. В этом же месте иногда обра­зуется свищ, через который гной поступает в наружный слу­ховой проход. Барабанная пе­репонка при мастоидите часто гиперемирована, инфильтри­рована.

Распространение процесса в сосцевидном отростке и пе­реход его на соседние анато­мические образования зависит от развития воздухоносных ячеек в различных отделах ви­сочной кости — в чешуе, ску­ловом отростке, пирамиде и т.д. (рис. 5.38). Воспаление в этих местах иногда сопровож­дается прорывом гноя в окру­жающие мягкие ткани.

Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную по­верхность сосцевидного отростка приводит к формированию субпериостального абсцесса. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины при этом усили­ваются.

Распространение гноя из верхушечных сосцевидных ячеек в межфасциальные пространства шеи обозначается как верху-шечно-шейный мастоидит. Различные формы его, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области верхушки. Мастоидит Бецольда характеризуется распростране­нием гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевид­ного отростка под мышцы шеи. При этом наблюдается плотная припухлость мягких тканей шеи, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Повороты голо­вы болезненны, поэтому пациент держит голову в вынужден­ном положении, наклоненной в сторону поражения. По клет­чаточным пространствам шеи гной может достигнуть средос­тения и вызвать медиастинит.

Прорыв гноя через наружную стенку верхушки обозначается как мастоидит Орлеанского, распространение гноя через со­сцевидную вырезку медиальнее двубрюшной мышцы с образо­ванием глубокого абсцесса шеи — мастоидит Муре. Распро­странение воспалительного процесса на основание скулового

 

Рис. 5.38. Мастоидит. Возможные пути рас­пространения воспали­тельного процесса из сосцевидного отростка. 1 — в наружный слуховой проход; 2 — на поверх­ность сосцевидного от­ростка; 3 — в ячейки ос­нования скулового отрост­ка; 4 — под грудиноклю-чично-сосцевидную мыш­цу (абсцесс Бецольда); 5 — по направлению к сигмо­видному синусу; 6 — к вер­шине сосцевидного от­ростка; 7 — к вершине пи­рамиды.

отростка называется зигоматицитом, на чешую височной кос­ти _ сквамитом. При этом наблюдается воспалительная реак­ция кожи соответствующей области (гиперемия, инфильтра­ция, локальная болезненность).

Возможно распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной системе в пирамиду височной кости, тогда раз­вивается петрозит, клиническая картина которого обозначает­ся как триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич мышц, иннервируемых отводящим нервом.

Наибольшую опасность по частоте развития осложнений представляют атипичные формы мастоидита. Их возникнове­ние и течение связано с рядом биологических факторов (воз­раст больного, общая и местная реактивность организма), ви­рулентностью возбудителя, строением височной кости, в част­ности — ее ячеистой структуры. Особую роль в развитии ати­пичных форм мастоидита играет нерациональная терапевти­ческая тактика. При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноете­чение может быть выражено минимально или отсутствовать совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные фор­мы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кос­ти, при этом возможно развитие внутричерепных осложнений.

Диагностика. В типичных случаях не представляет труднос­тей, однако при атипичном течении заболевания диагноз ус­ложняется. Следует учитывать совокупность объективных при­знаков мастоидита. Большое значение в диагностике мастои­дита имеет рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру, при этом сравнивают пораженное и здоровое ухо. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной

интенсивности снижение пневматизации, завуалированность сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. В поздних стадиях процесса при деструктивной форме мастоидита можно видеть разрушение костных перегородок и образование участков про­светления за счет формирования полостей, выполненных гно­ем и грануляциями. При необходимости выполняют КТ или МРТ височных костей. Дифференциальную диагностику мас­тоидита проводят с фурункулом наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, возникает припухлость позади ушной раковины. Однако при фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют, но имеется выраженное снижение слуха, что не характерно для фурункула. Кроме того, при фурункуле наблюдается сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите — в костном.

Лечение. Различают консервативное и хирургическое лече­ние мастоидита. В любом случае, с учетом возможности раз­вития тяжелых осложнений, лечение должно проводиться в условиях ЛОР-стационара. Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, назначают препараты широ­кого спектра действия, предпочтение отдают р-лактамным ан­тибиотикам. Важным компонентом лечения мастоидита явля­ется обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с уче­том чувствительности флоры из уха. Обращают внимание так­же на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух. Кон­сервативное лечение обычно имеет успех в начальной стадии мастоидита, когда еще нет поражения кости и не нарушен отток экссудата.

