Хирургия в арабской медицине

Широкому распространению арабской медицины во времена Средневековья способствовали в первую очередь военные завоева- ния и образование огромного государства, распавшегося затем на ряд халифатов - Багдадский (Восточный), Кордовский (Западный) и другие, а также последующее становление и расцвет арабской (арабоязычной, восточной) культуры. В халифатах создавались, в частности, образовательные учреждения, школы и академии (университеты), в том числе и медицинские, готовившие врачей. Особенно важным явилось создание достаточно большого числа гражданских (светских) больниц. Все это привело к появлению в халифатах образованных врачей, знавших и умевших применять на практике проверенные временем и тысячелетним опытом принци- пы врачевания и медицины.

Арабская (вернее, арабоязычная) медицина во многом обогати- ла врачебную науку и практику Средневековья. Впрочем, с одной оговоркой - меньше всего получила хирургия. Причина этого по- нятна. Согласно мусульманским традициям, операции на живом человеке и даже на его мертвом теле - вивисекции и вскрытия - были фактически запрещены; открыто нарушать эти заведомо кон- сервативные исламские правила и «пропагандировать» хирургию мусульманским врачам было невозможно. Поэтому большинство арабских врачей вынуждены были игнорировать хирургию; по- слушные религиозным догматам, они не занимались ею и ничего не делали для ее развития. Хирургии грозило полное отлучение от медицины, передача ее в руки невежественных «целителей»; все это освящалось религиозными запретами, ссылками на «Меди- цину пророка» (своеобразное медико-гигиеническое дополнение к Корану), укоренившимися обычаями стародавних времен и т.д. Однако наука и медицина Средневековья, и арабская медицина в том числе, преодолевали и не такие препоны. Наглядный при- мер - деятельность лучших врачей того времени - Альбукасиса (Аз-Захрави) и Авиценны (Ибн-Сина). В своей практике и в сво- их сочинениях они сумели обойти религиозные запреты и косные

ограничения и, плодотворно используя и совершенствуя извест- ные уже оперативные методы лечения, в определенной степени обогатили средневековую хирургию.

Самым известным среди немногочисленных арабских врачей, за- нимавшихся хирургией, был Альбукасис (Аз-Захрави) (около 936 - около 1010). Он родился в городе Аз-Захра, недалеко от Кордо- вы, столицы Кордовского халифата (территория современной Ис- пании), в семье состоятельного араба, связанного с окружением халифа. Не исключено, что медицинское образование он получил в действовавшей в Кордове академии (университете), где впослед- ствии он, очевидно, и преподавал. Известно, что в течение всей своей жизни он пользовался сокровищами крупнейшей в средне- вековые времена Кордовской библиотеки, насчитывавшей тогда более 250 000 рукописей, а возможно, и рукописями из 70 других публичных библиотек Кордовского халифата. Во всяком случае, всю свою жизнь Альбукасис провел в халифате, жил и работал в своем родном городе, ставшем, по сути, пригородом Кордовы, и в столице халифата, причем имел обширную практику, в том числе при дворе халифов. В то же время он много ездил по стране и, как полагают, мог даже погибнуть во время междуусобий, раздирав- ших халифат в ХI в.

Есть основания считать, что Альбукасис был автором несколь- ких медицинских сочинений. Самое главное из них - 30-томный труд «Руководство для того (врача), кто не в состоянии составить (таковое)», по-другому его называют «Книга аз-Захрави» («Китаб аз-Захрави»). Этот огромный труд посвящен медицине и хирургии, хотя из составляющих его 30 томов (трактатов) собственно о хи- рургии идет речь в томе 23 («О перевязках всех ран на теле, начи- ная с головы и до пят») и особенно в томе 30 [«Краткое изложение (сведений) по хирургии: прижигание, рассечение, прокалывание, восстановление и экстракция»]. Этот знаменитый 30-й том был во второй половине XII в. переведен на латынь и стал настольной книгой для хирургов раннего Средневековья; в 80-х годах прошло- го столетия он был переведен и издан на русском языке (Трактат о хирургии и инструментах. - М., 1983).