Если излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Абсолют­ным показанием к неотложному хирургическому лечению яв­ляется появление признаков внутричерепных осложнений, воз­никновение осложнений в пограничных со средним ухом об­ластях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области вер­хушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквами-та, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у боль­ного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича мышц, иннервируемых лицевым нервом, развил­ся лабиринтит.

При этом выполняют антромастоидотомию — вскрытие со­сцевидной пещеры и трепанацию сосцевидного отростка. Иногда она заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой — мастоидэктомией. У детей до 3 лет операция носит название антротомии.

Операция преследует цель ликвидации гнойно-деструктив­ного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дре­нированием барабанной полости. Вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев опе­рируют под местной инфильтрационной анестезией.

Скальпелем делают разрез кожи, подкожной жировой клет­чатки и надкостницы, отступя на 0, 5 см от переходной складки позади ушной раковины, длина разреза 5—6 см. При субпери-остальном абсцессе делают сначала небольшой разрез кончи­ком скальпеля, чтобы дать отток гною, который находится обычно под давлением. Широким распатором отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей, обнажая корковое вещество в области площадки сосцевидного отростка, накладывают рано-расширитель типа " лира". Костная рана должна быть ограни­чена сверху височной линией (lima tempomlis), спереди — зад­ним краем наружного слухового прохода, снизу — верхушкой сосцевидного отростка. Трепанацию кости выполняют с помо­щью долот различных размеров, для этого можно использовать также фрезы либо стамески Воячека. После вскрытия корко­вого вещества при мастоидите обычно определяются сосцевид­ные ячейки, выполненные гноем и грануляциями. Удаляя по­раженную кость, постепенно углубляются в направлении к сосцевидной пещере, которая должна быть обязательно вскры­та для обеспечения дренажа барабанной полости. Пещера рас­полагается на глубине 1, 5—2 см от поверхности сосцевидного отростка и проекционно определяется местом перехода задней стенки наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться, что вскрытая полость в глубине костной раны является именно сосцевидной пещерой, можно с помощью зондирования пугов­чатым зондом, который через вход в пещеру легко попадает в барабанную полость. Кроме того, на дне пещеры видно выпя­чивание ампулы латерального полукружного канала. Дальней­ший ход операции предполагает тщательное удаление кариоз­но-измененной кости, гноя и грануляций. Выскабливание пе­щеры требует большой осторожности, чтобы при манипуля­циях в передних ее отделах не вывихнуть наковальню, короткая ножка которой расположена на дне входа в пещеру. Также осторожно следует удалять кариозно-измененную кость вблизи лицевого канала, сигмовидного синуса и полукружного ка­нала.

При обширном кариозном процессе последовательно вскрывают все ячеистые группы, включая верхушечные, пери-синуозные, скуловые, перифациальные и др. По окончании этого этапа операции края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезами (рис. 5.39).

Элиминация гнойного очага в сосцевидном отростке завер­шается снесением задней стенки наружного слухового прохода До уровня ампулы латерального полукружного канала, однако

Рис. 5.39. Вид костной операционной полости после антромастоидо-томии.

1 — сосцевидная пещера; 2 — задняя стенка наружного слухового прохода; 3 — вскрытые сосцевидные ячейки.

с сохранением барабанного кольца. Выполняют также пластику задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивают в нижнем углу раны. После промывания раны теплым раство­ром антисептика, просушивания и тампонады турундами, про­питанными стерильным вазелиновым маслом или левомеко-лем, операцию завершают наложением на рану в заушной области первичных швов.

Исключение составляет мастоидит с субпериостальным абс­цессом, когда имеет место выраженная инфильтрация и имби-биция гноем мягких тканей в заушной области — в этих слу­чаях рана в послеоперационном периоде ведется открытым способом с наложением в последующем отсроченных швов. Открыто ведется послеоперационная рана также в большинст­ве случаев после расширенной мастоидотомии у больных с отогенными внутричерепными осложнениями.