Образованный и знающий врач, занимавшийся, по традиции, врачеванием самого широкого круга болезней, Альбукасис особен- но высоко ценил и довольно часто использовал хирургические ме- тоды лечения. В отличие от других средневековых арабских врачей,

он считал хирургию важной составной частью медицины: об этом убедительно свидетельствует его хирургический трактат. Начиная свое изложение хирургии, Альбукасис предупреждал, что хирург должен хорошо знать анатомию. В связи с этим он цитировал Гип- пократа, который, по его словам, говорил, что врачей по званию много, а по умению - мало, и особенно в хирургии.

Первую главу своего трактата он посвятил прижиганиям - кау- теризации. Этот лечебный метод, входивший фактически в сферу хирургии, отнюдь не преследовался тогда, в отличие от других, мусульманскими канонами, так как о нем было сказано в «Меди- цине пророка»: Магомет учил, указывалось там, что излечение от болезней достигается тремя способами - приемом меда, насечка- ми и прижиганиями. Альбукасис различал два типа прижиганий - едким веществом и огнем (металлом). Производить прижигание он рекомендовал с помощью особых инструментов - пакеленов. Показания для этого метода были чрезвычайно широкими, до 50 разных болезней. Методика прижиганий была различной. Обра- щалось внимание на необходимость проводить послеоперацион- ное лечение.

Во второй главе речь шла о рассечениях, прокалываниях, кро- вопусканиях, лечении ран и т.д. (здесь было описано около 100 разных операций), а в третьей - о переломах и вывихах костей. Лечение ран занимало у Альбукасиса большое место в его врачеб- ной практике. «Если это большая рана, нанесенная мечом или чем- либо подобным, и перевязка не помогла соединению ее краев, - учил врача Альбукасис, - тогда ты должен сшить их... Но если кожа содрана, кость обнажена и кожа держится только на малень- кой полоске, тогда отсеки ее и лечи рану препаратами, стимулиру- ющими рост плотной ткани, кожи». А если в этих ранах случится артериальное или венозное кровотечение, надо было найти сосуд, перерезать его скальпелем и перевязать.

Альбукасис сформулировал тактику хирурга - четыре способа борьбы с кровотечением: при помощи прижигания; путем отсече- ния артерии, если она будет крепко перевязана; при помощи при- кладывания кровоостанавливающих средств и плотного бандажа. Знание этих способов остановки кровотечения было обязатель- ным для врачей, занимавшихся хирургической практикой. Знать и уметь оперировать на кровеносных сосудах было важно еще и по- тому, что одним из широко использовавшихся тогда лечебных ме-

тодов были кровопускания. Можно добавить, что умение бороться с кровотечением, накладывать лигатуры на кровеносные сосуды, помогало Альбукасису успешно лечить сосудистые аневризмы.

Существенной частью хирургической операции было наложение швов. Альбукасис применял два общих способа сшивания тканей, пригодных для сшивания как ран живота, так и других ранений. Описал он, ссылаясь, правда, на Галена, еще два способа наложе- ния швов, а также способ сшивания с помощью двух игл. Одним из важных приоритетов Альбукасиса в хирургии было применение им для сшивания тканей кишечных нитей (фактически современ- ного кетгута): уже тогда он установил, что эти нити впоследствии рассасывались без какого бы то ни было следа.

Альбукасис, по-видимому, не слишком часто применял опера- ции при лечении паховых и бедренных грыж. Однако при так на- зываемой кишечной грыже, когда, как писал Альбукасис, «кишки опускаются до одного из яичек», он считал необходимым произво- дить операцию удаления яичек (кастрацию).

В борьбе с нередким тогда осложнением ран - гангреной, осо- бенно если она поражала раненую конечность, Альбукасис сове- товал как можно раньше прибегать к ампутации. Кроме того, он много и успешно занимался лечением глазных болезней, особенно глазной хирургией. Он первым, по-видимому, применил термин «катаракта», занимался исследованием этого заболевания, успеш- но лечил его.

Составляя свой хирургический трактат, Альбукасис включил туда ряд операций, известных ему по описаниям древних врачей, но не использовавшихся им в своей практике. Так, хотя он и опи- сывал трахеотомию, пользуясь, как он подчеркивал, трудами древ- них врачей, однако сам он этой операции не производил, да и, по его словам, никто другой «в нашей стране» (т.е. в Кордовском халифате. - М.М.) ее не делал: такое признание делает ему честь. Из других оперативных вмешательств Альбукасис иногда приме- нял трепанации (хотя и советовал соблюдать при этом величай- шую осторожность), производил латеральное камнесечение (как правило, слева), пункции при водянке живота и др.

При проведении хирургических вмешательств Альбукасис упо- треблял самые различные хирургические инструменты. Ему при- надлежит описание (и весьма демонстративные рисунки) около 200 разнообразных хирургических инструментов. Несмотря на то,

что Альбукасис был незаурядным хирургом, он всегда очень осто- рожно подходил к использованию хирургических методов лечения, рекомендуя тщательно взвешивать последствия их применения. Основой для написания хирургического трактата Альбукасису по- служили сочинения древних врачей (больше всего, вероятно, Пав- ла Эгинского, хотя он упоминает только Гиппократа и Галена) и, конечно же, большой собственный опыт.

Труд Альбукасиса, который словно бы связал античную хи- рургию и хирургию средневековой Европы, в течение несколь- ких столетий оставался авторитетным руководством для всех, кто занимался оперативным лечением человеческих болезней, а сам Альбукасис был своеобразным символом средневековой арабской хирургии.

Определенный вклад в средневековую хирургию внес еще один представитель арабской медицины - великий врач и мыслитель Востока Авиценна (Ибн-Сина) (980-1037). Он родился в селении Афшана близ Бухары, которая была тогда столицей государства Саманидов и крупным культурным центром Средней Азии. Вско- ре его отец, просвещенный и образованный человек, переехал в Бухару, где Авиценна получил общее образование, изучал фило- софию, математику, астрономию. С 16 лет он, по совету врача- несторианина Абу-Сахл Масихи, начал изучать медицину, позна- комился (в прославленной библиотеке Саманидов) со многими произведениями выдающихся врачей и ученых, а потом занялся медицинской практикой и сравнительно быстро стал известным врачом. В 1002 г. Авиценна из Бухары уехал в Гургендж (Ургенч), столицу соседнего Хорезма, где продолжал заниматься врачевани- ем и другими науками. Позднее он вынужден был часто менять место своего жительства - это были различные города средневе- кового Востока и Персии. Дольше всего он жил в Хамадане и в Исфагани, где в полной мере занимался врачебной практикой и писал научные труды по различным наукам, в том числе по меди- цине.

Несмотря на то, что медицине Авиценна посвятил лишь два де- сятка своих трудов (из общего количества 274 сочинений), именно они, а точнее, его главный труд «Канон врачебной науки», обе- спечили ему высокий титул «князя врачей», мировую известность и славу, так как внесли важный вклад в развитие врачевания и медицинской практики эпохи Средневековья.

Немало нового внес Авиценна и в хирургию. Хотя в число пяти книг своего «Канона» специальную книгу о хирургии он не вклю- чил (и о причинах этого нетрудно, по-видимому, догадаться), все же о способах и методах оперативного лечения, об исцелении хи- рургических заболеваний он, основываясь на собственном врачеб- ном опыте, написал достаточно много.

Хирургия Авиценны, и это следует подчеркнуть особо, отнюдь не была эмпирическим набором каких-то случайных оперативных приемов и радикальных методов лечения. Она базировалась на до- статочно глубоком для того времени знании анатомии и физио- логии человека, а в отдельных случаях - и на знании топографо- анатомических взаимоотношений отдельных органов. Основой для рекомендаций применять те или иные методы хирургического ле- чения был огромный клинический опыт Авиценны. Излагая свое кредо врача и говоря об общих принципах лечения болезней, он утверждал: «Лечение совершается тремя вещами. Одна из них - режим и питание, вторая - применение лекарств и третья - при- менение действия рукой». Таким образом, «действие рукой», т.е. хирургию, хирургическое лечение, он признавал одной из трех равноправных и равнозначных частей медицины.