В послеоперационный период обычно продолжают анти­биотикотерапию, назначают витамины, общеукрепляющее ле­чение, местно проводят УФО. Рану перевязывают на 2—3-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры тела и других осложнениях перевязка может быть выполнена раньше этого срока. Во время перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промывают антисептическим раствором, затем вновь вводят турунды и накладывают повязку. При благоприятном течении послеопе­рационного периода заживление раны и излечение наступает обычно к 20-му дню.

♦ Особенности мастоидита (антрита) у детей

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит и гнойный процесс из среднего уха проникает только в сосцевидную пещеру. В этом случае воспалительный процесс в пещере и в окружающих тканях обозначается как антрит. Сочетание отита с антритом у грудных детей встречается до­вольно часто, особенно у детей недоношенных, страдающих рахитом, диспепсией и другими заболеваниями, понижающи­ми сопротивляемость организма. Важная особенность антрита у детей состоит в том, что образование субпериостального абсцесса происходит довольно быстро, иногда даже без разру­шения костного вещества; при этом гной проникает через незаросшие щели (чешуйчато-сосцевидную или барабанно-сос-цевидную).

Клиника. В раннем возрасте реакция на боль проявляется беспокойством, ребенок часто плачет, ночью плохо спит, на­рушен аппетит; нередко проявляются признаки менингизма, температура тела может повышаться до 38—39 °С. В некоторых случаях боль отсутствует, температура тела субфебрильная или даже нормальная, но ребенок вял, заторможен.

Наружный слуховой проход заполнен густым сливкообраз-ным гноем; протиранием ватным тампоном его удается очис­тить, однако очень скоро слуховой проход вновь оказывается заполнен экссудатом. При отоскопии определяется смазан-ность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее от темно-багрового до розового или сероватого, иногда барабанная перепонка выбухает преимущественно в задневерх-нем квадранте. В области перфорации виден пульсирующий рефлекс. Можно наблюдать сглаженность угла между верхней и задней стенками слухового прохода, иногда нависание зад-неверхней стенки. Отмечается небольшая сглаженность кож­ной складки у места прикрепления ушной раковины, здесь же может быть болезненная при пальпации припухлость.

Диагностика. Из-за слабовыраженной местной симптомати­ки диагностика антрита нередко сложна. На рентгенограммах височных костей определяется понижение прозрачности сосце­видной пещеры, однако следует отметить, что рентгенологи­ческий метод исследования при распознавании антрита не имеет такого значения, как в диагностике мастоидита у взрос­лых, особенно если поражены одновременно обе пещеры. Под­спорьем в диагностике может быть пробный парацентез, тим-пано- или антропункция.

Антропункцию производят в положении ребенка лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После обработки кожи позади ушной раковины 70 % этиловым спир­том и инфильтрационной анестезии 0, 25 % раствором ново­каина пункцию выполняют специальной толстой иглой, снаб-

женной регулятором глубины вкола. Ориентиром является пе­реходная складка за ушной раковиной, место вкола располага­ется кзади и выше на 2—3 мм от верхней стенки наружного слухового прохода. Чем меньше ребенок, тем выше располага­ется сосцевидная пещера. Иглу вводят по направлению кпере­ди и кверху на глубину 0, 5—1 см. При попадании в пещеру появляется ощущение проваливания в полость. Шприцем че­рез иглу отсасывают содержимое пещеры (гной, слизь), после чего в нее вводят антибиотик, растворенный в изотоническом растворе хлорида натрия. Иногда через иглу в пещеру вводят тефлоновую трубку, что дает возможность регулярно промы­вать пещеру и вводить в нее лекарственные препараты.

Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или в мозг. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором — мозговое вещество. В том и другом случае необходимо срочно выполнить антротомию с ревизией участка травмы.