Хирургические заболевания описаны в «Каноне врачебной нау- ки», главным образом в III и IV книгах. Так, в разделах III кни- ги «Канона», посвященных некоторым частным хирургическим болезням, он изложил сведения об их диагностике и лечении, а также о способах и приемах хирургического лечения и элементах хирургической техники. А в IV книге он писал о таких общих бо- лезнях, как «опухоли» и «нарушения непрерывности», раскрывал свои взгляды на сущность повреждений и воспалений, на законо- мерности их течения, на правила и приемы лечения. Как «нару- шения непрерывности» Авиценна, исходя из своих теоретических представлений, рассматривал различные ранения и повреждения, и при лечении их стремился, «чтобы непрерывность стала снова такою, как была».

К хирургии, как и вообще к медицине, Авиценна подходил не как к ремеслу, а как к высокому искусству, требовавшему доста- точной подготовки, прежде всего знания анатомии и физиологии человеческого организма. В хирургических разделах, там, где идет речь об общих хирургических заболеваниях (в IV книге «Канона»), привлекает внимание глава о лихорадках. Как бы предугадывая

прогресс медицины, Авиценна писал здесь о существовании неиз- вестных, невидимых возбудителей лихорадок и возможности пере- дачи их через воду, почву и прежде всего через воздух. Разумеется, это было не каким-то гениальным предвидением, а смутной до- гадкой, подсказанной повседневным опытом: этот эмпирический опыт, скорее всего, привел его и к мысли о значении особой чи- стоты места операции и использовавшихся врачом инструментов и приспособлений.

Самую, пожалуй, обширную группу хирургических заболеваний Средневековья, и на Западе, и на Востоке, составляли ранения - продукт нескончаемых войн и вооруженных конфликтов. Авицен- не, хотя в течение своей не слишком продолжительной жизни он не участвовал в боевых действиях, приходилось много занимать- ся лечением самых разнообразных ранений, и богатейший, как нетрудно убедиться, опыт в этой области он изложил достаточно полно и обобщенно.

Считается, что Авиценна придерживался двух главных прин- ципов лечения ран: во-первых, препятствовать их отеку и воспа- лению; во-вторых, при кровоизлияниях в ткани с помощью тепла и мягчительных средств добиться нагноения с последующим опо- рожнением гнойника. Такое эмпирически рациональное решение одного из важнейших вопросов лечения ран и профилактики вос- палительных осложнений было фактически основой хирургиче- ской деятельности в течение многих столетий

Авиценна составил своеобразную классификацию ран и отдель- но описывал в «Каноне» простые (поверхностные), глубокие, от- равленные, проникающие и другие ранения. Он использовал наи- более рациональные способы лечения ран. Так, при проникающих ранениях живота с повреждением внутренних органов он рекомен- довал «зарастить, не позволить крови застыть внутри и воспрепят- ствовать кровотечению». Подробно сообщив, как в таких случаях советовал поступать Гален (которого он, как и Гиппократа, ставил весьма высоко), Авиценна, однако, предлагал врачу собственные рекомендации. Авиценна использовал два способа зашивания ран живота: кожно-мышечный матрасный шов с промежуточными за- тяжками через брюшину и непрерывный матрасный восьмиобраз- ный шов. Кроме того, он упоминал еще об общепринятом способе, «при котором сметывают все четыре края», т.е зашивают ткани по

типу современных узловатых швов. После операции на швы нужно было накладывать повязки со «сращивающим лекарством».

Чаще всего ему, очевидно, приходилось встречаться с ранения- ми, осложненными нагноением. Поэтому так детально описал он клиническую картину, течение и методы лечения гнойных ран, причем на основании собственного опыта выработал дифферен- цированный, в зависимости от стадии процесса, подход к лечению таких ран. Например, в начальных стадиях воспаления он реко- мендовал применять холод, а при развившемся нагноении раны - тепло, а также прикладывать к ранам специальные тампоны с на- стоями (гранат в вине и др.).

Большое место в хирургической практике Авиценны занима- ло лечение различных повреждений (травм), прежде всего выви- хов и переломов. В этой области Авиценна сделал немало. До- статочно упомянуть, что ему принадлежит оригинальный способ вправления вывиха бедра, отличающийся от классических спосо- бов Гиппократа. При переломах он применял вытяжение органа с приданием ему прежнего положения и накладывал компрессы и повязки. Основным в лечении переломов было своевременное и правильное сопоставление отломков и надежная фиксация до об- разования мозоли.