Антротомия показана при отсутствии эффекта от консерва­тивной терапии антрита, в особенности при появлении при­знаков остеомиелита периантральной области на фоне токси­коза. Операцию выполняют под местной анестезией 0, 5 % рас­твором новокаина с адреналином. Очень осторожно, послойно позади ушной раковины делают дугообразный разрез мягких тканей длиной 15 мм. В связи с тем что у грудных детей очень мягкий и тонкий корковый слой, отсепаровку мягких тканей следует осуществлять распатором крайне осторожно. Сосце­видная пещера проецируется выше и кзади от задневерхнего угла наружного слухового прохода, для вскрытия ее используют стамески Воячека или острую ложку. Следует учесть, что пе­щера расположена поверхностно и размеры ее больше, чем у взрослых. После вскрытия пещеры из нее удаляют гной, гра­нуляции, и это также делают осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и лицевой нерв. Послеоперацион­ную полость промывают раствором антисептика, рыхло тампо­нируют турундами с левосином или раствором антибиотика. В послеоперационном периоде повязку меняют ежедневно для обеспечения оптимального дренажа. Ребенку назначают парен­терально антибиотики, общеукрепляющую терапию, из физио­терапевтических методов — УФО. Излечение обычно наступает через 2—3 нед после операции.

5.4.8. Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) — это хроническое гнойное воспаление среднего уха, ха­рактеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфо­рации барабанной перепонки, постоянным или периодически по-

вторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при дли­тельном течении заболевания.

Хронический гнойный средний отит является довольно ши­роко распространенным заболеванием — в настоящее время им болеют до 0, 8—1 % населения. Заболевание представляет се­рьезную опасность для слуха, а при развитии внутричерепных осложнений — и для жизни человека. Поэтому знание основ­ных принципов диагностики и лечебной тактики при хрони­ческом гнойном среднем отите важно для любого практичес­кого врача.

Этиология. Хронический гнойный средний отит обычно яв­ляется результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте.

Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом гнойном среднем отите, представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэро­бы, как Pseudomonas, S. aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella, S. pneumoniae. Исследования последнего десятилетия показали важную роль анаэробов; при использовании современной мик­робиологической техники они выявляются при хроническом гнойном среднем отите у 70—90 % больных, при этом наиболее часто обнаруживаются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillus. При длительном течении хронического отита, а также при применении антибиотиков и кортикостероидов сре­ди возбудителей все чаще выявляются грибы, такие как Can­dida, Aspergillus, Mucor.

Переход острого среднего отита в хронический связан с действием ряда неблагоприятных факторов: вирулентностью возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых анти­бактериальных средств; снижением резистентности организма, что наблюдается при хронических инфекциях, нарушением местной и общей иммунной защиты, с заболеваниями крови, диабетом, рахитом и др. Существенную роль в развитии хро­нического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит. Наблюдаемое при этом нарушение дренажной и венти­ляционной функций слуховой трубы ведет к затруднению эва­куации содержимого барабанной полости и нарушению аэра­ции полостей среднего уха. В свою очередь это препятствует нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита, что ведет к формированию стойкой перфорации.

В некоторых случаях воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, например

при некротических формах среднего отита, при вялотекущем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепо­нки, при туберкулезе, диабете, у лиц пожилого и старческого возраста.

Классификация. По характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы:

• мезотимпанит;

• эпитимпанит.

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) эти формы обозначаются как хронический туботим-панальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Данные названия отражают наличие гнойно-воспалительных изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости в первом случае и вовлечение в патоло­гический процесс костной ткани аттикоантральной области и сосцевидных ячеек — во втором.

Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение.

Принципиально важным является тот факт, что при мезо-тимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните отмечается вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс костных структур среднего уха.

Клинически основное различие состоит в том, что мезотим­панит течет более легко, перфорация при нем располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерно более глубокое поражение тканей, а перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки.

Исследования последних лет показали, что в ряде случаев у больных с перфорацией, локализующейся в натянутой части барабанной перепонки, также может развиваться костная де­струкция (кариес) в глубоких отделах среднего уха, в частности в области сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. Чаще кариес обнаруживают в тех случаях, когда перфорация является краевой, т.е. доходит до костного барабанного кольца. Это положение имеет принципиальное значение, потому что при деструктивном процессе практически всегда показано хирур­гическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки обычно лечат консервативно.

Хронический гнойный мезотимпанит. Это относительно бла­гоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при

которой патологические изменения локализуются преимущест­венно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располага­ется в натянутой части.

Встречается у 55 % больных с хроническим гнойным сред­ним отитом. В барабанной полости при мезотимпаните часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизис­тая оболочка барабанной полости утолщена, гистологически выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гипер­секреция эпителия с увеличением количества бокаловидных клеток. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается се­розным пропитыванием, образованием мелких множественных истинных кист в подслизистой основе, развитием грануляций или полипов.

Слуховые косточки обычно сохранены, однако у части боль­ных они могут быть частично разрушены. Чаще поражается рукоятка молоточка, длинная ножка наковальни. Рубцовые изменения в цепи слуховых косточек более выражены вокруг стремени, в результате может развиться фиксация основания стремени в нише окна преддверия. Блок входа в пещеру при мезотимпаните развивается в 15—20 % случаев, при этом в ячеистой системе сосцевидного отростка создаются анаэроб­ные условия, способствующие развитию агрессивной микро­флоры, что приводит к деструкции слизистой оболочки и ка­риесу сосцевидного отростка.

Клиника. Больной жалуется на снижение слуха, гноетече­ние, периодически возникающие боли в ухе в течение несколь­ких месяцев или лет после перенесенного острого гнойного среднего отита или травмы барабанной перепонки. Однако в ряде случаев у пациента отсутствуют гноетечение и снижение слуха — этому может способствовать локализация перфорации в передних отделах, когда сохраненные участки перепонки хорошо экранируют окно улитки. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса; иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном ограни­ченном или диффузном отите.

Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный характер, но при наличии грануляций или полипов можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения; по объему отделя-мое может быть скудным или обильным при обострении.

При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в натянутой части (рис. 5.40). Перфорация может быть различной по форме, величине и локализации. Некраевая перфорация не достигает костного барабанного кольца и по окружности сохраняется хотя бы узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что ее иногда называют ободковой. Патологический процесс в ухе при

Рис. 5.40. Отоскопическая карти­на при мезотимпаните.

наличии такой перфорации считается прогностически бо­лее благоприятным. При кра­евой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, доходящей до костного коль­ца, существуют условия для врастания эпидермиса в бара­банную полость и это создает предпосылки для неблагопри­ятного течения мезотимпа-нита.

По форме отверстие может

быть круглым, овальным, почкообразным; по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть натянутой части барабанной перепонки. При больших дефек­тах барабанной перепонки видна стенка мыса с утолщенной слизистой оболочкой, грануляциями и полипами. В ряде слу­чаев края перфорационного отверстия могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительноткан­ные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая их подвижность. В диагностике мезотимпанита, помимо традици­онной отоскопии, следует использовать микроотоскопию с це­лью детального осмотра остатков барабанной перепонки и видимых участков барабанной полости для оценки состояния слизистой оболочки промонториальной стенки.

Слух при мезотимпаните понижен в основном по кондук-тивному типу, степень тугоухости зависит от локализации пер­форации, ее размеров, характера патологических изменений в барабанной полости. При перфорации в передних отделах ба­рабанной перепонки слух может быть снижен на 15—20 дБ или быть в пределах нормы. При длительном течении мезотимпа­нита и частых обострениях заболевания присоединяется ней-росенсорный компонент тугоухости за счет интоксикации внутреннего уха. Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активности воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слуховых косточек и функциональ­ного состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улитки). Следует отметить, что почти у половины больных слух остается социально пригод­ным: разговорная речь воспринимается с 2—3 м.

Течение хронического мезотимпанита обычно благоприят­ное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызы­вая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение иногда

прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причиной обострения может быть простудное заболевание, попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, около-носовых пазух. В этих случаях гноетечение усиливается, повы­шается температура тела, появляется ощущение пульсации в ухе, иногда нерезкая боль в ухе. При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубце­ваться с образованием тонкой пленки, состоящей из внутрен­него и наружного слоев перепонки — средний фиброзный слой не восстанавливается. Несмотря на благоприятное течение, при мезотимпаните возможно развитие тяжелых внутричереп­ных осложнений. Возникновению их способствуют кариес, полипы и грануляции.

Диагностика мезотимпанита основывается на дан­ных анамнеза, клиники и отоскопической картине. Отличитель­ными признаками мезотимпанита являются наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепо­нки; слизистое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха. Появление запаха указывает на вовле­чение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о пере­ходе заболевания в недоброкачественную форму. При обшир­ном дефекте барабанной перепонки можно пуговчатым зондом проникнуть в надбарабанное углубление (аттик) и ощупать его стенки; при мезотимпаните они гладкие, ощущения шерохова­тости, свидетельствующей о кариесе, не будет.