Заслуживает внимания проводившаяся Авиценной диагностика так называемых опухолей - в группу таких заболеваний входили «горячие» опухоли», т.е. различные гнойники (абсцессы, флегмо- ны и т.д.) и «холодные опухоли», опухоли в собственном смысле слова. «Горячим опухолям» (гнойникам) следовало уделять особое внимание. Авиценна в своей врачебной практике много занимался хирургическим лечением гнойников. Ему, очевидно, принадлежал метод вскрытия гнойника, когда после обследования гнойной по- лости пальцем производят разрушение всех «карманов» и создают адекватный дренаж отделяемого. Рекомендации, которые он давал врачам, были подсказаны ему непосредственным хирургическим опытом.

Авиценна часто и с успехом применял метод дренирования. Ему принадлежит описание способов предупреждения скопле- ния в ране «влаги», причем он рекомендовал создавать отток этой «влаги» - либо путем придания телу больного особого положения, либо с помощью специальных разрезов (по современной термино- логии - контрапертур), а также тампонов и дренажей. Он разрабо-

тал и применял особые разрезы при ранах с гнойными затеками. При гнойных маститах (наряду с консервативным лечением «со- гревающими лекарствами») он практиковал хирургические опера- ции, производя вскрытие гнойников.

Отдельная глава в «Каноне» была посвящена язвам, их характе- ру и лечению. Авиценна рекомендовал широко использовать зон- дирование язв и свищей и подчеркивал, что если при исследова- нии зондом ощущается шероховатость кости, то в ней-то и надо искать причину язвы. Важно подчеркнуть, что Авиценна нередко сталкивался в своей практике с остеомиелитом различных костей. Он детально описал это заболевание, диагностику, изменения в самой кости и окружающих тканях, а также необходимое лечение, которое предусматривало долбежку, выскабливание, резекцию ко- сти и удаление секвестров.

Как свидетельствует «Канон», Авиценна успешно занимался ле- чением ряда тяжелых заболеваний легких и плевры, таких впервые описанных им болезней, как гнойные процессы в легких (эмпиема плевры, абсцесс легкого), язвы легких (по-видимому, рака или хро- нического абсцесса), холодных (злокачественных) опухолей легких и т.д. Правда, следует отметить, что при лечении многих, если не большинства, болезней легких и плевры Авиценна придерживался в основном консервативных методов. Однако при эмпиеме плев- ры он, не отрицая консервативной терапии, все-таки склонялся к оперативным методам лечения, чаще всего использовал проколы.

Хирургические методы наряду с терапевтическими применял Авиценна и при лечении больных с камнями в почках и мочевом пузыре. Он с успехом применял катетеризацию мочевого пузыря, впервые использовав при этом гибкий катетер из кожи барана, а также использовал уже известные катетеры из свинца, олова, се- ребра.

У Авиценны были свои разработки и в области хирургии пря- мой кишки. Он много занимался лечением параректальных сви- щей, различая «несквозные, когда свищи более безопасны, а также сквозные, более злокачественные». При лечении нередко встре- чавшихся тогда заболеваний горла воспалительного и травматиче- ского происхождения, сопровождавшихся затруднением дыхания, Авиценна, предварительно убедившись в безуспешности консерва- тивных средств, применял оперативный метод лечения - так назы- ваемую поперечную трахеостомию. Он использовал оригинальную

методику операции, предусматривавшую, в частности, разработан- ную им важную деталь - пришивание кожи к краям разреза.

В соответствии с принципами медицины того времени Авицен- на часто применял кровопускания. Однако при этом он придержи- вался определенных правил, касавшихся оперативного доступа к кровеносным сосудам. Для кровопусканий следовало использовать только вены: «из артерий пускают кровь в самых редких случаях, - предупреждал Авиценна, - и следует остерегаться возникающей при этом опасности кровотечения». Авиценна различал артериаль- ные и венозные, а также паренхиматозные кровотечения. Клини- ческий опыт подсказал ему методы временной и окончательной остановки кровотечений, среди которых были и весьма рациональ- ные, прежде всего перевязка сосудов. Для остановки кровотечений он рекомендовал также использовать прижигания. Кроме того, он успешно лечил некоторые болезни вен (расширение вен нижних конечностей и т.д.).